病例书写规范
病历书写基本规范
病历书写基本规范病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求门（急）诊病历是记录患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。
包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。
门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。
病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
书写过程中出现错字、错句时，应按规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。
二、封面内容说明：患者姓名、性别等基本情况由患者或其近亲属填写。
药物过敏史”以红色字体标明。
有过敏史的填写过敏药物名称或药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。
三、首页内容说明：新病历首次就诊时，可由患者或其近亲属填写患者基本情况，或接诊医师按封面填写患者基本情况。
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。
现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。
初步诊断应按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“?”符号，或症状“待查”、“待诊”字样。
内科病例书写规范
血液内科病历1. 现病史（1）有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。
（2）有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻衄, 有无酱油色或葡萄色尿。
（3）有无畏寒、发热、骨骼疼痛和体重下降。
（4）有无食用蚕豆或应用氧化性药物, 有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物, 有无输血史, 过去化疗情况。
2. 过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯, 有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史, 有无放射性物质及苯、农药等物质接触史, 有无病毒性肝炎史, 有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史, 有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。
妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况, 儿童应注意生长发育情況。
3. 家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4. 体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸, 毛发色泽, 舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大, 有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。
心血管内科病历1. 现病史（1）胸痛: 开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位, 与活动关系, 引起疼痛的诱因及缓解方法。
（2）心悸: 诱因及时间。
（3）呼吸困难：诱因、发作时间, 有无端坐呼吸, 是否伴有咳嗽与咯血。
（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序, 是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变, 有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。
（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。
（6）近期用药情况, 特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。
2. 过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病例书写基本规范
病例书写基本规范病例书写是一项重要的医疗服务。
以下规范是指病历书写的基本标准，旨在使我们的病人能够得到最佳护理。
一、病历书写内容1.者基本信息：病例须第一要记录患者的基本信息，包括年龄、性别、身份证号码和联系电话；2.史：患者的病史要求书写清楚，应包括本次就诊的过程、既往病史、家族史、药物史、过敏史、日常习惯及其它重要信息，以便医生对患者的诊断有较好的了解；3. 临床检查：此项要求医生对患者的临床检查结果进行详细书写，以确认患者的病情；4.断意见：病历书写要求应详细书写相关检查结果，以及根据检查结果得出的诊断意见；5.疗意见：病历书写要根据患者的病情和检查结果，提出治疗意见，应提供明确的治疗方案，并对患者进行建议指导。
二、病历书写核心原则1.确性：病历书写应准确及时书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，以便医生能够正确诊断患者病情；2.整性：病历书写要求应详细书写患者的基本信息、病史、临床检查结果及治疗意见，并配有必要的文字及图片，使患者的病历能够全面反映患者的病情；3.学性：病历书写应有一定的医学知识基础，要求病例书写必须符合医学实践原则，不得有任何不学说，不科学的内容；4. 便捷性：病例书写应充分考虑患者的病情，避免重复书写，不可因为延续病例而使书写省略，要求书写的内容便于阅读，并能够充分记录患者的病情；5.系性：病历书写要求将每次就诊的病例与前一次的病例紧密联系起来，要求将上次的情况与本次的情况进行对比，以便医生能够更好的了解患者的病情变化及治疗效果。
三、病历书写要求1.史要求：病史书写要清晰，应详尽地列举出每一项病史，如药物史、过敏史、家族病史、既往病史等；2. 临床检查要求：病历书写要求临床检查结果要详尽，包括脏器功能检查、检验报告、影像学检查等，便于医生进行诊断；3.断意见要求：病历书写要求在书写诊断意见时，必须根据患者的病史、临床检查结果及检验报告，结合临床经验，确定患者的病情及相应的诊断结果；4.疗意见要求：病历书写要求要明确对病情的处理，提出清晰的治疗方案，尤其是药物的选择、用法及剂量，以及其它治疗措施的选择，应充分说明及解释；5.疗指导要求：病历书写要求就患者的日常饮食、运动、睡眠及个人卫生等，应给出有效的医疗指导，以提高患者的生活质量。
病历书写基本规范和要求
6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。
新版病例书写规范(详解)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病例书写规范-(1
病历 首页的书写 (bìnglì)
主要诊断，其他诊断 医院感染名称 损伤和中毒的外部原因 ICD-10：指国际疾病分类第十版 药物过敏：须填写具体(jùtǐ)的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab 诊断符合情况▊ 抢救次数/成功次数
第二十六页，共六十七页。
, 冠心病 诊疗计划：完善各项检查
第二十三页，共六十七页。
病历 书写注意事项 (bìnglì)
实习生书写的各项记录，须经带教老师审 阅和作必要的修改和补充，并签名，注明 日期
实习生书写完相应记录后，应主动请带教 老师审签
若修改内容较多，实习生应将该记录重抄 病历中不得摹仿(mó fǎnɡ)他人或代替他人签名
第十页，共六十七页。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形(qíng xing) 之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和 治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生 不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。
一、门（急）诊病历书写基本(jīběn)要求
第一页，共六十七页。
1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过
程(guòchéng)中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括 病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录 。
2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门 诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告） 、医学影象学检查资料等。
第六页，共六十七页。
*初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检
查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得 结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上 不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号， 尽量避免用“待查”、“待诊”字样。
病历书写规范
病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。
2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。
24小时后的检查结果不记录在入院录中。
3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。
4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。
5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。
7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。
9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。
10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。
二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。
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一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。
1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。
由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。
死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。
（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。
内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。
要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。
（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。
（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。
如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。
（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。
对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。
讨论的记录要求归入病历内保存。
科内要有存底备查。
（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。
（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。
（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。
第三章住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发［2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。
急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
若无工作单位，填写“---”。
（六）、户口地址：按户口所在地填写。
（七）、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
（八）、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。
（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（十）、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即进行抢救的。
2、急；指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的病人。
3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。
（十一）、入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
（十二）、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。
（十三）、出院诊断：指病人出院时主治医师所做的最后诊断。
1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊，如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。
（十四）、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时已存在的感染。
当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。
医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。
（十五）、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
（十六）、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如，意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。
不可以笼统填写车祸、外伤等。
（十七）、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。
当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I型切除术。
如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。
（十八）、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
（十九）、未愈：指疾病经治疗后未见好转、（无变化）或恶化。
（二十）、死亡；指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
（二十一）、其他：包括入院后未进行治疗的、或自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
（二十二）、ICD－10：指国际疾病分类第十版。
（二十三）、药物过敏：须填写具体的药物名称，不得空项或填错。
（二十四）、HBsAg；乙型肝炎表面抗原。
（二十五）、HCV－Ab；丙型肝炎病毒抗体。
（二十六）、HIV－Ab：获得性人类兔疫缺陷病毒抗体。
（二十七）、输血反应；指输血后一切不适的临床表现。
（二十八）、诊断符合情况；1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。
当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2、不符合；指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。
4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下；（1）、出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性：均视为符合。
（2）、出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
（3）、病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。
（4）、指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
（二十九）、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（三十）、医师签名1、医师签名要能体现三级医师负责制。
三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病历首页中“科主任”栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。
其他级别的医院必须由科主任亲自签名。
2、进修医师：对于没有进修医师的医院病历首页可以不印刷或不填写。
3、编码员：指负责病历编目的分类人员。
（三十一）、手术、操作编码：指ICD－9－CM3的编码。
（三十二）、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。
（三十三）、麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。
（三十四）、切口愈合等级：如下：切口等级切口等级/愈合类别解释Ⅰ级切口Ⅰ/甲无菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙无菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口愈合欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓（三十五）、随诊：指需要随诊的病历，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
（三十六）、示教病例：指有教学意义的病历，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
（三十七）、病历质量；按医院评审标准填写。
（三十八）、首页上的签名制度：病人出院后，24小时内（最长不超过三天）主治医师要完成检查全病历内容后签名的工作；病入出院后一个月内，专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并归档，主治医师签首页后，对病历内容任何人不得随意更改。
二、住院病历书写内容及格式（一）、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。