切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折
钢板内固定治疗跟骨骨折
动范 围。 中作跟 骨 的侧度 ， 保 固定 后拔 除临 时 固定 的 克 氏针 ， 确 充分止 血 ， 放置 １２ 片引流 ， ￣皮 缝合包 扎切 口 ， 患足 石膏外 固定 。 １－ ．３术后处 理 ： 规使用 抗生 素 ７ １ｄ ２％甘霹 醇 ５ 。 ２ 常 ～０ ，０ ｄ 术后 抬高
２１年 ９ １ ００ 月 ５日收 稿
１ ５ ７】 ７１ 一】 ７．
骨的修 复机 制 。同时关 节 面 的磨合 有利 于软 骨 的修 复和 重塑 ， 能 最大 限度地 减少 骨折 的并发 症 和骨折 病 的发生 。 ３ － ２内固定 的选 择 ： 或 Ｈ型跟 骨 钢板 为钛 合金 制品 ， 织相 容 Ｙ型 组 性好 ， 弹性 模量 与跟 骨类 似 。 薄质韧 多孔 。 根据跟 骨形状 塑 其 板 可 形， 与跟 骨贴 附好 ， 力 遮 挡 小 ， 多 点 固定骨 块 ， 应 可 且钢 板 固定 能 达到 牢 固的支持 作用 ， 局部 无不适 感 。 术后 ３ ． ３软组织 修复 和感 染 的问题 ：跟骨 骨 折的 软组织 修复 和感染 问 题较其 它部 位 的骨折 突 出。这 是 因为跟 外侧 软组织 较薄 ， 跟骨 表 面致密 结缔 组织 和皮肤 血运 差 ， 抗感 染力 差 ， 术后 易并发感 染 、 皮 肤坏死 、 口裂开 。 切 通常 分深 部感染 和浅 表感染 。 报告浅 表感染率 １％ ２ ％， ０ ７ 深部感 染 １ ％～ ． ． ２５ 。本 组浅 部感 染率 约 １％， 深 ３ ％ ４ 无 部感染 。 预防感 染 问题 ， 选 择适 当的手 术时 机 ， 应 运用各 种方法尽 量减轻 水肿 。跟骨 骨 折损 伤严 重 ， 肿胀 高峰 期 ３ 左 右 ， 易 出现 ｄ 极 张力性 水泡 ， 手术 时 间就在 肿胀 高峰期 后 ３ ７ 为宜 。 出现张力 —ｄ 若 型水 泡 者 ， 手术 应 延 迟 到伤 后 １ ～４ ｔ 术前 术 后应 用有 效 生 ０ １ｄ ， ￣ 素、 脱水 药 等 。正确 的手 术 切 口 ， 护好 软组 织血 供 ， 保 Ｌ型切 口后 外侧角 尽量 弧形 ， 免 直角 ， 次性 切到 骨膜 ， 避 一 皮下 组织连 同骨膜 作全层 剥离 ， 不要 分层 切开 。 ３ ． ４植骨 问题 ： 多数 Ｓｎ ｅ ｌ １ 、Ｖ型 骨折 ， 下后关 节面及体 大 ａｄｒＩ １ Ｉ ｓ 、１ 距 部塌 陷明显 。 折复 位后 往往造 成跟 骨体 部特别 是距下 关节面 下 骨 方较大 范 围的骨质 缺损 。已复位 的骨块 无法 获得支 撑 ， 有再 塌 陷 的倾 向 ， 植 骨可 促 进 骨 折 愈 合 ， 早 期 活动 ， 且 可 因此 植骨 很 有必 要 。本 组 ２ 足 ， 骨折 均使 用 自体髂 骨移植 。 ８ 跟骨 跟 骨骨折 的复 杂性 决定 了治 疗 的多样性 。 骨骨折 的难点 主 跟 要是跟 骨体 塌陷 ，ｏｌ 角 度小 ， Ｂｈｅ ｒ 波及 距下 关节 面。这些 病理改 变 都可 能成 为 后遗 疼痛 与 创 伤性 关 节炎 的根 源 ，治 疗效 果常 不 满 意。 对于 较严重 的跟 骨骨 折 ， 手术治 疗仍 有较 大难度 ， 是今 号需 仍 努力探 索 的课 题 。
切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折
中 Ｓ ｎ ｅｓ ａｄ ｒ Ⅱ型 骨 折 １ ３足 ， Ⅲ型 １ １足 ， Ⅳ型 ６足 ， 开 复位 ＡＯ 钢 板 固定 ， 要 时 自体 骨 移 植 治 疗 。 中侧 位 Ｃ臂 监 测 切 必 术 Ｂ ｈｅ ｏｌ ｒ角 ，ｒｄｎ位 观察 关节 面情 况 ， 于 术 后 、 Ｂｏｅ 并 ６周 、 １年 分别 摄 片 观测 Ｂ ｈｅ 角 角 度 。所 有 病 例 随 访 １ ～ ３ ｏ ｌｒ ２ Ｏ个 月 ， 平均 １个 月 。结 果 采用 ＡＯ Ａ Ｆ Ｓ评 分 标 准 评 测 足 部 功 能 ， １ 足 ， ７ ， ４足 ， 良率 达 ８ 。 期 并 发 症其 中 优 ９ 良 足 可 优 ７ 早 切 口皮 缘 坏 死 ３足 ， 肠 神 经 损 伤 ２足 ， 期 并 发 症 距 下 关 节 创 伤 性 关 节 炎 ４例 。结 论 腓 远
Ｕ ｓｎｇ Ｃ— ｒ ｔ ｉ ａ ｍ ｏ ｏｂｓ ｒ ｅ Ｂｏ ｅ ｎ ｅ ｉ ａ ｅ ａ ｉｗ ｎｄ ａ ｔｃ ａｒｓ ｆ ｃ ｎ Ｂｏ ｅ ｅ ｄ ｉ ｇ ｏ ｒ ｉ Ｏ ｂｓ ｒ ｅ ｅ ｖ ｈｌｒ ｓ ａ ｇｌ ｎ ｌｔ ｒ ｌｖｅ ａ ｒ ｉｕｌ ｕｒａ ｅ ｉ ｈｌ ｒｖｉｗ ｕｒｎ ｐｅ ａｔｏｎ． ｅｖ
并 发 症 的发 生 。
对 于合 并 距 下 关 节 损 伤 的跟
骨骨折 ， 治疗 的 主 要 目标 在 于 恢 复 其 正 常 的力 学 关 系 ， 前 评 估 软 组 织 损 伤 和骨 折 类 型显 得 尤 其 重 要 ， 时尽 量 减 少 术 同 关键 词 ： 骨 ｓ ｅ ｉ ｒ Ｓ ｔ ｌ ｒ Ｊ ｉ ｕｒ ａ ｅ ｆ Ｐｏ ｔ ｒｏ ｕｂ ａ ａ ｏ ｎｔＳ ｆ ｃ
ＣＨ ＥＮ ｎ， ＡＮ Ｇ ｎｇ， Ｂｉ Ｗ Ｇａ ＺＨ Ａ ＮＧ ｈｍ￣ ｅ Ｓ ｇ，ｔａｌ
切开复位内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折42例
【】 陆裕朴 ， １ 胥少汀 ， 葛宝丰， ． 等 实用骨科学【 ． Ｍ】北京 ： 人民军医出
版 社 ，１９ ：７ ５ ７ ６ ９ １ ２— ２ ．
［］ Ｓ ｎ ｅ ｓＲ，Ｆ ｒｉ ２ ａ ｄ ｒ ｏ ｔｎ Ｐ，Ｄｉ ａｑ ａｅＴ，ｅ ｌ ｐ ｓ ｕ ｌ ｔａ ，Ｏｐ ｒ ｔｖ ｅ ａｉｅ
跟骨关节 内骨折约 占跟骨骨 折的 ７ ％ ， ５ 其损伤机 制和 骨折类型复杂 ，过去大多 采用 非手术治疗 ， 致残率高 。治疗 前除行标 准的正侧位 、轴位 Ｘ 线片外 ，还应常规 行 Ｃ Ｔ扫 描 ，以了解骨折的严 重程度 、骨块的大小 和分布情 况。 不 对 波及跟骨距下关节的骨折 ，治疗意见基本统一，经过正确的
中国 乡村 医药杂 志 来自切开复位内固定结合植骨治疗跟骨关节内骨折４ 例 ２
徐 红野 （ 浙江台 州市第 人民 一 医院 ５８ ０ １ ２） ０
跟骨关节 内骨 折的治疗较 为困难 ，常遗 留创 伤性关节 炎、扁平足 等后遗症 ，严重影响患肢功 能。２ ０ ０ ６年 １月至 ２０ ０ ８年 ７月 ，我们采用跟骨钢板 内固定结合人工骨植骨治 疗 跟骨骨 折 ４ ２例 ，效果满意 ，现报道如 下： 治疗 ，预后大 多优 良。对 于波及距下关节面的跟骨骨折的治 疗， 多数学者认为骨折有移位者应手术切开复位内固定 ， 手 术治疗应尽 可能达到 解剖复位 。 笔者在手术中特别强调跟骨外侧壁上开窗或掀开跟骨外 侧壁直视下重建距下关节面的完整性。由于跟骨塌陷性骨折 ４ 例 中，男３ 例 ，女 １ 例 ；年龄 １ ２ １ ｌ ９～６ ３ 多为高处坠落致伤 ， 多有压缩和剪切应力的作用， 往往造成外 侧壁的继发骨折，甚至粉碎 。因此，手术时常可利用外侧壁骨 折线开窗 ， 在外侧壁开窗后可看到沉入跟骨体的后距下关节 面， 严重的跟骨塌陷性骨折后距下关节会下沉到跟骨底部，并 旋转 ９ 。甚至翻转 。术中以相对 应的距骨关节面为参考 ， ０ 直 视下最大限度地恢复距 下关节的完整性及关节面的平滑 ， 结 合术 中侧位 和轴位 的透 视 ，可有效恢 复跟骨 的高度 、宽度
切开复位钢板内固定治疗跟骨距下关节骨折36例分析
【】 窦榆生， １ 廖永华， 师建军． 跟骨骨折的Ｃ Ｔ
分类及疗效评估现状和进展 ［】中国骨 Ｊ＇
伤 ， ０ ８ ｌ３： ０ ．１ ． ２ ０ ， （）２ ７２ ０ ２
ｒｓＪ． ｒｕ ， ０ ６８１）１７２ ２ ｅ ［ Ｔ ａｍａ ２ ０ ，（Ｏ：９ ．１ ． ］
及 跟骰 关节 。
华骨科杂志，０ ０ ２ （） １．２ ． ２ ０ ， ０２： ７１ ０ １
Ｊ
Ｖａ ｅ ｅ ｎ Ａ，Ｂｕ ｋｌｙ Ｒ． ｎ ｔ ｎ ｌ ｎ Ｔ ｔｆ ｇ Ｅ ｉ ｃ ｅ Ｆｕ ｃ ｏ ａ ｉ
ｏ ｔ ｍｅＳ 一６ｏ ｐ ｔ ｎｓ ｔ ｉ ｌｃｄ ｕｃ （Ｆ３ ）ｆ ｕｉ ｔｗｉ ｄｓ ａｅ ｏ ｅ ｈ ｐ
处坠落伤 ２ ， ９例 车祸伤 ６ ， 例 重物压伤 始扶拐行走 。
１ 。 要 症 状 ： 跟 部肿 痛 ， 弓变 浅 ， 例 主 足 足
面， 稳定跟骨 ， 促使早期功能锻炼 ， 并使
２ 结 果
无法行走 。 术前侧位、 轴位 ｘ线片及 Ｃ Ｔ
片检 查 ， 显 示 为 累及 距 下 关 节 的跟 骨 均
跟骨骨折复位内固定术后往往在压 坏 死 ， 换药 后 痊 愈 。 者 认 为 ， 骨 骨 『１ Ｒａ 经 笔 跟 ４ ｍｍｅｔＳ ｌ ．ＺｗｉｐＨ ． ｌａ ｅ ｓｆａ ｔ ｐ Ｃａｃ ｎ ｕ ｒ ｃｕ— 缩严重区域 出现缺损， 是否植骨 尚有争 折钢板内固定术中， 软组织应全层切开， 松质骨 ， 如不填充， 可能造成长时间渗血， 患肢， 抗炎消肿， 注意伤 口有无渗 出等情 影响伤 口愈合， 对于塌陷高度大于 ３ｔ ｉ 况 ， ｎ ｏ 应及时更换敷料 ， 保持切 口干燥， 减 的关节面下骨缺损， 骨移植 能够对塌陷 少 切 口感 染 。 的关节面及骨缺损起 到支撑作用， 并可
切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折83例
切 开 复 位 钢 板 内 固 定 是 治 疗 跟 骨 关 节 内骨 折 的
跟骨 在人 体负 重及 行走 方 面起 着 巨大 作 用 。随 着现代 高 空 操 作 的增 多 ，跟 骨 骨 折 发 生 率 也 在 增
关 节 内骨 折 行 切 开 复位 钢板 内 固 定 ，部 分 骨 质 缺 损 较 大 加 行 自体 髂 骨 移 植 。结 果
患肢术后 ６ 个 月行 ｘ线 检 查 ，Ｇｉ ｓ ｓ ａ ｎ ｅ 角 、Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 、跟 骨 轴 长 、体 宽 及 丘 部 总 高 ５ 项 指 标 较 术 前 明 显 改 善 ，基 本 达 正 常 指 标 。依 据 Ｍａ ｒ ｙ ｌ ａ ｎ ｄ Ｆ ｏ ｏ ｔ Ｓ ｃ ｏ ｒ ｅ 评 分 ，所 有 患 者 总 体 优 良率 为 ８ ９ ． ５ 。结 论 有 效 方 法 ，骨 折 愈 合好 。 【 关 键 词 】 跟 骨 骨 折 ；切 开 复 位 内 固定 ；评 估
层敷 料用 松软 棉垫包 扎 减轻 局部 压 力避 免 影 响皮 瓣 血供 ，外 用弹 力绷 带加 压减少 出血 ｌ ＿ ２ ］ 。 １ ． ２ ． ３ 术 后 处 理 ：按 抗 生 素 管 理 术 后 不 使 用 抗 生
况 ，有 明显 改善 ，临床效果 好 。现 总结 如下 。
１ 资 料 与 方 法
部分 骨折 涉及 距下 关节 ，治 疗 很 困难 。传 统 的单 纯
手法 复位 石 膏 固定 及克 氏针 撬 拨 复位 石 膏 固定 常 遗
留不 同程 度后 遗症 。１ ９ ９ ３年 Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ 率 先 开始 对 跟
切开复位内固定术治疗跟骨骨折
切开复位内固定术治疗跟骨骨折跟骨骨折占附骨骨折的60%，多由垂直暴力所致。
我院自2005年8月－2008年2月采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折，取得满意效果。
1资料和方法1.1一般资料本组病例共10例，男性8例，女性2例。
均为高处坠落伤所致。
按Sanders分型：二型6例，三型3例，四型1例。
其中1例伤后发生骨筋膜室综合征，为四型骨折。
1.2手术方法采用腰麻+连续硬膜外麻醉，在驱血止血带下进行。
手术取足跟外侧L形可延长切口，全层切开皮肤、皮下至骨膜，于骨膜下锐性剥离，向前掀起皮瓣，以克氏针于腓骨、距骨钻入折弯后牵开皮瓣，注意保护腓肠神经，显露跟距关节合跟晒关节。
翻开外侧壁骨块，翘起塌陷之后关节面，牵引外翻内移纠正内翻、短缩，以克氏针临时固定。
复位前突骨折和后关节面与载距突对位并临时固定，复位外侧壁。
C型臂透视跟骨侧位、轴位及Broden位，了解跟骨高度、宽度、后关节面及Bohler氏角和Gissane氏角恢复满意，无内外翻畸形，于跟骨外侧以跟骨钛板固定。
伤口内置引流管引出皮外，分层缝合伤口，石膏托固定。
术后48－72小时取出引流管（在一个工作日内引流量少于30毫升），三周去线。
石膏固定6－8周不负重功能练习，12周逐步练习负重。
2结果本组病例无一例皮肤坏死感染，合并腓肠神经损伤2例，全部获得随访，随访4-20个月。
根据美国足踝骨科协会知足踝临床评分系统，好：8例；一般：2例。
术后一年取出内固定3例，其中2例要求取出，1例因外侧疼痛取出固定后缓解。
3讨论跟骨骨折中75%为关节内骨折，如不纠正跟骨的增宽、后关节面对位差，均会导致腓骨肌腱撞击、创伤性关节炎等。
虽然无论何种治疗方法均可导致慢性疼痛，但对于波及关节的跟骨骨折，后关节面塌陷、距跟关节失去正常对合关系，日后必将造成关节炎。
采用手术方法尽可能恢复关节对位、纠正内翻畸形，从而最大限度地改善患者功能，延缓关节炎的发生，取得了满意的效果。
对于四型骨折，手术效果差，建议保守治疗。
切开复位可塑形跟骨肽钢板内固定治疗跟骨关节内骨折
【 关键词 】 跟骨 ； 骨折； 内固定 １ 资料 与方 法
延长 ； 换敷料包扎时应加压包 扎（ 其是皮瓣侧 ）常规使用 尤 ， 抗生素 、 止血 药 、 脱水剂 ；６天左右拆线 ， 出超过 Ｉ １ 渗 周者 ， 适 当延 长拆线时 间 ；抬 高患肢 ，４ 足趾被动 活动 ，８ ２ ｈ后 ４ｈ
布朗氏架上抬高 ， 常规用脱水药物 ， 一周以后进行手术 。如
果局部存 在较严重 的水肿和张力性水泡 ， 手术延迟进行 。
１ ． 手术 中的复位、固定 ．２ ２ 单侧骨折取侧 卧位 ，患足在 上。双侧骨折取仰卧位 ， 手术在硬膜麻醉 中、 止血带控制下 进行 ， 采用 标准足跟上 外 “ ” 切 口， 口取 圆弧形 ， Ｌ形 切 使切 口暴露好 。自外踝尖上 ４～ ｃ 腓 骨缘后 １ ．ｃ ６ ｍ、 ～１ ｍ始 ， ５ 纵 行 向下 ，至底外侧皮肤交接处转 向前 ，达第 ５跖骨基 底上
后， 、 趾 腓肠肌主动活动。 期（ 早 术后 ｌ ～７天 ） 防感染。 预 红 外线治疗仪 ， 每天 ２次， 每次 ２ ｍｎ ０ ｉ。指导活动踝 、 膝关节及 足趾。 中期 （ １ 天 ） ８ ８ 加强患肢各关节正确功能锻炼 。 期 后 （ ８天 ） ≥１ 一般拆线后 出院。中药“ 下肢损伤洗方 ” 药物有 （
线片、 防， 随 根据 ｘ线 表现 ， 决定 部分 负重 及完 全 负重 时
间。本组平均完全负重时间为 ３个月左 右。
２ 结 果
本组病 例随访 ７～３ ５个月 ， 平均 １ ． ０３个月 ， 骨折 全部
愈合 ， 平均愈合时间 ２ ． ４个月 。 并发症 ： 口延迟愈合 ３ ， 切 例 无感染及皮肤坏死发生。采用 Ｍａｇ ｎ ｏｔ ｃｒ ｒ ａｄＦ ｏＳ ｏ ｌ ｅ系统 ［ ］ １
切开复位跟骨板内固定治疗跟骨关节内移位骨折的临床分析
Ｏ 引言
位 Ｘ线 片 检 查 骨 折 复 位 情 况 ， Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 由 术 前 平 均 １ ３ ． ２。 ±４ ． １ 。恢 复 到术 后平 均 ３ ８ ． ５。 ±９ ． １ ｏ ， 随 访 中 有 １例 （ 为Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ Ｖ型） Ｉ 后 关 节面 发生 塌 陷 Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 ５。 ， Ｍａ ｒ ｙ ｌ ａ ｎ ｄ评 分 为 差 ， 于 术 后 １年 行 距 下 关 节 融 合 术 疼 痛 消失。 术 后 Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 、Ｇ ｉ ｓ ｓ ａ ｎ ｅ角 和 距 下 关 节
１ 资料 与方法
１ ． １Leabharlann 一般资料 本 组 跟 骨关 节 内骨 折 病 人 ３ ５例 ３ ９侧 ， 男２ ９例 ３ ２侧 ， 女 ６例 ７侧 ，年 龄 ２ ０ ～６ ８岁 ， 平均３ ４ ． ６岁 。单 侧 跟 骨 骨 折３ １例 ， 双 侧 跟 骨 骨 折 ４例 。并 发 胸 腰 椎 骨 折 ８例 ， 下 肢 长管状 骨骨折 ４例 。其 中 ２ ４例为 高处坠 落伤 ， ８例为 车祸伤 ， 其 他 伤 ３例 。均 为 闭 合性 跟 骨 骨 折 。病 人 入 院后 常 规 摄踝 关 节 正 位 、跟 骨侧 、轴位 及 Ｂ ｒ ｏ ｄ ｅ ｎ位 ｘ线 片 ， 同 时行 轴 位 及 冠 状位 Ｃ Ｔ扫 描 。骨 折按 Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ 分型 ， Ⅱ型 １ ３侧 ， Ⅲ型 １ ８侧 ， Ｉ Ｖ型 ８侧 。
为８ ． ５ ７ ％。
３ 讨 论
跟 骨关 节 内骨折 的传 统非 手术 治疗 ， 由于其 解剖 结构 恢 复 不理 想 ， 因此 被公认 疗 效较 差 ， 致 残率 较 高 。而跟 骨撬 拨 治疗 ， 相对 于关 节 内粉碎 骨折效 果较 差 。近年来 跟骨 板 内固 定 的方 法应用 逐渐 广泛 ， 文献报 道效 果 良好 。本 组 临床资料 显示 ， 跟骨板 内固定治疗 跟骨关 节 内骨折取得 了较 好的结 果 ， 术后 Ｂ ｏ ｈ ｌ ｅ ｒ 角 、Ｇｉ ｓ ｓ ａ ｎ ｅ角 、距 下 关 节 面等 解 剖 结 构恢 复 ， 手术 前 、后对 比差 异有显 著性 ； 术后 ３个 月随访 ， 足 部功能 按 Ｍａ ｒ ｙ ｌ ａ ｎ ｄ评 分 优 良率 为 ７ ６ ． ９ ２ ％。Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ Ｖ 型 的 优 良率 Ｉ 低于Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓⅡ、 ｍ型 ， 其可 能原 因是 Ｓ ａ ｎ ｄ ｅ ｒ ｓ Ｖ 型骨折 粉碎 ， Ｉ 复位难 度 大 ， 发 生创伤 性关 节炎 风险大 。严 重骨折 复位 后可 发 生 明显 的骨 缺损 ， 对 于 植 骨 与否 ， 目前仍 存 在 着 争 论 口 】 。 多数 学者 认为 跟骨 以松 质 骨为 主 ， 血循 环 丰 富 ， 植入 的 骨块 不稳定 ， 常被 压人 到 骨质 相 当疏 松 的 “ 中立 三 角 区”， 有 时 甚 至 会 妨碍 关 节面 的 复位 ， 因此 ， 除 非有 严 重 的缺 损 ， 多 数 情 况下 无需 植骨 。但我 们认 为 ， 对 于粉碎 性骨折 和伴 有关 节 面塌陷 的骨 折 ， 应 常规予 以植 骨 。这 是 因为跟骨 骨折 后跟 骨 骨 小梁 发生 断裂 ， 已不能 为软 骨面提 供正 常支撑 。行 骨折 块 复位 ， 托 起跟 骨距 下后 关节 面后 ， 仅 依靠 内固定螺 钉 的支 撑 是 不够 的 ， 仍会 发生 复位后 关节 面 的塌陷 。植骨 可 以对 关 节 面起 支撑 作用 。而且 植骨 可 以填补 骨缺损 形成 的空腔 。 防止 血肿形 成 ， 降低感染 发生 率 。 为 了避免 和减 少切 口坏 死和感 染 ， 需 掌握 正确 的手 术 时 机 。邹 剑 等 认 为 骨折 部位皮 肤再 次 出现皮 纹皱 褶 时手术 ， 可 明显 降低 伤 口并 发症 的发生率 。 我们 主张 除开放性 骨折外 ， 般 选 择在 伤后 ７— １ ０ ｄ软 组织 肿胀 明显 消退 、皮 肤 出现
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切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折【摘要】目的观察和分析切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。
方法2001年10月至2006年12月对48例53侧跟骨关节内骨折，经跟骨外侧L形切口进行切开复位内固定。
结果全部患者经8个月~3年随访,患者主观症状满意率77．4%，踝关节活动优75．5%，Bohler角优75．5%，足部外形优90．6%，总体优良率96．7%。
术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bohler角、Gissane角均得到良好的恢复。
结论切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，复位良好，固定牢固，允许术后早期功能练习，能最大限度的减少骨折后的并发症，是治疗跟骨关节内骨折的一种理想方法。
【关键词】跟骨；关节内骨折；切开复位；内固定跟骨骨折是最常见的跗骨骨折,多见于青壮年,致残率较高,并发症较多。
跟骨骨折多累及关节，且跟骨为松质骨，复位及固定均面临困难，传统的手法整复，或克氏针撬拔复位配合石膏外固定，不能良好复位及稳定固定，无法早期功能锻炼，预后并发症较多。
本组患者采用切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折48例53侧，取得满意效果。
1 临床资料1．1 一般资料本组48例53侧,男42例,女6例,年龄20~52岁，平均34．2岁。
双侧跟骨骨折5例,单侧43例，均为关节内新鲜闭合骨折。
受伤原因:坠落伤43例,交通事故伤5例。
CT或三维重建CT证实骨折累及跟距关节，关节面有塌陷。
其中6例合并有胸腰段椎体压缩性骨折，1例合并股骨干骨折。
按Essex-Lopresti分型,均为关节压缩型，按Sanders分型Ⅱ型28侧,Ⅲ型21侧,Ⅳ型4侧。
本组术前常规行双侧跟骨侧位、轴位的X线检查,患侧跟骨行冠状位、轴向位CT扫描,部分行跟骨三维CT重建。
手术一般在7~10 d后皮肤出现皱纹时进行。
钢板为Y形国产钛制，普通36侧，锁定17侧。
1．2 手术方法采用连续硬膜外麻醉,使用止血带，单侧跟骨骨折取健侧卧位,双侧跟骨骨折取俯卧位。
跟骨外侧L形切口,直达跟骨骨质，不剥离皮下组织, 近侧皮缘边距1 cm、全层间断缝合3针牵拉皮瓣,锐利骨刀将跟骨外侧壁薄层皮质铲下，形成带有薄层跟骨外侧壁的组织瓣，我们称其为薄层骨皮瓣，将薄层骨皮瓣一体翻开，显露距跟关节、跟骰关节,注意保护好足背外侧皮神经和腓骨长短肌腱。
后应用3枚直径2 mm克氏针分别固定在骰骨、距骨颈、距骨体后外处,并向近侧折弯托起薄层骨皮瓣，以暴露术野。
直径3 mm克氏针行跟骨骨牵引,使其内翻并向后、下牵拉,暴露距下关节,直视下观察复位情况及关节面的平滑度,有时需要掀开跟骨外侧壁皮质骨块,以利于塌陷的跟骨后关节面复位。
恢复Bohler角、Gissane角，挤压恢复跟骨的宽度,用2~3枚直径2 mm克氏针的暂时固定。
拍侧、轴位、Broden 位X光片或C臂观察，确认跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bohler角、Gissane角均得到良好的恢复，选择合适Y形钛质钢板嵌压于跟骨外侧面固定。
拧入螺钉时，内侧由手指对抗使内侧骨块复位固定，避免跟骨增宽,骨缺损自体髂骨或异体松质骨植骨,冲洗术区后组织瓣下留置橡皮片引流2条，全层间断无张力缝合皮肤皮下组织，放松止血带观察皮缘血运，确认皮缘血运良好后弹力绷带包扎。
1．3 术后处理术后不需要外固定,抬高患肢,48~72 h拔除引流。
拔除引流后开始主动功能练习,常规应用抗生素3~5 d。
8周内避免负重,8~12周部分负重,12周后逐渐完全负重活动。
2 结果术后切口皮缘坏死2例,余均Ⅰ期愈合。
48例53侧患者经8个月~3年随访,术后跟骨长度、高度、宽度、距下后关节面复位、Bohler角、Gissane角均得到良好的恢复。
按张殿英等的治疗结果评定标准[1]:患者主观症状满意率77．4%，踝关节活动优75．5%，Bohler角优75．5%，足部外形优90．6%，总体优良率96．7%。
48例53侧患者治疗结果见表1。
3 讨论3．1 近年来,AO内固定理念得到大家的认可及广泛应用，越来越多的关节内骨折通过手术解剖复位、固定以求得到早期功能活动和良好的预后。
跟骨关节内骨折的治疗也遵循同样原则。
虽然跟骨关节内骨折仍有非手术治疗和应用外固定治疗获得成功的报道[2],但大多数学者已达到共识:有移位的关节内骨折应手术切开复位内固定[3,4]。
切开复位内固定常能够获得良好的复位和固定,较好的恢复跟骨的正常形态和生物力学特性,临床疗效评估优良率往往高于保守治疗[5]。
大量临床研究显示,切开复位内固定手术的优良率在75%以上[6]。
基于生物力学和临床研究,跟骨骨折复位时要注意恢复跟骨的整体外形、长度、宽度、高度、Bohler角、Gissane角等参数,恢复跟骨距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系[7]。
关键固定点有三处,分别是后关节面、跟骨前突和跟骨结节。
其中跟骨前凸处的固定螺钉必须置于跟骨骰骨关节面下方的致密的压力骨小梁中,这样才能达到牢固的固定。
依靠良好的复位和钉板一体化的牢固固定，可以使粉碎的跟骨骨折及受累的关节面得到可靠坚实的固定,允许早期锻炼。
固定的稳定性方面锁定钢板更有优势。
3．2 跟骨具有独特的复杂结构,在二维图像上很难表达其三维结构,侧位片和轴位片的用途有限,距下关节显示较为困难。
故普通X线片为筛选性检查,不能全面、直观地显示骨折粉碎情况、骨折片移位及关节面受累的程度,因而不能提供明确的治疗方案，螺旋CT三维重建可以指导跟骨骨折分型和手术具体操作[8]。
Broden位X光片操作较复杂，患者的配合及投照人员的技术掌握对结果影响较大。
本组自2005年初开始采用16排螺旋CT三维重建,我们体会，螺旋CT三维重建可以通过各个方向观察跟骨形态,直观显示关节面的损伤情况,量化跟骨长度、高度、宽度,更加准确地测量跟骨结节关节角,判断关节面下是否有明显的骨质缺损以及塌陷发生的范围和程度,螺旋CT三维重建简单明了,直观,更接近真实解剖,准确不易漏诊,对于了解损伤情况、制定手术方案,具有重要的临床指导意义。
3．3 跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足低明显减少[9]。
足跟部外侧皮肤软组织的解剖特点，采用外侧入路切口要足够大,避免过度牵拉影响薄层骨皮瓣的血液供应；引流通畅、钛质钢板嵌压于跟骨外侧面固定、无张力全层缝合可减低皮瓣的坏死或伤口延迟愈合的风险。
3．4 严重骨折在复位后可出现明显的骨缺损区,但对是否行骨移植或用人工骨替进行填充,意见不一。
有学者认为,跟骨以松质骨为主,血循环丰富,具有较强的再生能力,骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的中立三角区,植入的骨块不稳定,反而会妨碍关节面的复位,因此,除非有严重的缺损,多数情况下无需植骨[10]。
也有学者主张植骨,可对塌陷的关节面及骨折起到一定支持作用,防止继发性跟骨体塌陷,促进骨折早期愈合[11]。
我们体会如复位后骨缺损，以植骨为佳，以避免复位丢失和内固定的失效。
3．5 本组患者主观症状满意率77．4%，踝关节活动优75．5%，Bohler角优75．5%，足部外形优90．6%，总体优良率96．7%，这些结果显示:切开复位钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，复位良好，固定牢固，允许术后早期功能练习，能最大限度的减少骨折后的并发症，是治疗跟骨关节内骨折的一种理想方法。
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