妊娠合并肺动脉高压的诊治
妊娠合并肺动脉高压的诊治 ppt课件
插管
--阿片类药物，咪达唑仑，依托咪酯减少交感神经性和 心肺反应 --迅速插管避免呼吸性酸中毒 --应对好插管后低血压
诱导
--阿片类药物，利多卡因 --肌松药
ppt课件 22
维持
--吸入性麻醉药 --阿片类及肌松药
麻醉时机 械通气
--使用低流量通气保护肺 （6ml/kg，压力<30cmH2O） --通过增加FiO2而非PEEP来优化氧合作用
依据个体情况，部分患者PH较轻，孕期情况稳定，可较晚 分娩（34-37W）
Lameijer H, Hoendermis ES. Pregpulmonary hypertension. Best Pract Clin Obstet Gynaecol. 2014;28:579–591. ） （ Pieper nancy PG, and Res
妊娠合并肺动脉高压的诊治
ppt课件
1
1
猝死病例
余某，女，23岁，已婚
主诉：孕35+1周，发现心脏病4月，气喘加重一月，下腹坠胀1小时急 诊入院
入院后立即完善相关检查，心脏彩超“心脏大室间膈缺损（2.5cm）， 肺动脉扩张并肺动脉高压，艾森曼格综合征”
产科B超示“晚孕，胎儿发育小于孕周”。血常规示血液浓缩（血球 压积48%），血PT+APTT，肝肾功能正常
现代医疗水平下，妊娠合并肺动脉高压患者 的死亡率仍高达30-50% 在美国，还没有关于妊娠合并PAH治疗的指南只有一 Lung (2012) 190:155–160 些通过 PAH 新的治疗方法和采用多学科治疗方法改 Cardiol Rev. 2013;21:167–173 Semin Perinatol.2014;38:289–294 Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1023–1030 善母儿预后的相关病例报告 5 ppt课件
妊娠合并肺高血压的管理和治疗
妊娠合并肺高血压的管理和治疗肺高血压( PH) 是一种由肺小动脉进行性重构导致肺血管阻力持续增高的恶性疾病，最终可导致右心衰竭和死亡，被称为心血管系统的“癌症”。
而妊娠合并PH 更为危重，严重者难以耐受妊娠期间及分娩期血流动力学变化，易发生PH 危象、急性重症右心衰竭等，导致胎儿发育异常，母胎死亡风险急剧增高，死亡率可高达30%～56%。
国内外指南均建议PH 患者应严格避孕、禁忌妊娠，及进行避孕咨询。
而临床中，妊娠合并PH 患者并不罕见，约1 /3 在妊娠期间才得以诊断，也有很多患者诊断PH 后仍强烈要求继续妊娠，这是导致孕产妇死亡的重要原因之一。
如何科学管理妊娠合并PH 患者，改善其预后，是目前临床上颇为复杂、棘手及亟待解决的重点和难题。
一、妊娠合并PH 的诊断标准和分级妊娠合并PH 的诊断标准主要参考非妊娠期间PH 的诊断标准: 在海平面、静息状态下，经右心导管测量平均肺动脉压力( mPAP) ≥25 mmHg、肺小动脉楔压( PAWP) ≤15 mmHg、肺血管阻力( PVＲ) ＞3 Wood 单元( WU)。
右心导管检查为有创检查，临床上妊娠期间更多采用无创、方便的超声心动图，通过测量三尖瓣反流峰值流速估算肺动脉收缩压( PASP) ，将PASP≥40 mmHg 作为诊断PH 的标准，40 ～49 mmHg 为轻度PH，50 ～79 mmHg 为中度PH，≥80 mmHg 为重度PH。
但该划分标准在国际上并未得到统一，部分文献中PASP≥70 mmHg 即为重度PH。
WHO 修订的妊娠合并心血管疾病风险评估系统中，将任何原因引起的妊娠合并PH 均列为Ⅳ级，即妊娠禁忌。
如果继续妊娠，孕产妇死亡率及胎儿并发症极高，因此国内外指南均不建议PH 患者妊娠。
而我国妊娠合并心脏病诊治专家共识认为轻度PH 患者为Ⅲ级，可以继续妊娠，但需肺血管专科诊治中心及多学科团队合作评估、密切随访观察患者情况。
二、妊娠合并PH 的危害女性在正常妊娠期由于性激素等作用，体内可发生一系列适应性的血流动力学改变，如血容量增加、平均动脉压及全身血管阻力下降、心排出量增加。
肺动脉高压患者的孕产期治疗
IV）降低右室后负 荷
V)调节呼吸模式
VI）如有指征，开 始机械循环支持
肺高压危象预防及处理
--维持足够右室前负荷： CVP：12-15mmHg
--升压药维持收缩压： 多巴胺或者去甲肾上腺素MAP>60-65mmHg
--维持正常心肌收缩力
疼痛（肌松药、芬太尼） 感染，电解质紊乱，贫血
急性肺血管扩张实验
静脉应用腺苷
初始剂量 50μg/(kg·min) 每2min增加 25μg/(kg·min) 达到最大剂量 500μg/(kg·min) 后停止
吸入伊洛前列素 每次吸入 10μg,持续吸入10min后结束
用药时定时测量平均肺动脉压 若有严重不良反应立即停止
急性肺血管扩张实验
六、围产期管理——产程及麻醉管理
1）剖宫产：可缩短第二产程，有效降低分娩过程中循环系统的不 稳定性，是目前公认的最佳分娩方式。 2）阴道分娩：对于轻度肺动脉高压、血流动力学稳定且已足月的 患者，经阴道分娩可减少出血及感染发生率，母婴结局良好，较于 剖宫产更具有优势 3）胎儿及胎盘娩出时肺动脉压力波动明显，极易导致肺动脉高压 危象、心功能衰竭甚至呼吸心跳骤停，胎儿取出后即刻采用腹部放 置沙袋加压和下肢止血带、采取头高位以防止回心血量骤增，预防 心力衰竭。 4）缩宫素：有升高肺动脉压力、致心动过速等不良反应，应尽量 避免使用。必须使用时其剂量应低于常规量，尽量避免静脉推注。
• 致死性并发症：肺动脉高压危象、急性心力衰竭
——
恶性心律失常或急性肺动脉栓塞
妊娠
血管阻力 ↓
心输出↑
高凝状态
血容量 ↑
氧耗↑
右向左分流↑
肺栓塞
右心衰 右室扩张
最凶险的妊娠合并症——肺动脉高压
最凶险的妊娠合并症——肺动脉高压中南大学湘雅医院刘琼张卫社余再新病例患者女，25岁，因“呼吸困难”1月余入院。
患者1月前活动时出现呼吸困难，休息后稍有好转，夜间可平卧。
停经19周。
辅助检查示抗核抗体、抗SSA及抗RO-52等自身免疫抗体均阳性。
心脏超声示右心房（RA）、右心室（RV）、左心室（LV）和肺动脉（PA）直径分别为50 mm、43 mm、31 mm 和31 mm，肺动脉收缩压（PASP）102 mmHg。
胸部X 线检查示肺动脉段稍隆突，左侧位片示心前间隙变窄，心胸比0.57。
右心导管检查示肺动脉压（PAP）73/28/47 mmHg，肺动脉楔压（PAWP）9/8/6 mmHg，心排出量（CO）4.2 L/min，肺小动脉阻力9.76 Woods、全肺阻力11.2Woods、动脉血氧饱和度（SaO2）98%。
急性肺血管扩张试验阴性，肺动脉造影未见明显肺栓塞。
入院诊断：①结缔组织疾病相关性肺动脉高压（PAH），心脏扩大，心功能3级；②宫内妊娠单活胎19周。
与家属商议后，患者决定终止妊娠。
入院后给予支持治疗、吸氧、低分子肝素抗凝、利尿等处理。
同时予肺动脉高压靶向治疗如下：2014年6月25日起予波生坦62.5 mg bid 治疗，7月4日起予曲前列尼尔治疗。
患者于7月8日在全麻下行子宫下段剖宫产术双侧输卵管结扎术，手术顺利。
7月17日患者出院，出院后继续予以曲前列尼尔10 ng/（kg.min）皮下注射。
7月24日开始逐渐减量曲前列尼尔，波生坦加量125 mg bid，7月28日停用曲前列尼尔。
跨学科对话——心内科妊娠合并PAH 发病率为1.1/10 万，目前尚无统一诊断标准。
约60% 妊娠合并PAH 患者在妊娠前即诊断PAH，约30% 在妊娠过程中诊断为PAH。
我国妊娠合并PAH常见于先心病特别是艾森曼格综合征患者；亦有小部分结缔组织病患者，特别是系统性红斑狼疮。
以上两类疾病在妊娠前不易发现，妊娠后症状明显加重，心功能急剧减退，死亡发生率高达30%~50%。
妊娠合并肺动脉高压术后护理查房
妊娠合并肺动脉高压术后护理查房简介妊娠合并肺动脉高压是指妊娠期间发生了肺动脉高压的情况。
肺动脉高压是指肺动脉压力升高，超过正常范围。
妊娠合并肺动脉高压的患者需要接受手术治疗，在术后也需要密切的护理观察和护理干预。
本文将介绍妊娠合并肺动脉高压术后护理查房的相关内容。
术后护理查房的目的妊娠合并肺动脉高压术后护理查房的目的是对患者的术后恢复情况进行评估和观察，及时发现并处理术后并发症和问题，确保患者的安全和康复。
护理查房的内容1. 术后病情观察术后病情观察是护理查房的重要内容之一。
要仔细观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率、体温等。
特别要注意监测患者的氧饱和度，因为肺动脉高压可能会导致低氧血症。
此外，还要观察患者的疼痛程度和呼吸困难程度，及时采取相应的措施。
2. 术后并发症的评估和处理术后并发症是妊娠合并肺动脉高压手术的常见问题之一。
在护理查房过程中，要仔细观察患者是否出现术后并发症，如出血、感染、呼吸衰竭等。
一旦发现并发症，要及时采取相应的处理措施，如补液、输血、抗生素治疗等。
3. 术后恢复情况的评估术后恢复情况评估是护理查房的重要内容之一。
要观察患者的意识状态、精神状态、饮食情况、排尿情况等。
特别要注意观察患者的肢体活动情况，以及伤口的愈合情况。
如果发现恢复情况不理想，要及时采取相应的护理干预措施，如康复训练、伤口护理等。
4. 术后护理指导术后护理指导是护理查房的重要内容之一。
要给予患者和家属关于术后护理的指导，包括饮食、活动、伤口护理、药物使用等方面的指导。
要耐心解答患者和家属的疑问，帮助他们正确理解和执行术后护理措施。
护理查房的注意事项1. 严密观察护理查房时要严密观察患者的病情变化，特别要注意生命体征的变化。
如果发现异常情况，要及时采取相应的处理措施，如及时通知医生、调整治疗方案等。
2. 细致询问在护理查房过程中，要细致询问患者的症状和感受，特别要关注患者的疼痛和呼吸困难情况。
要耐心倾听患者的意见和建议，及时解决他们的问题和困扰。
妊娠合并肺动脉高压的麻醉管理
妊娠合并肺高压的处理需多学科合作
▪ 纽约心脏病协会（NYHA）分级≥2级、6分钟步行距离（6MWD） ＜399m/min、RVSP/收缩压（SBP）≥0.66、肺动脉收缩压 ≥70mmHg、急诊手术、高风险手术、术前已经使用缩血管药物都 是肺高压患者围术期高并发症和高死亡率的预测因素。
▪ 如果患者吸空气时氧分压低、紫绀提示存在右向左分流，则这类 患者围术期死亡风险非常高。
▪ 尽管临床医生已经为这些产妇采取了最先进的治疗措施，但是她 们的死亡率仍然高达36%（4例全麻产妇中有2例死亡，11例椎管 内麻醉产妇中有3例死亡），腰-硬联合麻醉取得了非常不错的效 果；但是对于严重肺高压者，作者仍然推荐禁止怀孕。
妊娠合并肺高压孕产妇的麻醉管理
▪ Elisabeth Be´dard等人于2009年发表在Eur Heart J的研究，比较 了不同麻醉方式下的产妇死亡率，全麻产妇死亡率约为椎管内麻 醉的4倍（P=0.02），但是我们需要理性对待研究结果，一般采 取全麻的产妇术前病情往往较为危重，这也在无形之中增加了产 妇的围术期死亡率。
肺动脉高压概述
▪ 吸入一氧化氮或伊洛前列腺素可减少全身血管扩张的副作用。 ▪ 在一项于2009年发表在《心肺血管病杂志》的研究中，作者在先
天性心脏病伴发肺高压患者中尝试吸入伊洛前列腺素（20μg伊洛 前列腺素溶入2ml生理盐水中15分钟内雾化吸入），证实了上述 治疗作用。
妊娠、分娩和心脏疾病
▪ 妊娠、分娩对心脏疾病会造成一定的影响：随着孕周增加，产妇 的心输出量逐渐增加，心脏负荷加重、氧耗量增加，但是平均动 脉压并不增加，外周血管阻抗明显降低，右向左分流增加，更容 易发生心衰和肺水肿。
妊娠合并肺高压的处理需多学科合作
▪ 一篇于2009年发表在BJOG、题为“Improved survival in pregnancy and pulmonary hypertension using a multiprofessional approach”的文章总结了单中心2002年至2009 年期间、9例妊娠合并肺高压孕产妇的多学科处理经验，增加从吸 入到静脉使用前列腺素剂量、在孕周34周左右行择期剖宫产、选 择区域阻滞麻醉方式、产后严密监护等措施，经过多学科联合处 理，仅1例产妇在产后4周因自行停药死亡，其余产妇均获生存， 所有婴儿也均获生存。
妊娠合并心脏病的管理-365-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-365-妊娠合并心脏病的
管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)妊娠合并肺高压的诊治
1、肺动脉高压的诊断标准（）
A、PAPm≥25mmHg[正确答案]
B、PAPm≥20mmHg
C、PAPm≥35mmHg
D、PAPm≥40mmHg
E、PAPm≥30mmHg
2、哪项不是孕期常见肺高压（）
A、特发性肺高压
B、先心病
C、风心病
D、免疫系统疾病
E、门静脉高压[正确答案]
3、重度肺高压的风心病孕妇处理原则，除外（）
A、孕中期经皮二尖瓣球囊扩张术
B、瓣膜置换术
C、剖宫产终止妊娠
D、引产[正确答案]
E、多学科协作
4、不属于相关因素所致的肺高压是（）
A、结缔组织病
B、先天性心脏病
C、特发性肺高压[正确答案]
D、HIV感染
E、门静脉高压。
妊娠合并肺动脉高压
妊娠合并肺动脉高压随着先天性心脏病患者的生存期延长及高龄妊娠增多，全球范围内妊娠合并心血管疾病的发病率呈上升趋势，并成为妊娠女性的前３位死因，在发达国家甚至已成为妊娠期死亡的首要原因。
其中肺动脉高压为一组复杂的进展性疾病，目前全球范围内妊娠合并肺动脉高压的发病率呈上升趋势。
妊娠期患者血流动力学、凝血机制、激素分泌等发生改变，使得妊娠合并肺动脉高压更易发生右心衰、肺动脉高压危象、恶性心律失常、心源性休克等严重并发症，预后极差，死亡率高，因此及时诊断并启动治疗对妊娠合并肺动脉高压患者意义重大。
一、定义肺动脉高压是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，进而引起肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征，继而发展成右心衰甚至死亡。
肺动脉高压定义为海平面静息状态下经右心导管检查测定的肺动脉平均压≥25mmHg。
二、分类根据肺动脉楔压是否≤１５ｍｍＨｇ，肺动脉高压血流动力学分类可分为毛细血管前肺动脉高压和毛细血管后肺动脉高压。
临床分类则将其分为5大类：（１）动脉性肺动脉高压；（２）左心疾病所致肺动脉高压；（３）肺部疾病和（或）低氧所致肺动脉高压；（４）慢性血栓和（或）栓塞所致肺动脉高压；（５）未明和（或）多因素所致肺动脉高压。
今天主要学习第１类，即妊娠合并动脉性肺动脉高压。
三、病因我国最常见的妊娠合并肺动脉高压的原因为先天性心脏病，其次为特发性妊娠合并动脉性肺动脉高压及结缔组织病相关妊娠合并肺动脉高压。
在我国，结缔组织病相关妊娠合并肺动脉高压中以系统性红斑狼疮（SLE）引起的最为常见。
此外，抗磷脂综合征可导致血栓、流产，也可引起妊娠合并肺动脉高压。
妊娠期肺动脉高压各类分型的具体发病率目前尚不清楚。
四、诊断1.临床表现（1）妊娠合并动脉性肺动脉高压的临床表现主要与右心功能不全相关，初期多为非特异性表现，随着疾病的进展，可出现更多典型右心功能不全的症状。
此外，会出现与伴随疾病及并发症相关的表现，如肺血流异常分布引起咯血、先天性心脏病相关心脏杂音及紫绀等。