视神经脊髓炎谱系病1例并文献复习

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结缔组织病相关性视神经脊髓炎一例及文献复习_李春燕

图2
胸椎 MRI
注： A： 2014 年 10 月 17 日胸椎 MRI； B： 2015 年 7 月 15 日胸椎 MRI。
干燥综合征 (primary sjogren syndrome， pSS) 的神经系统病变表现为脑局灶性病变、亚急性或急性脑病、心理和认知障碍、急性横贯性脊髓炎等。早期可自然缓解，后趋于反复发作，反复发作后可遗留严重功能障碍。发病基础是免疫功能紊乱， T、 B 细胞活化增殖, 产生大量免疫球蛋白和自身抗体，同时抗原递呈细胞和活化的 T 细胞产生大量的致炎因子引起免疫性炎症反应[11]。本例患者有脊髓受累引起的感觉、运动及自主神经功能障碍，入院后第 9 天出现视力下降、视物模糊的视神经炎表现，血清学检测抗核抗体及抗核抗体谱阳性 ( 抗 SSA 抗体 +++ ，抗 RO-52 抗体 +++ ，抗 SSB 抗体+)。脊髓 MRI 显示胸段多发软化灶及变性灶；头颅 MRI 未见多发硬化改变，尽管由于条件所限未能行 AQP4 抗体检测，亦符合 2006 年 Wingerchuk 修订的 [12] NMO 诊断标准。此外视神经脊髓炎谱系疾病常与干燥综合征合并存在[13]， Alhomoud 等[14]的回顾性研究显示， 33% pSS 患者中枢神经系统明确受累而无典型 pSS 的临床表现。另一回顾性研究表明在已有神经系统受累表现的 pSS 患者中只有 21% 出现抗 SSA 或抗 SSB 抗体 [15]，但随访 7 年后，抗体阳性率达到了 43% 。这些症状和抗体的延迟出现可能使得人们低估 pSS 合并视神经脊髓炎谱系疾病 (NMO spectrum disorders， NMOSD)的患者数量。故遇传导速型感觉障碍和膀胱功能障碍患者多提示有脊髓病变，如有眼部症状警惕 NMO 可能，需完善免疫学检查，除外合并其他免疫系统疾病，以减少误诊。该患诊断明确后急性期予以大剂量激素冲击治疗，快速缓解了急性期病情，缓解期予以激素及环磷酰胺积极治疗后，神志及意识恢复正常，无精神行为异常，视力恢复正常，无视物模糊。双下肢肌力恢复正常，行走自如，头颅、胸椎 MRI 异常信号范围减少，随访至今尚无复发，进一步证实合并干燥综合征的视神经脊髓炎谱系疾病应尽早治疗，激素联合免疫抑制剂效果较理想。

系统性红斑狼疮合并视神经脊髓炎1例并文献复习

·经验交流·系统性红斑狼疮合并视神经脊髓炎1例并文献复习王信王健郭文静谢长好李志军［中图分类号］Ｒ［文献标识码］A DOI：10．3969/j．issn．1002－1256．2019．14．023系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种弥漫性、全身性自身免疫病，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统，血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常。

视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，其临床特征为急性或亚急性起病的单眼双眼失明，在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎。

现将2018年7月本院风湿免疫科收治的1例SLE合并NMO患者的诊治经过及相关文献报道如下。

病例介绍：患者，女，51岁，农民，已婚。

反复发热13年，双下肢无力伴尿潴留6月，双上肢无力1月于2018年7月18日入院。

患者13年前出现反复发热，最高体温达40ħ，伴有关节肿痛，蛋白尿，脱发，曾至本科室住院诊治，查抗核抗体阳性滴度1ʒ640，抗ds－DNA抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体和抗SSB抗体阳性，尿蛋白3+，24小时尿蛋白定量1．8g，诊断为“系统性红斑狼疮：狼疮性肾炎”，出院后予以口服泼尼松片、硫酸羟氯喹片、白芍总苷胶囊及环磷酰胺治疗，病情时有反复，9年前患者出现双侧股骨头坏死，曾加用拜阿司匹林肠溶片及仙灵骨葆胶囊治疗，2018年1月14日出现进行性双下肢无力（肌力1级）伴麻木、知觉丧失、尿潴留、大便失禁，2018年1月18日—2月9日曾于本院神经内科住院，2018年1月19日头颅+胸椎+腰椎MＲI平扫+增强：（1）右侧额叶不规则异常信号，未见强化，相应部位颅板缺损，考虑为“术后改变”；（2）双侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙性脑梗塞；（3）T3－T7水平脊髓外形增粗，其内片状异常信号，明显不均匀强化（图1），结合病史，考虑为“炎性病变”可能；（4）胸腰椎退变，T7－9、T11－12、L4－5椎体陈旧性压缩性骨折，腰背部软组织水肿，四肢肌电图+神经传导速度未见异常，抗核抗体阳性滴度1ʒ320，抗ds－DNA阳性滴度1ʒ16，抗SSA抗体及抗SSB抗体阳性，抗心磷脂抗体：37．20u/ml，抗β2糖蛋白1抗体：37．90u/ml，抗ds－DNA抗体定量：24u/ml，IgG：16．200g/ L，补体：C3：0．697g/L、C4：0．124g/L，AQP4抗体阳性（1ʒ100，++）。

顽固性呃逆为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病1例并文献复习

域,是稳定的遗传标记,可将诺卡菌鉴定至种水平,但也无法区分亲缘关系非常接近的诺卡菌㊂有文献指出h s p 65㊁r e c A 1㊁g yr B 和r P o B 基因比16S r R N A 在诺卡菌中具有更高的基因序列多态性,可弥补16Sr R N A 基因测序鉴定诺卡菌的不足[9]㊂目前临床上治疗诺卡菌感染首选磺胺类药物,常用复方磺胺甲噁唑进行经验性治疗㊂近年来随着诺卡菌检出率的提高,磺胺类耐药率也呈升高趋势㊂有文章指出,诺卡菌对磺胺类药物的耐药情况存在差异,受地理因素及不同医院抗菌药物使用情况的影响,不同种诺卡菌对常用抗菌药物的敏感性也存在差异,建议将诺卡菌鉴定至种水平[10]㊂HU A N G 等[11]通过研究国内8家三甲医院共53株诺卡菌对常见抗菌药物的敏感性,发现诺卡菌对阿米卡星㊁亚胺培南和利奈唑胺高度敏感,或许可以作为国内诺卡菌感染的经验性治疗药物㊂肺诺卡菌病治疗时间较长,一般需要3~6个月,如感染累及中枢神经系统,则需延长疗程,至少1年㊂支气管扩张合并诺卡菌感染患者预后一般较好,免疫缺陷患者合并感染后预后差,应延长治疗时间,防止复发[12]㊂综上所述,诺卡菌感染临床特征无特异性,确诊依赖于病原学检查㊂实验室发现可疑镜下形态应延长标本培养时间,诺卡菌的鉴定可采用MA L D I -T O FM S 技术和基因测序方法,临床微生物实验室应提高对诺卡菌的鉴定能力,为临床诊断诺卡菌感染提供依据㊂参考文献[1]张媛,张媛媛,李振军,等.诺卡氏菌研究进展[J ].中国人兽共患病学报,2012,28(6):628-634.[2]B E AMA N B L ,B E AMA N L .N o c a r d i a s p e c i e s :h o s t -pa r a -s i t e r e l a t i o n s h i ps [J ].C l i n M i c r o b i o l R e v ,1994,7(2):213-264.[3]WA N G L M ,Z HA N G Y M ,L U Z T ,e t a l .N o c a r d i a b e i -j i n g e n s i s s p .n o v .a n o v e l i s o l a t e f r o m s o i l [J ].I n t J S y s t E v o l M i c r o b i o l ,2001,51(P t 5):1783-1788.[4]K A G E Y AMA A ,P O O NWA N N ,Y A Z AWA K ,e t a l .N o c a r d i a b e i j i n g e n s i s ,i s a p a t h o ge n i c b a c t e r i u m t o h u -m a n s :t h ef i r s t i n f e c t i o u s c a s e s i n T h a i l a n d a n d J a p a n [J ].M y c o p a t h o l o gi a ,2004,157(2):155-161.[5]F U J I T A T ,I K A R I J ,WA T A N A B E A ,e t a l .C l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s o f p u l m o n a r y no c a r d i o s i s i n i mm u n o c o m -pe t e n t p a t i e n t s [J ].J I nf e c t C h e m o t h e r ,2016,22(11):738-743.[6]中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识[J ].中华结核和呼吸杂志,2021,44(4):311-321.[7]R O Y M ,MA R T I A L A ,A HMA D S .D i s s e m i n a t e d n o c a r -d i a b e i j i n g e n s i s i n f e c t i o n i n a n I mm u n o c o m p e t e n t P a t i e n t [J ].E u r J C a s e R e p In t e r n M e d ,2020,7(11):001904.[8]C H E N J ,Z HO U H ,X U P ,e t a l .C l i n i c a l a n d R a d i o g r a ph -i c C h a r a c t e r i s t i c s o f p u l m o n a r y n o c a r d i o s i s :c l u e s t o e a r l i -e r d i a gn o s i s [J ].P L o S O n e ,2014,9(3):e 90724.[9]黄磊,张艺.诺卡菌分子鉴定方法的研究进展[J ].检验医学与临床,2018,15(18):2814-2817.[10]程振娜,李刚,殷国民,等.诺卡菌感染的临床特点及耐药性分析[J ].中华医院感染学杂志,2018,28(6):818-821.[11]HU A N G L ,C H E N X ,X U H ,e t a l .C l i n i c a l f e a t u r e s ,i -d e n t i f i c a t i o n ,a n t i m i c r o b i a l r e s i s t a n c e p a t t e r n s o f N o c a r d i as p e c i e s i n C h i n a :2009-2017[J ].D i a gn M i c r o b i o l I n f e c t D i s ,2019,94(2):165-172.[12]牟向东,郭文佳,于丽,等.支气管扩张症合并肺诺卡菌病二例并文献复习[J ].中国呼吸与危重监护杂志,2019,18(2):174-178.(收稿日期:2022-10-21 修回日期:2023-03-29)ә通信作者,E -m a i l :783476265@q q.c o m ㊂网络首发 h t t ps ://k n s .c n k i .n e t /k c m s /d e t a i l /50.1167.R.20230516.1559.002.h t m l (2023-05-17)㊃案例分析㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2023.12.037顽固性呃逆为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病1例并文献复习张汉卿,祁春雷ә,夏虹,田鸿福,刘佳佳南京医科大学第四附属医院神经内科,江苏南京210000关键词:视神经脊髓炎谱系疾病; 呃逆; 核磁共振成像; 误诊中图法分类号:R 742.89文献标志码:C 文章编号:1672-9455(2023)12-1822-03 视神经脊髓炎(NMO )是中枢神经系统急性或亚急性炎性脱髓鞘性疾病[1-2]㊂L E N N O N 等[3]2004年报道在NMO 患者血清中发现一种特殊生物学标志物,命名为视神经脊髓-抗体(NMO -I gG ),其诊断NMO 的灵敏度为73%,特异度为91%㊂2007年,W I N G E R C H U K 等[4]提出 N M O 谱系疾病(N M O S D )的概念,2015年,国际NMO S D 诊断小组更新NMO S D 诊断标准,根据NMO -I gG 检测结果分为㊃2281㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n ,J u n e 2023,V o l .20,N o .12Copyright ©博看网. All Rights Reserved.NMO-I g G阳性㊁阴性或抗体状态未知的NMO S D[5]㊂近年来有越来越多的研究报道NMO S D患者常伴发非器官特异性自身免疫性疾病,流行病学调查发现,自身免疫性疾病合并NMO的发生率为10%~ 40%[6]㊂有研究显示,干燥综合征常合并视神经损害,其中血清水通道蛋白4(A Q P4)抗体在发病机制中起重要作用[7]㊂NMO S D有6个核心特征,其中呃逆㊁恶心㊁呕吐是其核心症状㊂临床研究显示,呃逆㊁恶心㊁呕吐症状在NMO S D中出现频率为16%~ 43%,约12%的NMO S D患者首次以呃逆㊁恶心㊁呕吐起病㊂呃逆为首发症状是NMO S D复发或恶化的先兆[8-10]㊂本院收治1例以顽固性呃逆为首发症状的NMO S D病例,现结合文献分析如下㊂1临床资料患者,女,55岁,既往有干燥综合征病史㊂此次因反复呃逆4个月,右侧肢体进行性麻木㊁乏力1个月余入院㊂患者于2020年7月2日无明显诱因下出现顽固性呃逆,伴有恶心㊁呕吐㊂至外院就诊,行腹部C T扫描提示胆囊水肿,头颅核磁共振成像(M R I)提示延髓区可疑高信号,未予重视及进一步诊疗㊂临床上考虑胆囊炎,予抗感染及对症治疗后患者呃逆症状缓解㊂2020年11月9日开始出现右侧面部麻木,1周后出现右侧肢体麻木㊁乏力,进行性加重,以右上肢明显㊂至外院行颈椎M R I检查显示:颈髓上段及延髓交界处髓内病变,考虑占位可能㊂转入本院脑外科准备手术治疗,术前完善颅㊁颈椎磁共振血管成像(M R A)增强检查提示:延髓及颈椎1~2(C1~2)水平异常信号,占位?脱髓鞘不能排除㊂血清免疫球蛋白G (I g G)28.40g/L,脑脊液(C S F)蛋白0.57g/L㊂考虑中枢脱髓鞘病变可能,予以静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠500m gˑ5d㊁静脉滴注人免疫球蛋白20gˑ9d 及其他对症支持治疗后,于2020年12月13日转入本院神经内科㊂入神经内科后查体:神志清楚,双侧额纹㊁鼻唇沟对称,右侧下颌角膨出可诱发右侧三叉神经痛,余颅神经无异常,右上肢近端肌力4级,远端肌力3级,右下肢肌力4级,左侧肢体肌力正常,右上肢远端肌张力略有增高,余肢体肌张力正常㊂右上肢腱反射活跃,余肢体腱反射正常,双侧霍夫曼征阴性,双侧病理征阴性㊂右侧枕部㊁躯体针刺觉㊁音叉振动觉较左侧减退㊂脑膜刺激征阴性㊂入神经内科后脑脊液细胞学检查显示白细胞数50ˑ106/L,细胞分类以小淋巴细胞为主㊂脑脊液蛋白定量0.49g/L,脑脊液I g G48.00m g/L㊂血清A P Q-4抗体I g G++ (1ʒ32);C S F A P Q-4抗体++(1ʒ10)㊂髓磷脂碱性蛋白(M B P)抗体㊁髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MO G)抗体阴性㊂A P Q-4抗体C S F自身免疫性脑炎6项阴性;血清副瘤性肿瘤综合征12项阴性㊂入神经内科后继续予以静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠250 m g㊁1次/天,抗炎后逐步减量,最后改为口服甲泼尼龙片32m g㊁1次/天,硫唑嘌呤100m g㊁1次/天治疗㊂经治疗后患者右侧肌力㊁肌张力㊁腱反射正常,右侧肢体㊁头面部㊁枕部麻木,感觉过敏较前好转,复查颈椎M R I提示延髓㊁C1~2高信号,与术前相近㊂继续给予口服甲泼尼龙片32m g㊁1次/天,硫唑嘌呤100m g㊁1次/天维持,于2021年1月5日出院㊂2讨论NMO S D是一种自身免疫性疾病,是一组主要由体液免疫参与的抗原-抗体介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病谱㊂目前关于NMO S D免疫学机制的研究逐渐增多[11-12]㊂B淋巴细胞免疫调节功能在NMO 患者中明显受损,尤其是合并NMO-I g G阳性的患者[13-14]㊂同时脑脊液B淋巴细胞激活因子血清趋化因子配体13(C X C L13)水平升高提示鞘内B淋巴细胞募集和激活㊂以呃逆为首发症状的NMO S D患者的发病特点不同于经典的视神经炎㊁脊髓炎,其存在特征性的A Q P4丢失特征,即围绕血管周围分布的玫瑰花瓣征,而经典的NMO在免疫病理上表现为不同程度㊁广泛的脱髓鞘㊁空洞㊁坏死和巨噬细胞的浸润[15-16]㊂以呃逆为首发症状的影像学表现主要累及第四脑室髓底的延髓背外侧,常为双侧,可向下延伸至颈髓,可表现为经典的线样延髓征㊁线样延髓脊髓征,病灶也可由上颈段病灶延伸而来,轴位病灶多以延髓或髓中央管为中心对称性分布,主要累及灰质㊂NMO S D病程和MR I表现上均具有可逆性,在不治疗的情况下或启动免疫治疗后症状可自行好转和(或)M R I上的病灶消散,好转后多无后遗症[17]㊂目前关于NMO S D的治疗主要参考NMO的治疗原则㊂急性期主张以大剂量糖皮质激素冲击治疗,对于反应较差者可改用血浆置换疗法或联合丙种球蛋白治疗㊂缓解期建议应用免疫抑制药预防和减少复发,对于上述治疗无效或已用最大剂量激素后病情仍有反复者,干细胞移植可以作为最后的选择㊂以呃逆起病的NMO S D患者并不少见,往往首次就诊科室是消化科,但消化系统检查多提示阴性,出现神经功能缺损症状或体征后才至神经相关科室就诊㊂另一方面,由于MR I表现不典型,易误诊为占位疾病,行手术治疗,从而延误病情㊂本例患者为中年女性,有干燥综合征病史,亚急性起病,最初表现为顽固性呃逆㊁呕吐,至消化科就诊,曾行头颅M R I检查,结果提示延髓有可疑异常信号,未予进一步诊疗,仅仅考虑为消化道疾病,予对症治疗后,患者症状基本㊃3281㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n,J u n e2023,V o l.20,N o.12Copyright©博看网. All Rights Reserved.缓解㊂3个月后患者再次以肢体乏力㊁感觉异常,逐渐进展,双侧不对称发病,查颈部M R I提示延髓㊁脊髓异常高信号,占位?至脑外科行手术治疗,行术前增强M R A提示脊髓占位,不排除脱髓鞘可能,转至神经内科㊂结合患者顽固性呃逆起病,后自行缓解,此次发病主要以肢体运动及感觉障碍,予以完善血清及C S F相关抗体检查提示A Q P4-I g G阳性,最终证实了NMO S D的诊断,经激素㊁免疫球蛋白冲击治疗后,患者症状基本消失㊂该患者多次就诊,反复入院治疗,从而病情迁延,给患者生活带来困扰㊂综上所述,本例患者以顽固性呃逆为首发症状,首次就诊科室是消化科,结合患者既往胆囊炎病史及影像学检查,仅仅考虑消化道疾病,经治疗后患者症状好转,患者头颅M R I提示延髓可疑异常信号,未予重视及进一步诊疗㊂NMO S D本身是一种自身免疫性疾病,疾病本身具有自愈倾向,该患者经消化科门诊相关治疗后,患者症状缓解,未再进一步诊疗,之后患者再次发病,病情严重㊂患者反复就诊,该疾病严重影响其工作㊁生活㊂因此,对不明原因顽固性呃逆尤其是合并有自身免疫性疾病史的患者,非专科医生亦需关注神经系统疾病,对存在疑问的患者,因尽早行颅脑㊁脊髓M R及血清㊁C S F免疫相关抗体等检查,以及时诊断和治疗,减少复发和恶化㊂参考文献[1]B O V E R,E L S O N E L,A L V A R E Z E,e t a l.F e m a l e h o r-m o n a l e x p o s u r e s a n d n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s y m p t o m o n s e ti n a m u l t i c e n t e r s t u d y[J].N e u r o l N e u r o i mm u n o l N e u-r o i n f l a mm,2017,4(3):e339.[2]L U C C H I N E T T I C F,G U O Y,P O P E S C U B F G,e t a l.T h e p a t h o l o g y o f a n a u t o i mm u n e a s t r o c y t o p a t h y:l e s s o n s l e a r n e d f r o m n e u r o m y e l i t i s o p t i c a[J].B r a i n P a t h o l,2014, 24(1):83-97.[3]L E N N O N V A,W I N G E R C HU K D M,K R Y Z E R T J,e ta l.A s e r u m a u t o a n t ib o d y m a r k e r o f n e u r o m y e l i t i s o p t i-c a:d i s t i n c t i o n f r o m m u l t i p le s c l e r o s i s[J].L a n c e t,2004,364(9451):2106-2112.[4]W I N G E R C HU K D M,L E N N O N V A,P I T T O C K S J,e ta l.R e v i s e d d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r n e u r o m y e l i t i s o p t i c a[J].N e u r o l o g y,2006,66(10):1485-1489.[5]J A R I U S S,W I L D E MA N N B.A Q P4a n t i b o d i e s i n n e u r o-m y e l i t i s o p t i c a:d i a g n o s t i c a n d p a t h o g e n e t i c r e l e v a n c e[J].N a t R e v N e u r o l,2010,6(7):383.[6]Z E K E R I D O U A,L E N N O N V A.A q u a p o r i n-4a u t o i m-m u n i t y[J].N e u r o l N e u m i mm u n o l N e u r o i n f l a mm,2015,2(4):e110.[7]Q I A O L,WA N G Q,F E I Y Y,e t a l.T h e c l i n i c a l c h a r a c-t e r i s t i c s o f p r i m a r y s j o g r e n's s y n d r o m e w i t h n e u r o m y e l i-t i s o p t i c a s p e c t r u m d i s o r d e r i n C h i n a a S T R O B E-C o m p l i-a n t a r t i c l e[J].M e d i c i n e(B a l t i m o r e),2015,94(28): e1145.[8]I O R I O R,L U C C H I N E T T I C F,L E N N O N V A,e t a l.I n-t r a c t a b l e n a u s e a a n d v o m i t i n g f r o m a u t o a n t i b o d i e s a g a i n s t a b r a i n w a t e r c h a n n e l[J].C l i n G a s t r o e n t e r o l H e p a t o l, 2013,11(3):240-245.[9]S A T O D K,C A L L E G A R O D,L A N A-P E I X O T O M A,e ta l.D i s t i n c t i o nb e t w e e n MO G a n t i b o d y-p o s i t i v e a n d A Q P4 a n t i b o d y-p o s i t i v e NMO s p ec t r u md i s o r de r s[J].N e u r o l o-g y,2014,82(6):474-481.[10]W I N G E R C HU K D M,B A NW E L L B,B E N N E T T J L,e ta l.I n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u s d i a g n o s t i c c r i t e r i a f o r n e u r o-m y e l i t i s o p t i c a s p e c t r u m d i s o r d e r s[J].N e u r o l o g y,2015, 85(2):177-189.[11]S H I Z Y,Z HA N G Q,C H E N H X,e t a l.S T A T4p o l y-m o r p h i s m s a r e a s s o c i a t e d w i t h n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s p e c-t r u m d i s o r d e r s[J].N e u r o m o l e c u l a r M e d,2017,19(4): 493-500.[12]L I A N Z Y,L I U J,S H I Z Y,e t a l.A s s o c i a t i o n o f T N F S F4p o l y m o r p h i s m s w i t h n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s p e c t r u m d i s o r-d e r s i n a C h i n e s e p o p u l a t i o n[J].J M o l N e u r o s c i,2017,63(3/4):396-402.[13]董慧芳,张美妮,张静茹.髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体阳性的视神经脊髓炎谱系疾病的研究进展[J/C D].中华临床医师杂志电子版,2016,10(21):3286-3290.[14]杜慧杰,楚兰,徐竹,等.视神经脊髓炎谱系疾病患者血清A Q P4-I g G抗体水平变化及意义[J].山东医药,2016,56(48):65-67.[15]WA T E R S P,WO O D HA L L M,O'C O N N O R K C,e t a l.MO G c e l l-b a s e d a s s a y d e t e c t s n o n-M S p a t i e n t s w i t h i n-f l a mm a t o r y n e u r o l o g i c d i s e a s e[J].N e u r o l N e u r o i mm u n o lN e u r o i n f l a mm,2015,2(3):e89.[16]韩天乐.水通道蛋白4在视神经脊髓炎谱系疾病中的作用[J].健康前沿,2019,28(1):250.[17]P O P E S C U B F,L E N N O N V A,P A R I S I J E,e t a l.N e u-r o m y e l i t i s o p t i c a u n i q u e a r e a p o s t r e m a l e s i o n s N a u s e a, v o m i t i n g,a n d p a t h o g e n i c i m p l i c a t i o n s[J].N e u r o l o g y, 2011,76(14):1229-1237.(收稿日期:2022-05-15修回日期:2023-05-10)㊃4281㊃检验医学与临床2023年6月第20卷第12期 L a b M e d C l i n,J u n e2023,V o l.20,N o.12Copyright©博看网. 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妊娠期原发性干燥综合征合并视神经脊髓炎谱系疾病危重症1例

基金项目河南省医学科技攻关计划项目("#"#.$-,.#$! \# ) I=9967>8: NB>?8`84<4 T8:2D<AID284D8<4: %8D?46A6;B&838<7D? [76;7<@[7618D> ("#"#.$-,.#$! \# )
567783964:24;<=>?67& 38.@<2A" Rfb*$$"'C$,)*D6@ 网络出版时间"#").$$.#)!$-%$"%$$!网络出版地址?>>9% 00G43*D4G2*48>0GD@30:8><2A0$$*E,($*&*"#")$$#)*$E)#*##"*?>@A
入院查体%神志清"精神一般"双侧眼球运动,视力和视野检查均正常"心肺听诊无异常"腹部膨隆" 腹软"无压痛"偶感宫缩"肝脾肋缘下未触及"第 F 胸髓以下痛温觉减退"四肢肌力,肌张力均正常"双侧病理征阴性"双下肢无水肿*
常规实验室检查%红细胞沉降率 ), @@0?,5反应蛋白 ! 5.78<D>2V8976>824"5&[# $*# @;0J,降钙素原! 976D<2D2&g4;九项呼吸道病原
体抗体检查,KL病毒! K93>824.L<77V27=3"KL^# 及巨细胞病毒测定未见明显异常"抗心磷脂抗体,抗 &". 糖蛋白抗体均正常*
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抗甲状腺抗体阳性的视神经脊髓炎1例并文献复习

㊃论著㊃通信作者:王天俊,E m a i l :w a n g t i a n j2007@126.c o m 抗甲状腺抗体阳性的视神经脊髓炎1例并文献复习王子佳1,2,王九雪2,王天俊2(1.华北理工大学研究生学院,河北唐山063210;2.河北省人民医院神经内科,河北石家庄050051) 摘要:目的探讨抗甲状腺抗体与视神经脊髓炎的发病及预后相关性㊂方法回顾性分析1例抗甲状腺抗体阳性的视神经脊髓炎患者的临床资料及抗体检测结果,并复习相关文献㊂结果患者女,61岁,左侧肢体麻木10d ,加重3d ㊂脑脊液及血清检测结果提示脑脊液A Q P 4-I g G1ʒ1阳性,血清A Q P 4-I gG1ʒ100阳性㊂诊断为视神经脊髓炎㊂结论视神经脊髓炎与甲状腺相关疾病常伴随出现,二者关系仍需更多研究才能得出明确的结论㊂关键词:视神经脊髓炎;甲状腺疾病;病例报告中图分类号:R 744.52 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)03-0264-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.03.013O n e c a s e o f n e u r o m y e l i t i s o p t i c aw i t h p o s i t i v e a n t i t h y r o i da n t i b o d y an d l i t e r a t u r e r e v i e w W a n g Z i j i a 1,2,W a n g J i u x u e 2,W a n g T i a n ju n 21.G r a d u a t eS c h o o l o f N o r t hC h i n aU n i v e r s i t y o f S c i e n c e a n dT e c h n o l o g y ,T a n gs h a n 063210,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g y ,H e b e iG e n e r a lH o s p i t a l ,S h i j i a z h u a n g 050051,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g T i a n j u n ,E m a i l :w a n g t i a n j2007@126.c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e c o r r e l a t i o nb e t w e e n a n t i t h y r o i d a n t i b o d i e s (A T A b s )a n dn e u r o m y e l i t i s o p t i c a (NMO ).M e t h o d s T h e c l i n i c a l d a t aa n da n t i b o d y de t e c t i o nr e s u l t sof o n eNMO p a t i e n tw i t h p o s i t i v eA T A b s w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l yz e d ,a n dt h e r e l a t e d l i t e r a t u r e sw e r e r e v i e w e d .R e s u l t s T h e p a t i e n t ,61y e a r so l df e m a l e ,l e f t l i m bn u m b n e s s f o r10d a y s ,a g g r a v a t i o nf o r3d a y s .T h er e s u l t so f c e r e b r o s pi n a l f l u i da n ds e r u mi n d i c a t e dt h a t a q u a p o r i n -4i mm u n o g l o b u l i n G (A Q P 4-I g G )-p o s i t i v ei n c e r e b r o s p i n a lf l u i d a n d s e r u m w a s1ʒ1a n d 1ʒ100,r e s p e c t i v e l y .T h e d i a g n o s i sw a sNMO.C o n c l u s i o n NMOa n d t h y r o i d -r e l a t e dd i s e a s e s a r e o f t e na s s o c i a t e d ,a n dm o r e s t u d i e s a r en e e d e d t od r a wd e f i n i t e c o n c l u s i o n s a b o u t t h e i r r e l a t i o n s h i p.K E Y W O R D S :n e u r o m y e l i t i s o p t i c a ;t h y r o i dd i s e a s e ;c a s e r e po r t 视神经脊髓炎(n e u r o m y e l i t i so pt i c a ,NMO )是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病㊂2004年L e n n o n 等[1]在NMO 患者血清中发现了一种较为特异的NMO 抗体(MO -i mm u n o g l o b u l i n G ,NMO -I gG )㊂NMO -I gG 通过与星形胶质细胞质膜中的水通道蛋白4(a q u a p o r i n -4,A Q P 4)结合,引发多种不同的结果,包括通过内溶酶体途径的A Q P 4再分配㊁内化和降解,炎症细胞的聚集,血脑屏障的破坏和水流出受损等,在NMO 的发病机制中起重要作用[2]㊂且该抗体与NMO 的治疗情况及疾病活动性无关,是区分NMO 和多发性硬化(m u l t i pl es c l e r o s i s ,M S )的重要标记物[3]㊂一些发病机制与NMO 类似的非特异性炎性脱髓鞘病,其NMO -I gG 阳性率亦较高,W i n ge r c h u k 等[4]将其归纳并提出了视神经脊髓炎谱系疾病(n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s pe c t r u m d i s o r d e r ,NMO S D )的概念㊂以往研究表明神经系统发育与甲状腺功能关系密切[5],但很少有报道关注NMO 与甲状腺疾病的关系,因此,我们报道1例合并抗甲状腺抗体(a n t i t h y r o i d a n t i b o d i e s ,A T A b s )阳性的NMO S D ,并综述甲状腺疾病与NMO 发病及预后相关关系的研究进展㊂1 临床资料患者女,61岁㊂因左侧肢体麻木10d,加重3d 于2020-05-01入院㊂10天前无明显诱因出现左侧肢体麻木,主要表现为左上肢桡侧及左手拇指㊁示指㊁中指麻木,视物模糊较前无明显变化,当地医院查头颅C T 示左侧丘脑低信号影,给予中成药口服,患者症状未见好转,3天前患者麻木症状加重,范围较前扩大,左上肢尺侧及环指㊁小指及左侧躯干㊁左下肢均出现麻木,同时出现左手无力,持物时显笨拙,遂至我院治疗㊂既往高血压病史4余年;脑梗死病史1年;甲状腺功能亢进病史(年限不详),经治疗(具体不详)后出现甲状腺功能减退,目前未服药㊂入院查体:神清语利,颅神经查体无异常㊂双侧肢体肌张力正常,左上肢Ⅳ-级,左下肢Ⅳ+级,右侧肢体肌力Ⅴ级㊂左侧轮替试验㊁指鼻试验欠稳准,左侧肢体针刺痛觉较对侧减退,双侧腱反射对称,左侧㊃462㊃‘临床荟萃“ 2023年3月20日第38卷第3期 C l i n i c a l F o c u s ,M a r c h20,2023,V o l 38,N o .3Copyright ©博看网. All Rights Reserved.H o f f m a n n征阳性,左侧B a b i n s k i征㊁C h a d d o c k征阳性㊂颈无抵抗,K e r n i g征阴性㊂辅助检查:①头颅磁共振(m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,M R I)示:慢性缺血性脑改变㊂左侧丘脑小软化灶㊂②颈椎MR I示:颈2-7水平脊髓内异常信号影㊂颈2-3㊁颈6-7椎间盘突出㊂见图1㊂③颈椎M R I增强示:颈2-7水平脊髓内异常信号影,考虑脱髓鞘改变可能㊂颈3-4㊁颈6-7椎间盘突出㊂见图1㊂影像检查提示脱髓鞘改变可能,给予甲强龙0.5g,1次/d静脉点滴,给予甘油果糖㊁七叶皂苷钠减轻神经水肿治疗㊂2020-05-04,因患者甲状腺功能6项异常:总甲状腺素(t a t a l t h y r o x i n e,T T4):59.540n m o l/L(ˌ),游离甲状腺素(f r e e t h y r o x i n e,F T4):9.560p m o l/L(ˌ),促甲状腺素:8.630u I U/m l(ʏ),甲状腺过氧化物酶抗体:130.8I U/m l(ʏ),追问患者病史曾行放射性碘治疗,请内分泌科会诊:甲状腺功能亢进症,放射性碘治疗术后,药物性甲状腺功能减退症㊂建议:继续口服左甲状腺素钠25μg,1次/d,1个月后复查甲状腺功能㊂2020-05-07,进一步行腰椎穿刺术测压180mmH2O(1mmH2O=0.0098k P a),并外送视神经脊髓炎及多发性硬化检查㊂脑脊液常规示:白细胞:14ˑ106/Lʏ㊂脑脊液生化未见异常㊂脑脊液体液细胞学示:可见11个淋巴细胞,21个单核细胞,1个激活性单核细胞及数个新鲜红细胞㊂脑脊液病理示:可见淋巴细胞样细胞㊂神经肌电图示:①神经源性损害(左下肢为著);②右侧正中神经N20波异常,提示中枢性传导异常;③右眼P100潜伏期较对侧延长㊂继续甲泼尼龙0.5g,1次/d静脉点滴, 2020-05-08减量至0.25g,1次/d㊂患者应用激素致双下肢及背部水肿明显,复查电解质正常,给予加用氢氯噻嗪片25m g,2次/d㊂2020-05-10,外送脑脊液及血清回报:脑脊液A Q P4抗体(A Q P4-i mm u n o g l o b u l i nG,A Q P4-I g G)1ʒ1阳性,血清A Q P4-I g G1ʒ100阳性㊂根据2015版成人NMO S D诊断标准,患者A Q P4-I g G阳性,符合以下诊断标准:①至少1项核心临床症状:急性脊髓炎;②A Q P4-I g G阳性;③除外其他诊断:头颅M R I不符合M S诊断,故修正诊断为视神经脊髓炎谱系疾病(A Q P4-I g G阳性)㊂继续甲泼尼龙0.25g,1次/d, 2020-05-11减量至0.12g,1次/d㊂2020-05-13,患者左侧肢体麻胀感较前减轻,麻木范围较前缩小,双下肢及背部水肿较前减轻,病情稳定,静脉点滴激素已足疗程,好转出院㊂出院后继续服药:甲泼尼龙片剂60m g,逐渐减量,每1周减量1/5,减量至12m g 时维持㊂图1颈段脊髓矢状面平扫(a)+增强(b)图像显示颈2-7水平脊髓肿胀,颈段脊髓横断面增强(c)+(d)图像显示脊髓内可见条片状T1加权图像稍低㊁T2加权图像稍高信号影,病变位于脊髓后部,增强扫描呈边缘环形明显强化F i g.1S a g i t t a l p l a i ns c a n(a)+e n h a n c e d(b)o f t h e c e r v i c a l s p i n a l c o r d s h o w e d s w e l l i n g a t t h e c e r v i c a l2-7l e v e l.C o n t r a s t-e n h a n c e d(c)+(d) i m a g e so f t h e c e r v i c a l s p i n a l c o r d s h o w e d a l a m i n aw i t h s l i g h t l y l o w e r s i g n a l i n t e n s i t y o nT1w e i g h t e d i m a g e a n d s l i g h t l y h i g h e r s i g n a l i n t e n s i t y o n T2w e i g h t e di m a g e.T h el e s i o n w a sl o c a t e di nt h e p o s t e r i o r p a r to ft h es p i n a lc o r d.E n h a n c e d C T s c a n n i n g s h o w e da n o b v i o u sa n n u l a r e n h a n c e m e n t o n t h e e d g e2讨论2.1 NMO疾病特点 NMO多见于5~50岁人群,平均发病年龄39岁,女ʒ男比例为(5~10)ʒ1[6]㊂脊髓M R I常表现为长脊髓病灶>3个椎体节段,轴位像多位于脊髓中央㊂脑M R I超过半数患者最初检查正常,随病程进展,复查M R I可发现脑内脱髓鞘病灶,根据国际公认的NMO S D诊断标准,病变累及延髓背侧㊁脑室和导水管㊁下丘脑和丘脑㊁皮质下或深层白质和胼胝体被认为是NMO S D的特征性病变[4]㊂NMO在临床上>85%为复发型,少数为单时㊃562㊃‘临床荟萃“2023年3月20日第38卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h20,2023,V o l38,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.相型,常视神经和脊髓同时或先后受累[7]㊂2.2 NMO与甲状腺功能的关系2.2.1NMO患者血清甲状腺激素(t h y r o i dh o r m o n e,T H)水平特异性 T H受体广泛分布于神经系统,对神经生长因子和髓鞘形成的调节起重要作用,已证明T H可通过促进髓鞘再生缓解NMO[8]㊂C h o等[9]研究发现NMO S D患者临床甲状腺功能减退㊁亚临床甲状腺功能亢进和低三碘甲状腺原氨酸(t r i i o d o t h y r o n i n e,T3)综合征的患病率均明显高于健康人,尤其是血清T3水平可能是NMO S D疾病活动性和致残性的观察指标,其与终末期扩展残疾状况评分量表(e x p a n d e dd i s a b i l i t y s t a t u s s c a l e,E D S S)呈负相关可能意味着低T3综合征患者需早期积极治疗,如血浆置换或补充T3的辅助治疗㊂血清F T4水平也可作为首次发病NMO S D 的预后指标,多因素分析显示高F T4水平可能是影响终末期E D S S和疾病复发的危险因素,当F T4水平达到拐点12.01p m o l/L时,NMO S D复发风险增加,当F T4水平>12.01p m o l/L时,F T4水平与NMO S D复发风险无相关性㊂NMO S D出现甲状腺功能异常的发病机制可能有两个主要原因:①T H通过增强人外周血树突状细胞的表型频率和抗原提呈功能,或正向调节初级B淋巴细胞生成来增强免疫反应,导致NMO S D㊂②当血清F T4水平超过拐点(12.01p m o l/L)时,更多的T H穿透血脑屏障,通过增强少突胶质细胞前体基因转录速率发挥神经保护作用[10]㊂2.2.2NMO患者脑脊液中T H水平特异性NMO患者脑脊液T T4水平较高,T T4/反三碘甲状腺原氨酸(r e v e r s et r i i o d o t h y r o n i n e,r T3)比值高㊂脑脊液中T H的存在有两种可能机制:①T4可能通过血脑屏障从血清进入脑脊液;②T3和r T3可能来源于T4外周转化,然后通过血脑屏障转移,或T3和r T3都来源于中枢神经系统内T4局部转化㊂一些研究证实,脑脊液中有效的T4向T3转化可显著提高神经生长因子(n e r v e g r o w t h f a c t o r,N G F)的基因转录速率,T H与N G F作用互补,如T H对N G F的生成具有长期许可作用,T4作用部分由N G F介导和调节㊂正常人脑脊液中T H与N G F的相关性对于确保小脑组织发生的正常时间进程至关重要,但在M S和NMO病患者中,因少突胶质细胞凋亡㊁轴突变性和促炎细胞因子产生增多等原因,T H和N G F之间的稳态在疾病状态下被破坏,使其失去了相关性,导致脑组织的结构和功能受损[11]㊂2.2.3 NMO患者血清补体水平特异性研究表明,T H可通过增加补体系统中的血浆蛋白甘露聚糖结合凝集素途径促进补体激活[12]㊂NMO患者外周血T H和补体通过被破坏的血脑屏障进入中枢神经系统,成为中枢神经系统补体的主要来源㊂NMO患者的血清C4和血清总补体活性浓度比正常人高得多,且血清F T4升高与血清C4浓度升高相关,提示T H调节补体激活在炎性脱髓鞘中起重要作用,因此,许多旨在消除NMO相关体液免疫的治疗方法正在进行评估,如治疗性血浆置换和静脉注射免疫球蛋白等[13]㊂2.3 NMO与A T A b s的关系 A T A b s包括甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体㊂有研究发现NMO患者较M S患者及正常人更多伴有A T A b s异常[14],且异常升高的甲状腺球蛋白抗体与NMO患者的复发频率相关㊂L i等[15]报道高滴度的甲状腺过氧化物酶抗体与NMO患者脊髓损伤的严重程度相关㊂NMO S D患者合并自身免疫性甲状腺疾病(a u t o i mm u n e t h y r o i dd i s e a s e s,A I T D s)多见于亚洲人群[14],有报道称30%的NMO S D患者合并A I T D s[15],伴有延髓损伤的NMO患者更多伴A I T D s,且通常具有更加严重的神经系统症状,预后不良[16]㊂高滴度的A T A b s且伴有甲状腺毒血症可能代表了一种预后更差的NMO S D亚型[17]㊂患有A I T D s的NMO S D纵向广泛性横贯性脊髓炎及病变节段ȡ6的发生率明显增高[15]㊂A T A b s与NMO S D并存的机制可能有:①A T A b s的免疫调节作用;②分子模拟甲状腺和髓鞘表位之间的关系;③抗甲状腺自身免疫与NMO易感性之间的遗传联系[15]㊂2.4 NMO与甲状腺癌的关系 N i u等[18]研究结果表明,A Q P4在正常甲状腺组织中表达于滤泡上皮细胞,而在滤泡旁细胞中不表达,A Q P4在癌组织中的表达水平明显高于癌旁组织,如在甲状腺癌(t h y r o i d c a n c e r,T C)组织中,A Q P4在乳头状甲状腺癌(p a p i l l a r y t h y r o i dc a r c i n o m a,P T C)和滤泡性甲状腺癌(f o l l i c u l a r t h y r o i d c a r c i n o m a,F T C)中表达,而在髓样癌和未分化甲状腺癌中不表达㊂近年来,与甲状腺癌相关的NMO S D病例逐渐被报道:2016年,C a i等[19]报告了1例与P T C相关的NMO S D病例,推测其血清A Q P4抗体的来源可能与T C有关㊂随后,S o e l b e r g等[20]报道了1例与F T C相关的NMO S D病例,其免疫组化显示A Q P4在T C组织中高表达,推测NMO S D的发病机制可能与A Q P4在T C中高表达有关㊂NMO S D合并恶性肿瘤是共病还是存在因果关系尚不清楚,有学者认为NMO S D㊃662㊃‘临床荟萃“2023年3月20日第38卷第3期 C l i n i c a l F o c u s,M a r c h20,2023,V o l38,N o.3Copyright©博看网. All Rights Reserved.中可能存在副肿瘤亚型,属于副肿瘤神经综合征的一部分㊂这类患者中A Q P4-l g G可能是一种针对机体恶性肿瘤抗原的副肿瘤抗体,即肿瘤组织与神经系统表达类似的抗原A Q P4,机体产生针对肿瘤的A Q P4-l g G,通过交叉反应导致中枢神经系统A Q P4富集区如视神经及脊髓等部位受累,出现NMO S D[21]㊂提出这一观点主要基于以下原因:①血清A Q P4-l g G可在NMO S D及肿瘤发病前出现,符合副肿瘤自身抗体特点;②合并NMO S D的恶性肿瘤组织内存在A Q P4高表达;③NMO S D病程或血清A Q P4-l g G水平与肿瘤存在相关性,如抗肿瘤治疗后NMO S D临床症状减轻,A Q P4-1g G滴度下降或转阴,抗肿瘤治疗及免疫抑制剂治疗可显著改善NMO S D及恶性肿瘤预后,且不增加恶性肿瘤进展概率,NMO S D临床症状可在肿瘤复发㊁转移或切除后再发等[21]㊂A Q P4亚型在T C中的表达有待进一步研究,同时我们建议在副肿瘤性NMO S D患者肿瘤组织中检测A Q P4亚型的表达,如M1-A Q P4亚型和M23-A Q P4亚型,有助于确定中枢神经系统内新的抗原靶点[22]㊂3小结本病例提示临床医生,发现自身免疫性抗体升高的中枢神经系统脱髓鞘疾病患者应注意NMO S D 的可能,尽早完善NMO-I g G检测,便于及时诊治㊂另外,NMO S D患者应进行自身免疫性抗体,尤其是血清及脑脊液A T A b s及T H检测,并根据检测结果调整治疗策略㊂本例后期随访未再复发左侧肢体麻木㊁无力,无明显视力减退主诉,提示早诊早治预后良好㊂内分泌系统与神经免疫的关系错综复杂, NMO与甲状腺疾病的关系仍需更多研究才能得出明确的结论㊂参考文献:[1] L e n n o nV A,W i n g e r c h u k D M,K r y z e r T J,e ta l.A s e r u ma u t o a n t ib o d y m a r k e r o f n e u r o m y e l i t i s o p t ic a:D i s t i n c t i o n f r o mm u l t i p l e s c l e r o s i s[J].L a n c e t,2004,364(9451):2106-2112.[2]吝娜,曹磊.水通道蛋白4在中枢神经系统疾病中的研究进展[J].临床荟萃,2019,34(6):567-571.[3]J a r i u sS,A b o u l-E n e i n F,W a t e r s P,e t a l.A n t i b o d y t oa q u a p o r i n-4i nt h el o n g-t e r m c o u r s eo fn e u r o m y e l i t i so p t i c a[J].B r a i n,2008,131(P t11):3072-3080.[4] W i n g e r c h u kD M,B a n w e l l B,B e n n e t t J L,e t a l.I n t e r n a t i o n a lc o n s e n s u sd i a g n o s t i c c r i te r i af o r n e u r o m y e l i t i s o p t i c a s p e c t r u md i s o r de r s[J].N e u r o l o g y,2015,85(2):177-189.[5] G i a n n o c c oG,K i z y sM,M a c i e l RM,e t a l.T h y r o i dh o r m o n e,g e n e e x p r e s s i o n,a n dc e n t r a ln e r v o u ss y s t e m:W h e r e w ea r e[J].S e m i nC e l lD e vB i o l,2021,114:47-56.[6]S c h e i c h t D,W e r t h m a n n M L,Z e g l a m S,e t a l.M u s c l ew e a k n e s s a n d e a r l y s t a g e s o f l i v e r f a i l u r e i na22-y e a r-o l dm a n[J].I n t e r n i s t(B e r l),2013,54(8):1016-1022.[7] P i t t o c k S J,W e i n s h e n k e r B G,L u c c h i n e t t i C F,e t a l.N e u r o m y e l i t i so p t i c ab r a i nl e s i o n sl o c a l i z e da ts i t e so fh i g ha q u a p o r i n4e x p r e s s i o n[J].A r c h N e u r o l,2006,63(7):964-968.[8] Z h a n g M,M aZ,Q i n H,e t a l.T h y r o i dh o r m o n e p o t e n t i a l l yb e n e f i t s m u l t i p l esc l e r o s i sv i af a c i l i t a t i n g r e m y e l i n a t i o n[J].M o lN e u r o b i o l,2016,53(7):4406-4416.[9] C h oE B,M i n J H,C h o H J,e ta l.L o w T3s y n d r o m ei nn e u r o m y e l i t i s o p t i c a s p e c t r u m d i s o r d e r:A s s o c i a t i o n s w i t hd i se a s e a c t i v i t y a n dd i s a b i l i t y[J].J N e u r o lS c i,2016,370:214-218.[10] H eQ,L iL,L iY,e ta l.F r e et h y r o x i n e l e v e l i sa s s o c i a t e dw i t hb o t hr e l a p s er a t ea n d p o o rn e u r o f u n c t i o ni nf i r s t-a t t a c kN e u r o m y e l i t i sO p t i c aS p e c t r u m D i s o r d e r(NMO S D)p a t i e n t s[J].B M CN e u r o l,2019,19(1):329.[11]J i a n g Y,Y a n g Y,Z h a n g B,e t a l.C e r e b r o s p i n a l f l u i d l e v e l s o fi o d o t h y r o n i n e s a n d n e r v e g r o w t h f a c t o r i n p a t i e n t s w i t hm u l t i p l e s c l e r o s i s a n d n e u r o m y e l i t i s o p t i c a[J].N e u r oE n d o c r i n o l L e t t,2009,30(1):85-90.[12]S o r e n s e nC M,H a n s e n T K,S t e f f e n s e n R,e ta l.H o r m o n a lr e g u l a t i o no f m a n n a n-b i n d i n g l e c t i ns y n t h e s i si n h e p a t o c y t e s[J].C l i nE x p I mm u n o l,2006,145(1):173-182. 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视神经脊髓炎一例误诊并文献复习

性轻偏瘫１７例，觉运动性卒中３例。１９感９７年Ｋｐａｓ
髓束纤维受损，表现为对侧肢体中枢性瘫痪；质核束皮
纤维受损，现为对侧中枢性面、瘫（表舌因颅神经核中
除面神经核下部及舌下神经核外均受双侧支配）如，
Ｎｕｏｃｎ１９９５）３４３７ｅｒｌＳａｄ，９７，６（：２・２．
２３临床表现与解剖结构相关桥脑梗死的临床表．现与桥脑的解剖结构及其血液供应有关。桥脑基底部的血液供应来自基底动脉的旁正中支，分支在脑干此
参考文献：
［］ＫｍＪＳＬｅＪＨ，ｍＪＨ，ｔ１Ｓｎｒｓｏｐｎｉａｅ１ｉ，ｅＩｅａ．ｙｄｏｆｏｔｅｂｓｍｅｎｉａｃｏ．ＡｌｉｌａｉｏｉａｏｅａｏｓｄＪ］ｎｒｉｆｔｎｃｎａ— ｄｌｇｌｒｌｉｉｃｒｏｃｃｒｔｎｔｙ［．ｕ
实质内无吻合，当于终末动脉，闭塞。而在桥脑基相易
［］王为珍，茗，茜，．脑梗死的临床与ＭＲ研究３祝郑等桥Ｉ
［］中国临床神经科学，０２１（）２８２９Ｊ．２０，０３：６ —６．［］方朴，４周美鸿，佃．似幕上病变的脑干梗死的临床分徐貌析［］实用临床医学，０５６２：９３．Ｊ．２０，（）２ —０［］张雅静，海英，亦宾，．类似半球症状的桥脑梗死５王曹等３６例临床分析［］Ｊ．山东医药，０６４（）４．２０，６１：７（稿时间：０７０－）收２０－２０５

视神经脊髓炎谱系疾病一例并文献复习

视神经脊髓炎谱系疾病一例并文献复习许钟中;张填【期刊名称】《海南医学》【年(卷),期】2018(029)017【总页数】3页(P2501-2503)【关键词】神经脊髓炎谱系疾病;水通道蛋白4抗体;干燥综合征【作者】许钟中;张填【作者单位】海南医学院第一附属医院神经内科,海南海口 570100;海南医学院第一附属医院神经内科,海南海口 570100【正文语种】中文【中图分类】R774.6视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)是一种不同于多发性硬化的中枢系统脱髓鞘炎性疾病。

1894年由Devic首次提出，故又被称为Devic病。

在高度特异性AQP4抗体被发现后，2015年国际NMO专家诊断小组(the international panel for NMO diagnosis，IPND)对视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD)诊断标准进行了修订。

本研究报道1例以视神经炎为首发合并干燥综合征的NMOSD，并进行相关文献复习，以此提高对该疾病的了解及认识。

1 病例简介患者女性，52岁。

2016年11月20日因“突发双下肢麻木、无力20+d，加重2 d”入院。

2016年11月患者无明显诱因出现右下肢麻木伴头晕，初以远端脚趾为主，伴胸部束带感，后逐渐发展至整个右下肢麻木，伴行走费力，2016年11月18日，患者出现双下肢无力，左侧明显，不能站立及行走，近几日患者二便困难。

既往2015年5月突发右眼不能视物，诊断为视神经炎，经激素治疗后无缓解，遗留右眼视物不能。

查体：生命体征平稳，体型消瘦，甲状腺未触及明显肿大，心肺腹查体无阳性体征。

神经系统：神清，言利，对答切题。

右眼全盲，右侧瞳孔直径约4.0 mm，左侧瞳孔直径约3.0 mm，右眼直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，左侧直接对光反射灵敏，间接对光反射消失，双眼各方向活动正常，双侧鼻唇沟正常，伸舌居中，吞咽功能正常。