完整大病历(出科考核)
精神科大病历模板范文(实用7篇)
精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。
二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
四、病历一般不允许出病房。
需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。
为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。
2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。
3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。
5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。
住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。
7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。
1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
住院医师规范化培训出科考核制度
人民医院住院医师规范化培训出科考核制度住院医师在医院各科室轮转结束时，均应进行出科考核，即对住院医师的思想品德、临床技能、理论知识三个方面进行综合测试和评定。
一、思想品德严格的组织纪律，严谨的工作作风，良好的学习方法，高尚的医德医风，是培养一名合格临床医师的基本素质和必备条件，在培训中应始终贯彻执行，从严要求，学会沟通，处理好科室的各种人际关系。
1、组织纪律（1）遵守各项规章制度；（2）积极参加集体活动；（3）不迟到、不早退、不缺席；（4）严格遵守学习纪律。
2、学习态度（1）工作积极，责任心强，较好地完成工作：（2）虚心求教，刻苦钻研，能深入病房了解病情；（3）积极参加医院和科室安排的各种讲座、病例讨论和公益活动。
3、医德医风（1）医德良好，关心病人，服务热情；（2）医风严谨，诚实守信；（3）礼貌尊师，虚心好学：（4）作风正派，团结互助。
二、临床技能1．病案书写掌握本科完整病历书写及各种医疗文书的基本能力，能独立思考和分析问题，具有一定的初步诊断能力。
（1）按要求完成住院病历、病程记录等医疗文件的书写；（2）体格检查熟练、阳性体征不遗漏；（3）完成规定的住院病历的书写份数。
2．技能操作在带教医师指导下能掌握常用操作技能，有无菌观念，掌握其适应症、禁忌症，术后观察仔细。
（1）掌握本科常用诊疗技术操作规范；（2）掌握常用技能操作的适应症和禁忌症；（3）有无菌观念，能仔细观察病人的术后反应。
3．医嘱与处方掌握医嘱、处方的书写规范及药物剂型、剂量和用法，是临床住院医师日常工作的基本能力。
（1）掌握该科医嘱、处方书写规范和特点；（2）掌握该科常用药物剂型、剂量和用法；（3）掌握该科常用辅助检查的结果和意义，能结合病史进行分析。
4．自学与表达培养住院医师大胆发言，语言精练、逻辑性强，独立思考和分析问题的能力。
（1）能完整系统地汇报病史；（2）大胆发言，口齿清楚；（3）能自律自学，求知欲强，不懂就问。
三、理论测试加强理论联系实际，巩固所学的基础理论和专业知识。
病历缺陷考核标准
病历缺陷考核标准一、病历书写的时限未达标者，给予责任人每项扣50元：1、门(急)诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。
（此项，未写者扣医生200元/每份，中层干部400元/份）2、首次病程记录应在患者入院8小时内完成。
3、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于患者出院后(或死亡后)24小时内完成。
4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
5、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。
6、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应于患者入院一周之内完成。
7、手术记录应在术后24小时内完成。
8、因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9、患者入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。
转入科室医师于患者转入后24小时内完成转入记录。
无论转科与否，患者的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。
10、病情小结应每月总结一次。
11、出院记录应在患者出院后24小时内完成。
12、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。
13、死亡病历讨论记录应在患者死亡一周内完成。
14、危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。
二、病案（出科病历）中有下列每项缺陷者，给予责任人扣200元，给予责任科室扣医疗质量分0.5分：1、无入院记录或非执业医师书写入院记录。
2、无首次病程记录。
3、无上级医师首次查房记录。
4、无特殊检查、特殊治疗及有创检查（治疗）操作记录。
5、择期中等以上手术无术前讨论记录。
6、无手术记录。
7、无麻醉记录。
8、缺出院（或死亡）记录。
9、首页医疗信息未填写。
新护理病历范文(推荐十一篇)
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
1临床科室住院医师出科考核表
泰安市中心医院住院医师出科考核表姓名培训专业科室轮转时间个月分管床张考核项目内容12345医德医风职业道德、劳动纪律、工作责任心、沟通能力，无医疗过错、事故培训时间出勤情况临床实践完成情况病历质量（包括住院病历和手写大病历）管理病种数管理病例数操作或手术临床综合能力体格检查处理常见病人及急危重症的能力实验辅助检查临床思维和表达能力业务学习学术讲座、病历讨论等参与完成情况业务学习效果及记录情况出科考核成绩（100分）完成mini-cex评价表内容规范且及时提交（20分）完成DOPS评价表，内容规范且及时提交（20分）理论考试（60分）注：（1）定性部分评价标准1分为不合格，2分为合格，3-4分为表现良好，5分为表现优秀，请在您认为合适的分数项中打“√”。
（2）出科考核成绩评价标准，满分为相应项目括号内分数，按照实际表现如实填写，教学秘书当月31号前此表（含附表1、2评价表）复印件交到教育科。
（3）出科考核完成情况将作为科室住院医师绩效管理的重要指标。
出科考核结果：合格【】不合格【】带教老师：科主任：附表1泰安市中心医院住院医师规范化培训形成性评价Mini-CEX记录表教师姓名：（□副高以上医师□主治医师）科室学员：姓名培训专业测评时间：年月日测评地点：□病房□门诊□急诊□ICU□临床技能中心口其他病人基本资料：年龄：____岁性别：□男□女□初诊□复诊病人初步诊断（或主要问题）：病情复杂程度：□低□中□高一、专业能力评价1、医疗问诊（□未测评）□正确称呼患者□自我介绍□向患者说明目的□尽可能让患者自己陈述，适时给患者支持、鼓励□耐心倾听患者陈述□与患者有适当的眼神、言语、肢体的交流□适时引导患者，以充分获取正确资料□问诊逻辑清晰、条理清楚□采用易懂语言□重点突出，信息收集完整□必要的记录本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910 2、体格检查（□未测评）□准备必需的体检用物□注意保护患者的隐私□必要时，请其他人员在旁□清洁双手□按病情需要进行检查，顺序合理，及时处理患者在体检中出现的不适□检查手法规范□检查内容全面本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910 3、临床思维与治疗（□未测评）□能对病史与体检内容进行整合、分析□能解释相关的检查结果□临床分析具有逻辑性□有一定的诊断、鉴别诊断能力，□治疗方案合理可行本项目测评结果不合格不合格良好优秀12345678910本次测评时间：直接观察___分钟（建议15-20分钟）：反馈___分钟（建议5-10分钟）教师对该学员专业能力的综合评价：不合格不合格良好优秀12345678910二、沟通能力与人文关怀（□未测评）□仪表端正，态度和蔼，口齿清楚□尊重患者与家属，具有同情心□获得患者与家属的信任□注意患者的舒适度，适时正确处理患者出现的不适□适当解释患者及家属提出的问题本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910三、总体表现（□未测评）□对患者及家属态度□时间控制得当，过程简洁精炼□有整合资料与判断能力□能按优先顺序进行正确处理□整体效率高本项目测评结果：不合格不合格良好优秀12345678910教师评语：教师签名：附表2泰安市中心医院住院医师规范化培训DOPS记录表（临床技能操作适用）教师姓名：_________（□副高以上医师□主治医师）科室_________学员姓名________培训专业_________录取年度:____________测评时间：______年_____月_____日测评地点：______________________病人基本资料：年龄：——岁性别：□男□女操作名称（学员填写）_________________________________操作难度：□低□中□高操作目的（学员填写）___________________________学员已完成本操作：助手_____次，独立_____次评估项目不合格合格良好优秀未测评12345678910一、专业能力（非临床科室根据学科特点选择评价项目）1.了解适应症及相应解剖知识2.取得患者同意（口头或书面）3.操作前准备4.适当的止痛或镇静5.操作能力6.无菌技术7.适时寻求帮助8.术后处理专业能力总评价沟通能力与人文关怀劳动纪律总体表现评语优点不足教师对本次测评满意度：不合格不合格良好优秀12345678910。
(完整word版)病历书写规范试题及答案
(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
住院医师规培出科考核评分表完整
住院医师规培出科考核评分表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）日照市人民医院住院医师规范化培训出科考核评分表姓名：培训专业：轮转科室：轮转时间：年月日一年月日〜〜〜〜79分，得4分；60〜69分，得2分；60分以下者为不及格。
请在您认为合适的分数项中打y”。
2.其他指标评分标准：1分为不合格；2分为合格；3〜4分为表现良好；5分为表现优秀。
请在您认为合适的分数项中打“才‘。
考核小组（签名）组长:，组员：，组员：科室负责人（签名）年月日填表说明为了不断提高住院医师规范化培训工作质量，加强培训过程管理，对住培学员培训过程进行考核评定，根据培训相关要求，结合我院住院医师规范化培训考核实际情况，特定制《潍坊医学院附属医院住院医师规范化培训出科考核评分表》（简称《潍医附院住培出科考核评分表》）。
一、培训过程考核内容和合格标准。
（一）培训时间1.科室轮转情况：必选科室轮转数量和时间各应达到要求的100%为合格。
2.培训出勤率：病、事假均应小于平均2天/月（除法定节假日以外）。
（二）医德医风评价有职业道德、劳动纪律、工作责任心、医患沟通能力和有无医疗差错或事故5项。
其中如医疗差错或事故评分为“不合格”者，视为该项不合格。
（三）临床实践指标完成情况1.病史质量：指书写住院病历完成情况，应按培训标准完成数量要求的100%为合格；无丙级病历。
2.操作：完成要求总例数的80%为合格（技能第一操作者必须为本人）。
（四）临床综合能力评价1.体格检查：体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏。
2.理论水平：能了解和掌握临床基础理论、专业知识、学科发展动向。
3.处理常见病人的能力：临床资料的分析，反应能力及表达能力。
4.处理危重疑难病人的能力：临床综合能力，反应能力及表达能力。
5.实验检查：实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确。
6.临床思维和表达能力：临床资料的分析与综合能力，反应能力及表达能力。
（五）业务学习参加科室组织的“各种形式学习活动”，包括参加病例讨论、教学查房和科室讲座等，每月至少4次以上为合格；应有记录。
出科考试操作考核表
在规定时间内完成操作
2
职业素质10分
珍视生命，尊重与关爱病人，具有人道主义精神
5
注重交流与沟通，取得病人配合，操作认真，观察细致
5
回答问题5分
提问问题：
5
总分
主考教师：年月日
3
持物钳使用
2
器材及敷料放置
2
换药器具放置
2
伤口显露
2
基本操作
50分
取下敷料（外、内层）
8
两把换药镊子的分工及正确使用
10
消毒顺序及范围
8
伤口处理
8
引流物的选择与使用
8
敷料覆盖、固定、包扎
8
污染、化脓伤口
敷料与器械处理10分
敷料处理
5
器械处理
5
操作能力
10分
操作步骤及手法正确，无菌观念强，无污染
4
操作过程中注意观察患者反应并及时处理
10
病情的发展与演变
6
伴随症状
6
鉴别诊断症状
6
诊疗过程：是否到医院就诊？做过哪些检查？治疗用药情况及效果
10
二便、睡眠、饮食、精神等一般状况及相关现病史
6
相关病史
（10分）
既往史
2
个人史
2
月经史（儿科为“出生史”）
2
婚姻、生育史（儿科为“生长发育史”）
2
家族史
2
问诊技巧15分
条理性强、能抓住重点
4
能够围绕病情询问，语言通俗易懂
整形外科病史采集及病历提问评分表
姓名：学号：得分：
项目
评分标准
分值
得分
问诊内容
70分
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大病历模板姓名：住址：XX省市性别：男原籍：XX省市年龄：XX岁工作单位：无婚姻：已婚入院时间：2015-06-03职业：农民病史采集时间：2015-06-03 15:30民族：汉族记录时间：2015-06-03 16:00过敏史：未发现病史陈述者：患者本人主诉：左侧腰腹疼痛5小时。
现病史：缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
今为进一步治疗就诊我院，门诊检查提示左侧输尿管结石伴左肾轻度积水。
拟“左侧输尿管结石伴左肾轻度积水”收住入院。
自本次发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大便如常，体力体重未见明显变化。
既往史：既往体键。
否认高血压、糖尿病史、冠心病史。
否认“心、肝、脾、肺、肾”等重要脏器疾病史。
否认病毒性乙型肝炎、肺结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物过敏史；无输血、外伤、手术及中毒史。
预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统：无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。
四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
个人史：出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区域，否认烟、酒、药品及毒品等特殊嗜好。
否认放射性物质、化学毒物长期接触史，否认有性病和冶游史。
婚育史：适龄结婚，非近亲结婚，家庭和睦，配偶及子女均体健。
家族史：父母健在，否认家族中遗传病、传染病及类似病史，否认有精神病、恶性肿瘤家族病史。
体格检查生命征：T：36.4℃ P：69次/分 R：20次/分 Wt: 60Kg Bp：100/70mmHg一般情况：发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。
言语清晰，精神状态安静，查体合作。
对答切题。
步行入院。
皮肤黏膜：全身无水肿。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。
颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。
头颅：头颅大小正常，无畸形，头发色质黑，分布均匀。
头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。
眼：双眼裂无增宽。
双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。
巩膜无黄染。
角膜透明。
双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约0.3厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。
耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管。
外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。
乳突区无压痛。
听力粗测试正常。
鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。
鼻粘膜无充血。
各鼻旁窦区无压痛。
口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。
舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。
喉发音正常，无口臭。
腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。
颈部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。
肝颈静脉回流征阴性。
双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。
双手无细颤抖。
胸部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。
胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。
胸廓正常无畸形。
双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。
肺：视：双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。
胸式呼吸存在。
触：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩：双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7、9、11肋间隙水平。
听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心：视：心前区无病理性隆起。
心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm 处，触：未触及震颤及抬举感。
左锁骨中线据前正中线9cm。
听：心率69次/分，心率节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：脉率69次/分，双侧桡动脉触及、对称且节律规则。
无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。
无毛细血管搏动征。
腹部：视：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。
叩：腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，听：肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
外生殖器：女性（男性）外生殖器未见异常。
肛门直肠：肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。
肛门指检括约肌无挛缩或弛缓，肛门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。
前列腺无异常。
退出指套无血迹。
脊柱四肢：脊柱正常的生理弯曲存在，活动自如。
棘突无压痛、叩击痛。
四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指。
双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。
双下肢胫前、踝部无水肿。
肢端温暖。
双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。
髋、膝、踝关节无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。
四肢肌肉无压痛、萎缩。
四肢肌力、肌张力正常。
神经系统：浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。
坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。
病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。
脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。
专科查体腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。
腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
辅助检查2017-06-06CT检查：病历摘要患者中年男性，以左侧腰腹疼痛5小时为主诉入院。
缘于入院5小时前无明显诱因出现左侧腰腹疼痛，程度中等，呈持续性胀痛，未向他处放射；伴尿频、尿急，伴血尿，尿中带血，呈淡褐色，量较少。
无昏迷、意识障碍，无头晕、头痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、端坐呼吸，无腰酸、腰痛、血尿等不适。
查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。
未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。
肝剑突下未及。
墨菲斯征阴性。
麦氏点无压痛。
双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。
腹部叩诊肝浊音界存在。
肝上界位于右锁骨中线5肋间。
移动性浊音阴性。
肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。
未闻及气过水音、金属杂音。
既往体键。
2015-06-06CT检查：1.左输尿管末端结石可能，建议进一步检查。
2.左肾轻度积水，请随访。
(年龄、性别，主诉、现病史、查体、既往体健、辅助检查)初步诊断：左侧输尿管结石伴左肾轻度积水鉴别诊断：1. 泌尿系结石：临床变现可有腰疼、血尿、膀胱刺激征等变现，B超CT检查可协助排外；2.肾结核及肾肿瘤：可有肾区疼痛及压痛，镜下血尿等临床变现，B超及X线检查可协助鉴别。
3.急性阑尾炎：临床变现偶有严重且呈持续性腹痛，局部有压痛、反跳痛及肌紧张，B超或X线检查可鉴别。
诊疗计划：1.入院后完善三大常规、血型、血凝、生化、胸片、心电图、泌尿系B 超等相关检查。
2.予以体外震波碎石、拉氧头孢抗感染、酚磺乙胺止血、山莨菪碱解痉止痛、补液等对症支持处理；3.将患者病情告知家属，病情续观。