调整支付细则(2012.1版)

调整支付申报实施细则
（版本号：2012.1）
本办法在2012年4月25日进行修订，本细则（2012.1版）在上一版本（2011.1版）基础上修订完成，发生变动之处已用红字标注。

2012.1版本自2012年6月26日起执行。

第一条根据市中心相关规定及和平分中心《医疗费用申报管理办法》制定本细则。

第二条凡在和平分中心参保的机关、企事业单位及个人在向分中心申报调整支付时，须遵守本细则。

第三条医疗费用审核后，出现以下情形的受理调整支付：
1.扣重起付线的；
2.支付比例错误的；
3.应在医保目录中而被拒付的；
4.联网结算中出现问题的；
5.其他符合规定支付但未支付的。

第四条和平分中心《医疗费用申报管理办法》及各险种申报细则中明确不予调整的，不受理调整支付。

第五条医疗费用调整支付申报时间：
1. 申报时间为2012年6月4日至6月8日，9月3日至9月7日及年底翘尾申报期（时间另行通知），以上申报时间遇节假日、公休日不顺延，每周五下午不办理对外业务。

2. 参保职工家庭生活困难且申报数额较大，不受上述申报时间限制，可随时在网上服务社区的“生活困难患者快速申报通道”进行网上预约申报，我们会根据审核进度和汇总期限安排申报时间。

详见《医疗费用申报管理办法》第四十三条。

3. 单位经办人员因个人特殊原因（如生病、婚假、子女考学等）不能按时申报，单位其他工作人员无法取代的，可在事
前、事中在网上服务社区预约申报日期。

第六条申请门大、门特费用调整支付应填写以下表格：
1.医疗费调整支付申请报告；
2.申请医疗费调整支付明细表（一式两份）；
3.医疗费调整支付申请核实表。

第七条申请生育保险费用调整支付应填写以下表格：
1.调整支付申请；
2.生育保险调整支付情况申请核实表;
3.费用明细单。

第八条申请调整支付，除了如实填写上述表格以外，还需要提供相关证明材料，如：收据红联、费用明细、诊断证明、住院支字2号表等。

第九条申报调整支付，需要如实填写申请表格中的分类。

其中，A类代表申请金额（单人次，下同）小于5000元（注：不含5000元）的申报；B类代表申请金额5000元至10000元（注：不含10000元）以下的申报；C类代表申请金额10000元以上的申报。

第十条在填写医疗费调整支付申请核实表时，要在“申报单位意见栏”中如实填写申请调整支付的医疗费用发生的年度及内容和申请调整的原因。

语言要简练，表述要明确。

第十一条需要查阅原始票据底档才能调整支付的，必须查阅底档并由档案管理人员填写核实结果后方可受理。

第十二条所有调整支付，分中心负责受理和初审。

由市中心调整支付小组进行复核。

第十三条单位经办人员应负责将参保患者提供的票据按要求粘贴整理。

粘贴标准如下：
1.提供所有票据必须粘贴在A4白纸上；
2.提供的所有证明材料都要用A4白纸书写或复印。

第十四条申报调整支付时，要按照规定顺序排序申报材
料。

排序方法如下：
1. 单位汇总部分在前，个人明细部分在后；
2. 单位汇总部分以申请报告，支付明细表为序，用曲别针别好放置在申报材料最前面；
3. 个人明细部分，每个人都以申请核实表为首页，将所需证明材料附在核实表后面，用曲别针别好，以支付明细表中姓名为序，排在单位汇总部分的后面。

第十五条一个申报周期，一个单位只能申报一次调整支付。

第十六条申报调整支付的证明材料，无论最终是否调整，均不退回。

个人如有需要，请提前复印自留。

第十七条参保单位经办人员在同分中心前台接单人员交接申报材料时，应填写《申请医疗费调整支付交接单》。

误填其他险种交接表的，将被退回重新申报。

第十八条随着医保政策的不断完善，本细则将会随之修订。

每次修订，我们均会通过电子邮件方式，发送到各个单位的社保邮箱中，并通过网上服务社区和医险科官方微博公告。

阅读时请注意文件版本期号。

本期版本号为2012.1。

第十九条本办法（2012.1版本）自2012年6月1日起生效。