CCAHA+心衰指南看ARB在心血管事件链的地位
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心力衰竭患者的药物治疗策略评估
心力衰竭患者的药物治疗策略评估心力衰竭（Heart Failure，简称HF）是一种常见的疾病，严重影响着患者的生活质量和预后。
药物治疗是管理心力衰竭患者的关键步骤之一，可以帮助改善症状、减轻心脏负担，并提高患者的生存率。
本文将从不同类别的药物出发，评估心力衰竭患者的药物治疗策略。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是治疗心力衰竭的首选药物。
它们通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）来扩张血管，减少交感神经活性，降低心脏负荷。
研究表明，ACEI和ARB可以改善心功能，减少住院率和延长患者的生存期。
对于合并高血压或糖尿病的心力衰竭患者，ACEI或ARB也是控制相关病症的重要药物。
β受体阻滞剂在心力衰竭的治疗中也起到至关重要的作用。
它们通过减慢心率、降低心脏负荷和改善心肌收缩力来起效。
β受体阻滞剂也可以逆转心室重构，减轻心力衰竭的症状和心血管事件的发生。
然而，应用β受体阻滞剂需要根据患者的肾功能、血压和心率等指标进行调整，以确保药物的安全性和疗效。
利尿剂是用来减轻心力衰竭患者液体潴留症状的重要药物。
常用的利尿剂包括噻嗪类利尿剂和袢利尿剂。
它们可以增加尿量，减少液体负荷，从而改善呼吸困难、浮肿等症状。
然而，使用利尿剂时需要密切监测患者的血钾水平和肾功能，避免出现电解质紊乱和肾功能恶化。
醛固酮拮抗剂在治疗心力衰竭中也具有重要作用。
醛固酮是一种引起水钠潴留和心肌纤维化的激素。
醛固酮拮抗剂可以抑制醛固酮的作用，减少液体潴留和心脏纤维化，从而改善心力衰竭患者的生存率。
然而，醛固酮拮抗剂对血钾水平的影响比较大，患者在使用前需要评估其肾功能和电解质水平。
除了上述的药物，心力衰竭患者可能还需要使用其他辅助治疗药物。
例如，地高辛是一种强力的阳性肌力药物，用于提高心脏收缩力和控制心房颤动等病症。
硝酸酯类药物可以通过扩张血管来减轻心脏负荷并改善心力衰竭患者的症状。
抗凝血药物也可以减少血液凝块的形成，预防心力衰竭患者合并血栓栓塞。
从指南评价氯沙坦心衰治疗地位
ELITE II: The Losartan Heart Failure Survival Study
氯沙坦心衰生存率研究-II
目的和设计：
目的 设计 进一步验证科素亚治疗老年心衰患者的生存率和耐受性是否优于ACEI 前瞻性、多国家、多中心、双盲、随机、平行组、卡托普利对照研究
主要终点 所有原因死亡率
Paredes China - N.S. Cai, J.Z. Chen, Y. Chen, W.H. Fan, J. Guo, D. Hu, D. Huang, J. Huang, Y. Ke, Y. Li, Y. Liao, G. Lu, H. Ma, L. Wang, M. Wei, S. Wu, X. Zheng, S. Zhou, Y. Zhang, W. Zhu, Colombia - M. Garcia, C.J. Jaramillo, M.A. Urina, S. Velez. Croatia - M. Padovan, D. Plavljanic, D. Pocanic, A. Smalcelj Egypt - O.S. Awwad, M.A. Taher, A.M. Zaki, France (Coordinating Investigator: M. Komajda) – J-P Bassand, N. Benazza, K. Bouchlaghem, A. Boudhane, Z. Chati, D. Coisne, F. Delahaye T., Denolle, T. Drawin, J-J. Dujardin, F. Funck , , P. Gibelin, L. Hittinger, E., Khaldi, M. Komajda, J-M. Mallion, M. Martelet, J-N. Trochu Germany - V. Adelberger, J. Adler, C. Albrecht, A. AlZoebi, M. Baar, G. Bohm , D. Boscher, H. Bouzo, A.Brattström, M. Deissner, R. Dichmann, K. Droese, M. Dursch, H-H Ebert, E. Erdmann, H.M. Frick , J. Gadow , J. Gartner, M. Guha, H. Gunther, N. Hassler, G. Haustein, S. Heinemann, G-U Heinz, R. Henke, A. HimpelBonninghoff, H. Hohensee T. Horacek, N. Jahnke, P. Kindermann, C. Klein, H. Klepzig , I. Kordish, H-G Krezdorn, R. Lange, M. Leicht, S. Mobius-Winkler, M. Oelker, U. Overhoff, B. Pieske , N. Proskynitopolous , A.J. Rouwen, H. Sachs, T. Schafer, U. Schax, E. Schmidt, E.M., Schmidt-Rauch , A. Schreckenberg, H.Y. Sohn, S.G. Spitzer , H.D. Stahl , C. Steffens , R. Stohring, A.Tammen , S. Troger, W. Turk, M. Unverdorben, J. Walter, M. Weissbrodt, G. Weppner, J. Wunderlich Greece - I. Nanas, D. Kremastinos, S. Adamopoulos, A. Manolis, E. Adamopoulou Hong Kong - C.M. Yu, H. F. Tse Italy - G. Ambrosio, A. Branzi, C. Brunelli, G. D'Angelo, L. Deicas, L. Di Cioccio, R. Ferrari, Grieco, V. Grassi, V. Inserra, F. Purrello, G. Lembo, R. Pedrinelli, L. Tavazzi, B. Trimarco, P. Terrosu, M. Volpe, S.M. Zuccaro Korea - E-S Jeon, J-J Kim Lebanon - A. Abchee, R. Kassab, A. Rebeiz Malaysia - D.S.P. Chew,, K.H. Sim, Z. Yusof Mexico - M. Marquez , E. Meaney Morocco - M. Benomar, J-E. Srairi, R. EL Akil, L. Bouchara Netherlands - B.J. van den Berg, P.H. van der Burgh, P.A.R. De Milliano, R.M.M. Gevers, E.J.A.M. Gobel, G.C.M. Linssen, J.A. Kragten, R.F. Veldkamp, D.J. van Veldhuisen, L.J. van Woerkens Norway - E. Aaser, K. Dickstein, L. Gullestad, K. Hofsøy, T. Hole, J.E. Otterstad, A. Skogsholm, A. Westheim Peru - M.E. Horna Noriega, F. Medina, J.J. Lema Osores, L. Segura Philippines - M.T. Abola, A.M. Dans, D. Morales, E. Ramos, G. Rogelio, R. Sy. Poland - J. Adamus, L. Kubik , J. Bakun, Z. Gaciong, S. Kocon, A. Rynkiewicz, K. Sokolowski, D. Wojciechowski Russian Federation - G.P. Aroutiounov, V.Y.
CCAHA心衰指南看ARB在心血管事件链的地位
目标： A期和B期所有措施均适用 限盐 常规用药： 利尿剂治疗液体潴留 ACEI β受体阻滞剂 部分患者可采用的药物： 醛固酮拮抗剂 ARB 洋地黄 肼屈嗪/硝酸酯类制剂 部分患者可采用器械治疗： 双心室起搏 植入式心脏复律除颤器
2009 ACCF/AHA 心衰A期治疗
A期 存在心力衰竭的高危因素，但无结构性心脏病或HF症状
B期 存在结构性心脏病变(即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张) ，但仍无心衰症状
C期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状
D期 需要采取特殊治疗(如LVAD、心脏移植等)的重症心力衰竭
0.2%
11.8%
34%
22%
D
C
B
A
顽固性
既往、目前有心衰症状
结构性心脏病 LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病
内容提要
依据指南合理使用ARB,防治心衰
心力衰竭定义及分期
心衰机制及治疗模式的转变
总结
定义 分期
心衰AB期治疗（早期预防） 心衰C期治疗 LVEF降低 LVEF正常 心衰D期（晚期）治疗 心衰住院治疗（指南新增内容）
什么是心力衰竭？
定义心力衰竭并非易事。 与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。 大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。 心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。 心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。
300
250
200
150
100
50
0
NL
HF
内皮素-1 (pg/mL)
从指南评价氯沙坦心衰治疗地位
一般推荐 利尿剂+β阻滞剂 α阻滞剂+β阻滞剂 D-CCB+保钾利尿剂 噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
不常规推荐 ACEI+ β阻滞剂 ARB+ β阻滞剂
ACEI+ ARB 中枢作用药+ β阻滞剂
注：D-CCB：二氢吡啶类CCB；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂
中国高血压防治指南 2010年修订版
慢性心力衰竭诊断治疗指南 中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095
氯沙坦心衰研究回顾
ELITE 1: Evaluation of Losartan in the Elderly Study 氯沙坦老年人评估研究-1
目的和设计：
目的 评估科素亚治疗老年心衰患者的安全性和疗效是否优于ACEI 设计 前瞻性、多国家、多中心、双盲、随机、平行组、卡托普利对照研究 主要终点 耐受性评估（治疗期间血清肌酐持续升高≥26.5umol/L) 次要终点 死亡和心衰住院的复合终点 患者 722例ACEI初始NYHA II-IV级、EF≤0.40的65岁及以上的心衰患者 研究时间 48周 治疗方案 氯沙坦50mg qd vs 卡托普利 50 mg tid（标准剂量为25 mg tid）
从指南评价 氯沙坦在心衰治疗地位
ARB类药物的适用人群不断扩大
ARB强制适应证
2003ESC/ESH指南
2007 ESC/ESH指南
2型糖尿病 糖尿病性微量白蛋白尿 蛋白尿 左室肥厚 ACE诱发的咳嗽
代谢综合征 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 左室肥厚 ACE诱发的咳嗽 房颤 心衰 陈旧性心梗
J Hypertens 2007;25:1105-87.
从高血压指南看ARB的治疗地位
快速心律失常 充血性心衰
2-3度房室传导导滞 充血性心力衰竭
老年性高血压，周围血管病，妊娠 单纯收缩期高血压 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速
钙拮抗剂（二氢吡啶类） 钙拮抗剂（非二氢吡啶类）
充血性心衰
体位低血压
前列腺增生，高血脂
阻滞剂
妊娠 周围血管病
痛风 肾功能衰竭，高血钾
影响指南修订的临床研究
LIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性脑卒中的风险 RENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展 LIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于ß阻滯剂
里程碑意义的LIFE研究：科素亚与脑卒中
LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint reduction ) 是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗 高血压伴LVH患者的长期疗效。 主要终点：脑卒中 心血管事件发生和死亡 复合终点：心血管死亡、心梗 LIFE 研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善 LVH，并由此降低包括 脑卒中在内的心血管合并症。
收缩压和舒张压水平 （1－3级） 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄<50岁) 腹型肥胖 (腹围男>85cm, 女>80cm, 或肥胖：BMI>18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl
2-3度房室传导导滞
心绞痛，心梗后，快带心律失常 充血性心力衰竭，妊娠
β阻滞剂
妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄
2-3度房室传导导滞 充血性心力衰竭
老年性高血压，周围血管病，妊娠 单纯收缩期高血压 心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速
钙拮抗剂（二氢吡啶类） 钙拮抗剂（非二氢吡啶类）
充血性心衰
体位低血压
前列腺增生，高血脂
阻滞剂
妊娠 周围血管病
痛风 肾功能衰竭，高血钾
影响指南修订的临床研究
LIFE研究、SCOPE研究表明ARB可降低非致命性脑卒中的风险 RENAAL等研究证实ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展 LIFE等研究显示ARB使得新发糖尿病数低于ß阻滯剂
里程碑意义的LIFE研究：科素亚与脑卒中
LIFE(the Losartan lntervention For Endpoint reduction ) 是研究者发起，随机、双盲比较氯沙坦和阿替洛尔治疗 高血压伴LVH患者的长期疗效。 主要终点：脑卒中 心血管事件发生和死亡 复合终点：心血管死亡、心梗 LIFE 研究旨在验证：氯沙坦选择性阻断AII后降压之外改善 LVH，并由此降低包括 脑卒中在内的心血管合并症。
收缩压和舒张压水平 （1－3级） 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC>5.7mmol/L, LDL-C>3.3 mmol/L, HDL-C <1.0mmol/L） 早发心血管疾病家族史 (一级亲属，发病年龄<50岁) 腹型肥胖 (腹围男>85cm, 女>80cm, 或肥胖：BMI>18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl
2-3度房室传导导滞
心绞痛，心梗后，快带心律失常 充血性心力衰竭，妊娠
β阻滞剂
妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄
从国内外权威指南推荐看ARB的治疗地位
该研究旨在评估厄贝沙坦对甲状腺素所致大鼠心肌功能与结构重塑的影响，大 鼠随机分组，分别为L-甲状腺组和L-甲状腺组+厄贝沙坦组
Bo Hyun Kim, et al. Endocrine Journal 2012, 59 (10), 919-929.
炎症因子：RAS抑制剂显著降低炎性标志物水平
p<0.05
RAS过度激活导致心脏损伤
AngⅡ过度激活
心肌细胞 成纤维细胞 AT1R AngⅡ 基质金属蛋白酶组 织抑制剂1 AT1R 内皮细胞 血管平滑肌细胞
AT1R
AT1R
增生
凋亡
胶原
基质金属蛋 白酶1
肥大增殖
细胞外 基质
心肌细胞变化
细胞外基质变化
心肌内血管变化
心肌肥大与重构
谢良地. 中华高血压杂志. 2009;19(9):805-808.
赵冬,等. CONSIDER研究. 2010长城国际心脏病学会议. /xshy/xnxg/gw_icc/news/201011/t20101103_267294.html
血压综合干预背景2： 中国高血压患者合并靶器官损害的比例高
全国282家医院26655例原发高血压患者医院登记调查，其中233家为三 级医院，49家为二级医院
2012年4月份国家疾控中心公布： 高血压患病率高达33.5%，约3.3亿
相当于每10名成年人中，有3.4人患高血压患者
研究者于2010 年在我国162 个监测点，采用多阶段分层整群随机抽样方 法凋查了98548名18岁以上居民，采用电子血压计进行血压测量。
李镒冲, 等. 中华预防医学杂志2012,46(5):409-413.
《全球疾病负担》研究的系列报告，对67种危险因素引起的疾病负担进行了比较 。结果发现，高血压位列首位，其次是抽烟。
ARB在心衰中的治疗地位和临床应用PPT教案
ARB在心衰中的治疗地位和临床应用
会计学
1
心血管事件链
心肌梗死
重塑
动脉粥样硬化 左心室肥厚
危险因素 高血压，糖尿病 高脂血症，肥胖
心室扩大
充血性心力衰竭
终末期心 脏病和死亡
死亡
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
1
1176 1136
2
1063 1013
3 3.5 years
948 457 906 422
McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71
CHARM-Alternative:
主要指标 CV 死亡或因CHF的住院率
心 血
% 50
坎地沙坦降低23%(未校正) 心血管 死亡和/或CHF住院的风险
氯沙坦50mg vs.
卡托普利150mg
主要终点：全因死 亡
1.5年
心梗后心衰 (N=5010)
缬沙坦 vs.
安慰剂
心血管病惨率和死 亡率
23月
心衰， EF≤40% ACEI不耐受 (N=2028)
正在接受ACEI治疗 (N=2548)
坎地沙坦 vs.
安慰剂
复合终点：心血管 死亡和心衰住院
33.7月 41月
0.2
0
1.0 0.8 0.6 0.4 p=0.18 0.2
0
所有原因的死亡或住院
0 100 200 30 40 500 600 700 00
Follow-up (days)
Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.
会计学
1
心血管事件链
心肌梗死
重塑
动脉粥样硬化 左心室肥厚
危险因素 高血压，糖尿病 高脂血症，肥胖
心室扩大
充血性心力衰竭
终末期心 脏病和死亡
死亡
Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
1
1176 1136
2
1063 1013
3 3.5 years
948 457 906 422
McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71
CHARM-Alternative:
主要指标 CV 死亡或因CHF的住院率
心 血
% 50
坎地沙坦降低23%(未校正) 心血管 死亡和/或CHF住院的风险
氯沙坦50mg vs.
卡托普利150mg
主要终点：全因死 亡
1.5年
心梗后心衰 (N=5010)
缬沙坦 vs.
安慰剂
心血管病惨率和死 亡率
23月
心衰， EF≤40% ACEI不耐受 (N=2028)
正在接受ACEI治疗 (N=2548)
坎地沙坦 vs.
安慰剂
复合终点：心血管 死亡和心衰住院
33.7月 41月
0.2
0
1.0 0.8 0.6 0.4 p=0.18 0.2
0
所有原因的死亡或住院
0 100 200 30 40 500 600 700 00
Follow-up (days)
Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587.
解读ACCAHA 心衰指南
对于合并房颤的心衰患者，可维持窦性心律 或单纯控制心室率〔Ⅱa/A〕。 左室射血分数〔LVEF〕≤35％，QRS间期 ≥0.12 s合并房颤者，根据建议接受最正确药 物治疗后，纽约心脏学会〔NYHA〕心功能 分级为Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级患者，可 给予心脏再同步〔有或无埋藏式心律转复除 颤器〕治疗〔Ⅱa/B〕
A阶段：有心衰高危因素〔如高血压、冠心病、糖尿病 等〕，但无结构性心脏病或心衰病症。治疗重点在于积极 干预危险因素。 B阶段：有结构性心脏病〔包括左室肥厚、左室重构和 心室扩张等〕，但无心衰病症或体征。治疗重点在于阻断 或延缓心肌重构。 C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰病症。治 疗重点在于改善心衰病症，提高生活质量，降低心衰住院 率和死亡率。 D阶段：终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗根底 上，辅以心脏移植、血液透析等特殊治疗。
C期治疗：改善心衰转归
患者在标准抗心衰治疗根底上，加用缬沙坦可降低 复合终点事件〔全因死亡及发病〕发生率13.2％， 且心衰住院风险也显著降低了27.5％。 总之，ARB防治心衰的证据充分，代表药物缬沙 能为心衰患者提供全面有效的保护〔图3〕，尤其 对于心衰A、B期的高血压及高危高血压患者，缬沙 坦能在高品质降压的同时，延缓心室重构进展，预 防心衰发生，是2021年版指南中唯一拥有心衰A、 B、C三期治疗指征的ARB。
新知·开展 指南建议与时俱进-3
对于接受最正确药物治疗后，LVEF≤35％、 NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级且时常 依赖心室起搏的患者，可给予心脏再同步治疗 〔Ⅱa/C〕。 认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和〔或〕 合并症对于指导治疗很重要：急性冠脉综合征或 冠脉缺血、重度高血压、房性和室性心律失常、 感染、肺栓塞、肾功能衰竭、药物治疗或饮食控 制的依从性不良〔Ⅰ/C〕。 对于或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急 性心衰患者，尤其是存在体循环灌注缺乏的病症 和体征时，可给予急诊心导管术及冠脉血运重建 治疗，或能延长患者的生存时间〔Ⅱa/C〕。
A阶段：有心衰高危因素〔如高血压、冠心病、糖尿病 等〕，但无结构性心脏病或心衰病症。治疗重点在于积极 干预危险因素。 B阶段：有结构性心脏病〔包括左室肥厚、左室重构和 心室扩张等〕，但无心衰病症或体征。治疗重点在于阻断 或延缓心肌重构。 C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰病症。治 疗重点在于改善心衰病症，提高生活质量，降低心衰住院 率和死亡率。 D阶段：终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗根底 上，辅以心脏移植、血液透析等特殊治疗。
C期治疗：改善心衰转归
患者在标准抗心衰治疗根底上，加用缬沙坦可降低 复合终点事件〔全因死亡及发病〕发生率13.2％， 且心衰住院风险也显著降低了27.5％。 总之，ARB防治心衰的证据充分，代表药物缬沙 能为心衰患者提供全面有效的保护〔图3〕，尤其 对于心衰A、B期的高血压及高危高血压患者，缬沙 坦能在高品质降压的同时，延缓心室重构进展，预 防心衰发生，是2021年版指南中唯一拥有心衰A、 B、C三期治疗指征的ARB。
新知·开展 指南建议与时俱进-3
对于接受最正确药物治疗后，LVEF≤35％、 NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级且时常 依赖心室起搏的患者，可给予心脏再同步治疗 〔Ⅱa/C〕。 认识以下导致急性心衰的常见潜在诱因和〔或〕 合并症对于指导治疗很重要：急性冠脉综合征或 冠脉缺血、重度高血压、房性和室性心律失常、 感染、肺栓塞、肾功能衰竭、药物治疗或饮食控 制的依从性不良〔Ⅰ/C〕。 对于或疑似由冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急 性心衰患者，尤其是存在体循环灌注缺乏的病症 和体征时，可给予急诊心导管术及冠脉血运重建 治疗，或能延长患者的生存时间〔Ⅱa/C〕。
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有结构性心脏病， 但无HF症状和体征
患者有： • 既往有MI • 左室重构， 出现HF 包括左室肥 症状 厚和射血分 数降低 • 无症状性心 脏瓣膜病
C期
D期
需要采取特殊措 施的顽固性HF
患者： 最大剂量药物治疗情 况下，静息时仍有明 显症状(例如：需要反 复住院治疗，或无特 殊治疗措施不能安全 出院)
内容提要
心力衰竭定义及分期
定义 分期
心衰机制及治疗模式的转变
心衰AB期治疗（早期预防）
依据指南合理使用ARB,防治心衰
心衰C期治疗 LVEF降低 LVEF正常
总结
心衰D期（晚期）治疗 心衰住院治疗（指南新增内容）
心衰治疗模式的转变
1950s - 1960s 血流动力学模型 收缩力下降和泵功能障碍 治疗 使用正性肌力药物促进 心肌收缩 使用血管扩张药物减轻 心脏负荷 常规药物 利尿剂 洋地黄 1980s - 2009 神经内分泌模型 心肌进行性重构、心功能受损 治疗： 使用神经内分泌阻滞剂预防病情 进展： ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂、ARB 常规药物 利尿剂 洋地黄 新兴治疗 双室起搏(CRT) 埋藏式自动复律除颤器(ICD) 心脏再同步化治疗(CRT) 左室辅助装置(LVAD)、各种泵
2009 ACCF/AHA 心衰A期治疗
患者有： • 高血压 • 动脉粥样硬化性疾病 • 糖尿病 • 肥胖 • 代谢综合征 -或 • 正使用心脏毒性药物 • 心肌病家族史
治疗
A期 存在心力衰竭的 高危因素，但无 结构性心脏病或 HF症状
目标： • 治疗高血压 • 鼓励戒烟 • 治疗血脂异常 • 鼓励规律锻炼 • 不鼓励饮酒，远离非法药品 • 治疗代谢综合征 药物： • 在合适的血管疾病或糖尿病 患者中使用ACEI或ARB
目标： • A期和B期所有措施均适用 • 限盐 常规用药： • 利尿剂治疗液体潴留 • ACEI • β受体阻滞剂 部分患者可采用的药物： • 醛固酮拮抗剂 • ARB • 洋地黄 • 肼屈嗪/硝酸酯类制剂 部分患者可采用器械治疗： • 双心室起搏 • 植入式心脏复律除颤器
目标： • A、B和C期的合适 措施 • 重新确定适宜的护理 级别 可选择： • 临终关怀机构 • 非常规治疗措施 • 心脏移植 • 长期应用正性肌力 药物 • 永久性机械辅助 • 试验性手术/药物
各期心衰的患病情况
2029例来自明尼苏达州 的居民，年龄≥45岁， 中位随访5.5年
D
顽固性
0.2%
11.8%
C
既往、目前有心衰症状
结构性心脏病
B
34%
LVH、MI、LVEF降低、心腔扩大、心脏瓣膜病
22%
A
高危患者
高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物
Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70. Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
左室重构
正常
充血性心力衰竭
收缩性心力衰竭演变假说
心肌受损
肥厚
扩张
心力衰竭神经内分泌激活
去甲肾上腺素 (pg/mL) 600 15 12 9 4 6 3 NL HF 0 NL HF 2 50 0 NL HF 0 NL HF 0 NL HF
血浆肾素 (ng/mL/h)
12 6
加压素 (pg/mL) 300 250 200 150 100
心力衰竭是一种不断发展的疾病
心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
2009 ACCF/AHA心衰分期
A期
存在心衰危险因 素(高血压、冠 心病、糖尿病) ，但尚无结构性 心脏病；无心衰 症状
各期心衰患者的预后情况
2029例来自明尼苏达州的居民，年龄≥45岁，共随访11210患者年，中位随访5.5年
1.0
A B
0.8 生存率
0.6
C1
0.4
0.2
Log-rank p<0.0001
C2 D
0.0 0 1 2 3 4 5 生存期(年)
6
7
8
Ammar KA, et al. Circulation 2007; 115(12): 1563-70.
多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高 血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。
0
24周血压较基线变化值 （mmHg）
收缩压
舒张压
-2 -4 -6 -8 -6.6 -6.5
-10
-12 -11.2 -11.6
P=NS 代文®80-160mg (n=146)
P=NS
氨氯地平5-10mg (n=145)
治疗24周后，代文®组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异
Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678
2009年5月荟萃分析: 代文®降压疗效未被其他ARB超越
代文®80mg与厄贝沙坦150mg、氯沙坦100mg相当; 代文®160mg与厄贝沙坦300mg、替米沙坦80mg相当
维持循环及重要器官的 血液灌注，对心功能起 一定的代偿作用
长期、慢性激活
促进心肌重构，加重心肌损 伤和心功能恶化
心功能失代偿，导致心 力衰竭发生
因此，阻断神经内分泌的过渡激活（包括RAS激活） 是防治心力衰竭的重要措施
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095
ARBs
内容提要
心力衰竭定义及分期
定义 分期
心衰机制及治疗模式的转变
心衰AB期治疗（早期预防）
依据指南合理使用ARB,防治心衰
心衰C期治疗 LVEF降低 LVEF正常
总结
心衰D期（晚期）治疗 心衰住院治疗（指南新增内容）
2009 ACCF/AHA心衰指南
心力衰竭危险期
A期
存在心力衰竭的高 危因素，但无结构 性心脏病或HF症状
患者有： • 高血压 • 动脉粥样硬化性疾病 结构性 心脏病 • 糖尿病 • 肥胖 • 代谢综合征 -或• 正使用心脏毒性药物 • 心肌病家族史
心力衰竭期
B期
存在结构性心脏病， 既往或目前有HF症状
患者有： • 已知的 结构性 心脏病 -以及• 气促、乏 力，运动 耐量下降
顽固性HF 静息时即 有HF症状
治疗
目标： • 治疗高血压 • 鼓励戒烟 • 治疗血脂异常 • 鼓励规律锻炼 • 不鼓励饮酒，远离非法 药品 • 治疗代谢综合征 药物： • 在合适的血管疾病或糖 尿病患者中使用ACEI或 ARB
目标： • A期的所有措施 均适用 药物： • 合适患者宜采用 ACEI或ARB • 合适患者宜采用 β受体阻滞剂
1.50 1.25
4周
2周
1.19*
代文® 氯沙坦 替米沙坦
平 滑 指 数
1.00 0.75
0
SBP
DBP
P<0.001 vs. 氯沙坦和替米沙坦； **P<0.01 vs. 氯沙坦和替米沙坦
代文®组SBP和DBP的平滑指数，在2周和4周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦
心脏重构示意图
A期
扩张型 心肌病
“收缩性心力衰竭”
高血压 或糖尿病性 心脏病
“舒张性心力衰竭”
B、C、D期
B、C、D期
左室扩张呈球形 左室收缩功能障碍 二尖瓣返流
心腔大小正常 向心性左室肥厚 舒张功能不全 左房扩大
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
什么是心力衰竭？
定义心力衰竭并非易事。 与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合 征，存在许多病因。 大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵 功能受损。 心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、 心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。 心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功 能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。
B期
存在结构性心脏 病变(即左室肥 厚、射血分数降 低、左室扩张) ，但仍无心衰
C期
存在结构性心脏 病，并且有心力 衰竭的症状
D期
需要采取特殊治 疗(如LVAD、心 脏移植等)的重 症心力衰竭
症状
Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.
谷 0.5 峰 0.4 比 值 0.3
0.2 0.1 0 MAP
0.64 0.58 0.52
0.25
n=40
2 周 (p<0.001) 4 周 (p<0.05)
谷峰比值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。
Fogari et al. Curr Therapeut Res 1999; 60(4): 195-206.
高品质降压—平稳性 代文®平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦
代文®、氯沙坦和替米沙坦治疗2周和4周后，
收缩压（SBP）和舒张压(DBP)的平滑指数（SI）
4周
1.40* 1.29** 0.98 0.70 0.61 0.50 0.25 1.04 0.83 0.72 1.45** 1.18 1.29
2周
各期心衰的患病情况