大病历模板
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
大病历书写标准模板
大病历书写模板（一）——医生必备大病历书写模板——医生必备姓名：_____ 性别：_____ 年龄：_____ 住院号：_____性别：_____ 工作单位：_______________年龄：_____住址：____________________民族：_____ 入院时间：__________ （精确到分，格式：2016-02-22 10:30）婚姻：_____ 病历采写时间：__________籍贯：_____ 病史陈述者：__________可靠程度：_____ 联系电话：__________主诉：20字左右，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
大病历模板
住院病历姓名：诞生地:性别：民族：年龄：入院日期：年月日婚姻: 记录日期：年月日职业：病史陈述者：患者本人现住址：靠得住程度：靠得住工作单位：主诉：进食后中上腹不适伴恶心呕吐2月余现病史：患者于入院前2月余进食后无明显诱因下显现中上腹不适，伴嗳气及饱胀感，无明显腹痛。
近1月渐加重，并显现恶心，偶晨起后呕吐，呕吐物为胃内容物（不含胆汁），无呕血，无便血，无黑便。
遂至本院消化内科门诊就医，给予常规护胃医治（具体药物不详），病症无明显改变。
于2021年3月4日在我院门诊行胃镜检查提示：胃窦部肿瘤伴幽门不全阻塞。
本院病理提示：胃低分化腺癌，部份为印戒细胞癌。
现拟“胃癌伴不全性幽门阻塞”为进一步手术医治，收治入院。
患者自起病以来，精神可，胃纳欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，体重下降明显，一月内下降10kg。
既往史：平素健康状况：一样否定高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病传染病史：1977年曾患甲肝，已愈预防接种史：不详过敏史：无外伤史：有，2005年髌骨骨折，予保守医治愈合手术史：无输血史：否定输血史系统回忆：头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困难、咯血史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛、端坐呼吸、下肢水肿史。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异样、排尿困难、颜面水肿史。
内分泌与代谢系统：无多饮、多食、多尿、烦渴、乏力、显著肥胖或明显消瘦史，无毛发增多、色素沉着史。
造血系统：无皮肤惨白、头晕、耳鸣、皮肤粘膜出血、黄疸史。
神经系统：无头痛、晕厥、经历力消退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异样、瘫痪、抽搐史。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩史。
精神系统：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异样史。
个人史：诞生生擅长原籍。
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系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，心前区痛，晕厥，下肢水肿及高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史等。
消化系统：无腹胀，腹痛，嗳气，反酸，呕血，便血，黄疸和腹泻，便秘史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，尿色（洗肉水样或酱油色）清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或重度史以及下疳、淋病、梅毒等性传播史。
造血液系统：无发晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血，牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发、和第二性征改变史等。
神经精神系统：无头痛、失眠或意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪，视力障碍，感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。
肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、畏缩、瘫痪史等。
（小儿）个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重X Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。
喂养史：母乳喂养， X个月开始添加辅食，X个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。
生长发育史：X个月抬头，X个月会坐，X个月出第一颗牙，X岁会走，X岁会说话，身高体重发育正常。
现成绩尚佳，语言流利。
预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。
体格检查T： P： R： BP： W ：一般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清楚、淡漠、模糊、嗜睡、谵妄、昏迷），（自主、被动、强迫）体位，面容与表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急慢性病容或特殊面容），查体能否合作。
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。
(完整word版)大病历模板
入院记录姓名：出生地：性别：籍贯：民族：职业：婚姻：入院日期：职业：记录日期：病史陈述者：联系电话：单位或住址：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及骨骼：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体及子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：耳前、枕后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝及腹股沟等浅表淋巴结未及。
大病历模板
姓名：性别：年龄：住院号：普通病历（一）
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
民族：入院时间：
婚姻：病历采写时间：
籍贯：病史陈述者：
可靠程度：联系电话：主诉：
现病史：
既往史：
系统回顾：
呼吸系统：
循环系统：
消化系统：
泌尿生殖系统：
造血系统：
内分泌系统及代谢：
神经精神系统：
肌肉骨骼系统：
月经史：
行经天数
初潮年龄: 月经周期:末次月经时间/绝经年龄:
月经是否规律，月经量重，中，轻度痛经，是否影响日常活动：
婚姻史：
生育史：
家族史：
体格检查
T： P： R： BP：
一般情况：
皮肤：皮疹：出血：温度与出汗：弹性：脱屑：蜘蛛痣：皮下气肿：水肿：淋巴结：
头部：
头颅大小及外形：
眼：
耳：
鼻：
口：
颈部：
胸部：
肺：
视诊：
叩诊：
听诊：
心脏：
视诊：
触诊：
叩诊：
右侧（cm）肋间左侧（cm）Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线距离__cm。
听诊：
双侧桡动脉：
周围血管征：
腹部：腹围__cm。
视诊：
触诊：
叩诊：
听诊：肠鸣音__次/分，
肛门直肠：
外生殖器：
脊柱及四肢：
神经系统：
生理反射：
病理反射：
脑膜刺激征：
专科检查：
实验室及器械检查：
病历摘要
初步诊断：（例如）
医师签名：___________ / ____。
出科大病历模板
出科大病历模板
《出科大病历模板》
一、主诉
患者因（主诉）到我科就诊。
二、现病史
患者（年龄、性别、病史）自（时间）起一直以来有（症状），逐渐加重/缓解。
并伴有（其
他症状），影响（患者的生活质量、工作、学习等）。
三、既往史
患者（个人病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等）。
四、家族史
患者家族（父母、兄弟姐妹、子女等）是否有相似或其他疾病史。
五、体格检查
一般情况：（患者神志、面色、体形等）
皮肤黏膜：（皮肤色泽、有无皮肤病变、黏膜是否正常等）
头颅颈部：（头颅、眼、耳、鼻、咽、颈部是否正常等）
胸廓肺部：（胸廓是否正常、呼吸音、啰音、干湿啰音、叩诊等）
心脏脉管：（心音、杂音、搏动、血管搏动、心率、血压等）
腹部：（腹部皮肤、腹壁、腹式呼吸、压痛、反跳痛等）
肢体：（四肢体形、肌力、肌张力、生理反射等）
六、辅助检查
1. 实验室检查：（血液常规、生化、凝血功能、免疫学、微生物、肿瘤标志物等）。
2. 影像学检查：（X光、CT、MRI、B超、PET-CT等）。
3. 病理检查：（组织病理、细胞病理等）。
4. 其他特殊检查：（心电图、超声心动图、内镜检查、功能试验等）。
七、诊断依据
根据患者的现病史、既往史、家族史、体格检查和辅助检查结果进行综合分析，对患者进行初步诊断。
八、诊断
（疾病名称、分期、分型等）
九、治疗方案
根据诊断结果制定合理、综合的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗、介入治疗、
中医治疗、康复治疗等。
十、随访计划
制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容、复查项目等。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
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{第次住院}姓名：单位：性别：职别：年龄：地址：婚否：入院日期：年月日时分民族：记录日期：年月日时分籍贯：病史陈述者：主诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。
现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。
用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。
今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。
自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。
{与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。
过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。
系统回顾呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。
循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。
{第次住院}消化系统：{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史}，{有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变}，{有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及有无精神因素的影响}。
泌尿生殖系统：{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史}，{尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等}，{有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛}，{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。
血液系统：{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。
内分泌及代谢系统：{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史}，{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变}，{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变}，{有无产后大出血}。
神经精神系统：{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史}，{如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。
肌肉骨骼系统：{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史}，{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。
外伤及手术史：{无外伤及手术史}。
中毒及药物过敏史：{无实物及药物过敏史}。
个人史：{出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地}。
{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。
{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。
烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等}，{有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等}。
婚育史：{男性婚育史}{月经史}{女性婚育史}。
家族史：{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，{第次住院}有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。
对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。
某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。
若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图显示详细情况}。
体格检查一般情况：体温：{36.0}℃，脉搏：{80}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{120}/{80}mmHg。
发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。
皮肤：皮肤：{无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着}，{皮肤湿度、弹性情况}，{无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，{毛发分布是否正常}。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及，{大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等}。
头部头颅：大小、形状{正常}，{有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕}，头发{量、色泽、分布}。
眼部：眉毛{有无脱落}，睫毛{有无倒生}，双眼睑{有无浮肿、下垂、闭合不全}。
眼球{有无突出、凹陷，运动自如或受限}，结膜{有无充血、水肿、苍白、出血点}，巩膜{瓷白色}，角膜{透明}，两侧瞳孔{大小不等，左直径mm，右直径mm}，对光反射{灵敏}，调节与辐辏反射{灵敏}。
耳部：耳廓{有无畸形}，外耳道{有无溢脓}，乳突{有无压痛}，听力{粗侧是否正常}。
鼻部：{有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄}，鼻中隔{有无偏曲}，嗅觉{有无异常}，副鼻窦区{有无压痛}。
口腔：口唇{红润}，{有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿}，齿龈{有无肿胀、出血及溢脓}，舌质{红}，{有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌}，伸舌{居中}，舌肌{有无震颤}，口腔粘膜{有无溃疡、充血}，咽后壁{有无淋巴滤泡增生}，扁桃体{有无肿大及脓性分泌物}，软腭{运动是否对称}，悬雍垂{是否居中}。
颈部：{活动自如}，{有无颈静脉怒张及动脉异常搏动}，气管{居中}，甲状腺{有无肿大、结节、{第次住院}触痛及血管杂音}。
胸部胸廓：胸廓{扁平胸}，{弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称}，{有无静脉曲张及压痛}，双侧乳头{是否对称}。
肺脏视诊：{胸式、腹式呼吸}呼吸频率：{18}次/分，{呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄}。
触诊：{两侧呼吸动度是否相等，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感}。
叩诊：呈{清音}，肺下界位于减价下角线第{2}肋间，肺下界移动度为{2}cm。
听诊：呼吸音{清}，{两}肺{可闻及}{干、湿啰音}，{可闻及}胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖{搏动位置、范围}，心前区{有无异常搏动、隆起}。
触诊：{心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的部位、时间和强度}。
叩诊：心浊音界{正常}，大小如右表。
锁骨中线距离前正中线{9}cm。
听诊：心率{80}次/分，心律{齐}，{心前区无隆起}，心尖搏动{未见异常}，心浊音界{未见异常}，{各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第三、四心音}，{有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等}，{有无心包摩擦音}。
血管桡动脉：{脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌}。
周围血管征：{毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动}。
腹部视诊：腹部{平坦}，{两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕}。
触诊：腹{柔软}，{有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动}，肝、脾、胆囊肋下{距离 cm，剑突下距离 cm}，{质软、中、硬，边缘锐、钝，表面光滑、凹凸不平，有无触痛}，肝颈静脉回流征{阴{第次住院}性}，墨菲氏征{阴性}，{肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛}，腹围（有腹水时）{0}cm。
叩诊：呈{鼓音}，肝浊音上界位于右锁骨中线第{0}肋间，{肝、肾区有无叩击痛}，移动性浊音{阴性}。
听诊：肠鸣音{正常}，{未闻及}。
肛门及外生殖器{有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘}，直肠指诊{括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血}，尿道口{有无溃疡、糜烂及分泌物}。
脊柱及四肢脊柱{生理弯曲}，{各椎体有无压痛、叩击痛}，肋脊骨{有无压痛}，四肢{有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等}，关节{有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直}，末梢动脉{桡动脉、足背动脉}搏动{正常}。
神经系统肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{纯在}，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出}，脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。
辅助检查{入院前，在我院门诊所进行的主要实验室检查：如血、尿、便常规，X线，心电图，CT、MRI等}。
小结姓名，性别，年龄岁，职业：{把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况}。
最后诊断：1、2、上级医师签名：XXX 初步诊断：1、2、医师签名：XXXXXXX年XX月XX日。