侧脑室经脉络裂手术入路显微解剖学研究

第２４卷１期　２００２年２月　宁夏医学院学报　

Ｊｏｕ　ｒｎａｌ　ｏｆ　Ｎｉｎ斜ｉａ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　

文章编号：１００５—８４８６（２００２】０１—０００７—０３　

侧脑室经脉络裂手术入路显微解剖学研究　宫剑，　于春江，　王忠诚　（首都医科太学附属北京天坛医院神经外科．北京Ｉ∞０５Ｏ）　

・论著・　

摘要：ＩＩ畸：为神经外科医师如何利用脑室的自然裂瞰到达第三脑室、基底池等脑组织深部结构卫几乎不损伤正常脑组　织提供理论基础。方吐：１０例国人成＾头颅湿标本．在放大ｌＯ倍的显散镜下对侧脑室脉络裂体部、三角部、颞部依照手　术人路逐层进行解剖，观察。培幕：脉络裂开于丘脑与穹隆之间呈倒　Ｃ　形。经脉络裂体部可到达第三脑室顶部；经脉络　裂三角部可到达四叠体池；经脉络裂颞部可到达环弛。本研究对经脉络裂到达上述部位的手术人路进行了显微解剖和　观察。培格：经脉络裂人路处理第三脑室、颓叶内侧、环池的病变具有手术损伤小、术野暴露好等优点。　关键词：显微解剖；脉络裂；手术人路　中图分类号：Ｒ６５１．１　１　文献标识码：Ａ　

随着显微神经外科的迅速发展，如何既对正常　脑组织损伤最小，又通过最短路径获得最佳的暴　露，是当代神经外科医师选择手术人路时所追求的　目标。本实验通过对侧脑室脉络裂相关手术人路　的巨显微解剖学研究，为神经外科医师如何利用脑　室的自然裂隙到达第三脑室、基底池等脑组织深部　结构，又几乎不对正常脑组织造成损伤提供理论基　础：　１材料与方法　ｌＯ例经福尔马林固定的国人成人头颅湿标　本，在放大ｌＯ倍的显微镜下对侧脑室脉络裂体部、　三角部、颞部依照手术人路逐层进行解剖，观察。　２结果　２．１侧脑室脉络裂（图ｌ，见插页）　脉络裂（ｔｈｒｏｉｄａｌ￣ｓｓｕｒｅ）是胚胎发育过程中脉　络襞突人侧脑室构成脉络丛时形成的，是脉络丛附　着处，侧脑室与三脑室顶、基底池交界的侧壁最薄　处。它介于丘脑与穹隆之问，呈倒“ｃ”形。分为体　部，位于侧脑室体部穹隆体与丘脑内上缘之间；三　角部，位于侧脑室三角区穹隆脚与丘脑枕之问；颞　部，位于侧脑室颞角，穹隆伞与丘脑下表面之问。　丘脑、穹隆的边缘与脉络裂移行处有条形隆起，称　为带，是由菲薄的室管膜和软膜组成，丘脑侧称为　脉络膜带，穹隆侧称为穹隆带（颞角穹隆伞处称为　伞带）。　２．２经脉络裂体部到三脑室人路的巨显微解剖　（图２，见插页）　经由额中回人路或胼胝体前部人路进抵侧脑　收稿日期：２００１—１１—１２　室体部。其顶壁为胼胝体体部，内壁是透明隔和穹　隆柱，外壁是尾状核体，底壁为丘脑。尾状核与丘　脑被丘纹沟分隔，其内伏行丘纹静脉，汇同透明隔　静脉，脉络膜上静脉，经室间孔后壁注入同侧大脑　内静脉。其成角被称为静脉角。脑血管造影侧位　像以该角为室间孔后缘的定位标志。该人路进侧　脑室后应以丘纹静脉与脉络丛的汇聚处来确定室　间孔的位置。另外需特别注意的是内囊膝部紧邻　室间孔水平的侧脑室底壁和丘脑前极，对室问孔极　其邻近组织的过度牵拉都可能造成术后对侧偏瘫。　脉络裂体部前界为室间孔后壁，向后一直延续至三　角部。将脉络丛牵向外侧，沿穹隆带切开，将穹隆　体牵向内上方，丘脑背内侧缘牵向外侧，从而打开　脉络裂体部，暴露三脑室顶从室问孔直至松果体区　的全部结构（图３，见插页）。沿第三脑室顶正中切　开，分离两侧大脑内静脉及三室脉络丛，切开中间　块，即可暴露三室中部直至后壁。术中应注意由两　侧大脑内静脉之间进入三室。　２．３经脉络裂三角部至四叠体池、松果体区人路　的巨显微解剖（图４，见插页）：　顶间沟切开皮层，到达侧脑室三角区后，可见　脉络裂三角部位于三角区前壁与内壁交界处，穹隆　脚与丘脑枕之问，不向枕角延续。将三角区脉络丛　（脉络球）牵开，沿穹隆带弧形切开（注意保护由此　穿越脉络裂的脉络膜后外侧动脉），打开脉络裂三　角部，将丘脑枕和穹隆脚分别牵向前外侧和后内　侧，侧方暴露四叠体池、松果体区和环池后部。松　果体区为一封闭结构，外壁是穹隆脚和枕叶内侧　面，前壁即松果体、丘脑枕，顶壁是胼胝体压部和大　宁夏医学院学报　２４卷　腋大静脉及ｎ．人枝。四叠体池外下方汇集，犬量　动脉而其内上方松果俸周同则静脉高度密集，是颅　内血管最复杂的区域之　。大脑后动ｊ｝｝＝由环池向　前部进入，走行于四叠体池的外下方．发出终束支：　距状动脉和顶枕动脉。松果体区静脉丛主要足由　大脑内静脉出中问帆和基底静脉出环池后汇聚．形　成松果体后下方的大舾大静脉（Ｇａｌｅｎ　ｖｅｉｎ）　２　４经脉络裂颚部至环池、脚问池人路的ｌ　微　解剖（圈５，见插页）　颠下回人路暴露颞角．可见颞角脉络丛附着于　穹隆伞游离缘的伞带和丘脑下表谣的脉络带。牵　开脉络丛，即显露脉络裂颞部。脉络裂终点，即穹　隆伞与钩回的交点处，称作下脉络点。前方即是杏　仁核：沿伞带切开脉络裂，将穿行于脉络带的动静　脉段脉络丛并牵向上方．即暴露环池和脚问池的　后部：若需完全暴露脚　池，则从下脉络点向前切　开钩阿、杏仁核及颞角前壁。环池内壁是中脯．顶　壁为丘脑枕，外删壁为颞叶内表面。脉络裂颞部位　于环池外上缘。环池前方即为脚闯池，它位于视柬　下方，中脑大脑脚与钩回之间。环池内，起源于前　穿质的基底静脉紧贴中脑走行，大脑后动脉与滑车　神经位于基底静脉的外删，小脑上动脉位于基底静　脉的外下方。穿越脉络裂颞部的动静脉包括脉络　膜前动脉、脑室下静脉和海马横静脉，术巾注意保　护。脉络膜前动脉起源于颈内动脉，经脚问池到达　环池边缘．由下脉络点穿脉络裂抵达颞角脉络丛。　脑室下静脉和海马横静脉分别引流颞角顶壁、侧壁　和底壁的血供．穿脉络裂颞部人环池注入基底静　脉。　３讨论　经脉络裂人路是经脑室利用脑的自然裂隙到　达脑组织深部结构（第三脑室、基底池）而几乎不损　伤正常脑组织和血管结构的手术人路。通过该入　路的实验研究，体会如下。　３　１应从穹隆带、伞带打开脉络裂．而不要经脉络　膜带＝前者少有动静脉穿行．术中出血少；主要的　脉络动脉和脑室静脉出入侧脑室（如脉络膜前、后　内侧、后外侧动脉进入和丘纹静脉、丘体静脉、脑室　下静脉穿出）均经过脉络带。经脉络带打开脉络　裂，易损伤丘脑及众多血管。　３．２暴露脉络裂体部的常用手术人路有额中回人　路进额角和胼胝体前部人路进侧脑室体部。二者　对脉络裂体部均显露良好。但笔者体会，后者手术　视野与三脑室两侧壁平行，操作方便，牵拉小、损伤　轻，且更易从穹隆带进入三脑室。Ｙａｓａｒｇｉｌｌｔｉ推荐　经胼胝体前部人路进入侧脑室，并将其优点归结　为：不需切开皮层，避免了脑损伤及痫灶产生；解剖　标志清楚，路径短，不受脑室大小影响；兼顾两侧脑　室病变。因此，经胼胝体前部人路更适台应用于经　脉络裂至三脑室人路中，并在脑室正常或轻微扩大　情况下作为首选。　３　３在众多的至三脑室手术人路中，经脉络裂人　路优势明显。　３．３．】　暴露范围广：该人路最适台三脑室中部肿　瘤。若将脉络裂向后切开直至三室后壁，可处理三　窒后部病变；联台室间孔人路，可同时处理三脑室　前部病变。而传统的经室问　Ｌ人路（Ｅｍｐｏｂ人路），　胼胝体后部入路（Ｂｒｕｎｎｅｒ—Ｄａｎｄｙ人路）则暴露有　限，难以兼顾三脑室整体。　３　３．２术中损伤轻：经脉络裂人路是循着脑室自　然裂隙进入三脑室，无须损伤任何神经、血管结构。　而至三摘室的其它手术人路，如经室问　Ｌ人路为扩　大暴露而切开穹隆柱或室间孔后壁；脉络膜下人路　结扎丘纹静脉；经穹隆问人路正中切开穹隆体，均　对正常的脑组织、血管结构造成了损伤。虽然对切　断穹隆，结扎丘纹静脉所产生的后果尚存争　议　，但显微神经外科发展方向就是微侵袭、无　刨伤　Ｊ，因此经脉络裂人路值得广泛推广　３．３　３经脉络裂三角部人路暴露四叠体池和松果　体区，对处理位于丘脑枕、脉络裂三角部内的动静　脉畸形、肿瘤十分常用。而对于处理松果体区肿　瘤．此人路则由于术野窄、血管密集，接近肿瘤十分　困难，且牵开丘脑枕和穹隆脚易损伤视皮层和语言　投射纤维。笔者同意多数学者的意见＿６　，处理松　果体区病变．宜采用改良的Ｐｏｐｐｅｎ人路（枕部幕上　人路并沿直窦切开右侧小脑幕）或Ｋｒａｕｓｅ人路（幕　下小脑上人路）：前者对脑组织牵拉小，暴露充分；　后者则避开了松果体上部密集的静脉丛。　３．３　４经脉络裂颥部人路，适合处理颞叶内部及　环池内的病变，较传统的颞下脑外人路，其最突出　的优点是既避免了对颥叶的过度牵拉，叉提供了　个宽敞的手术空间，从而将产生Ｌａｂｂｅ静脉损伤、　颞叶膨胀及颞叶血肿等术后并发症的可能性减少　到最小。Ｔｅｔｓｕｊｉ等报道　ｌ　９ｌ，采用该手术人路处理　脉络膜前动脉远端动脉瘤，大脑后动脉Ｐ２段动脉　瘤；Ｈｅｍｓ报道“　，采用该人路处理颞叶内侧ＡＶＭｓ　且供血动脉与引流静脉穿行于颥部脉络裂，均取得　了良好效果。　

参考文献：　ｌ期　宫剑，等．侧脑室经脉络裂手术人路显微解剖学研究　９　Ｙａｓａｒｇｉｌ　ＭＧ，Ｔｅｄｄｙ　ＰＪ，Ｒｏｔｈ　Ｐ，ｅｌ　Ｃｏｍｂｉｎｅｄ　Ｂｐ—　ｐｒｏａｅｈｅｓ，（ｅｄ）：Ｓｕｒｇｅｒｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｖｅｎｔｒｉｃｌｅ［Ｊ　Ｂａｌｔｉ—　ｍｏｒｅ　Ｗｉｌｌｉａｒａｓ＆Ｗｉｌｋｉｎｓ，１９９８，ｐｐ５４１—５５２　Ｌａｎｙｎｅ　ＭＨ．Ｐａｔｔｅｒｓｏｎ　ＲＨ．Ｓｕｈｅｈｏｍｉｄａｌ　ｔｒａｒｔ￣一ｖｄｕｍ　ｉｎ・　ｔｅｒｐｏｒｉｔｕｍ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｔｏ　ｍｉｄ—ｔｈｉｒｄ＋ｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ｌｕｍｏｒｓ［Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９８３，ｌ２：８６—９４　Ａｐｕｚｚｏ　ＭＵ，Ｃｈｌｋｏｖａｎｉ　ＯＫ，Ｃｏｔｔ　ＰＳ．ｅｔ　ａ１．Ｔｒ￣ｃａｌｌｏｓａｌ，　ｉｎｔｅｒｆｏｒｎｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈｅｓ　ｒ　ｌｅｓｉｏｎｓ　ａｆｆｅｃｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｖｅｎｔｒｉ—　ｃｌｅ：ｓｕｒｇｉｃ￣ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅ［Ｊ］Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，　Ｉ９８２，１０：５４７—５４９　Ｍ　Ｃｏｓｓｕ，Ｆ　ｌｕｂｌｎｕ．Ｇ　Ｏｎｍｅｓｕ，ｅｔ　ａｌ　Ｓｕｂｃｈｏｒｏｉｄａｌ　ａｐ—　ｐｒｏａｅｈ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｔｈｉｒｄ　ｖｅｎ￣ｃｕｌｅ：ｍｉｃｒｅ￣ｕ晒ｅａｔ　ａｎａｔｏｍｙ［Ｊ．　Ｓｕｒｇ　Ｎｅｕ￣ｌ，１９８４，２１：３２５—３３１　王忠诚，石祥恩应重视显微神经外科解剖学研究　［Ｊ］中华神经外科杂志，１９９９，１５（４）：１９５　罗世棋，等松果体区肿瘤诊断及手术治疗的再探讨　［Ｊ：中华神经外科杂志，１９８８，４：３１　［７］　何渭昌，等小脑与脑干之间桥静脉的显微外科解剖　［Ｊ］临床应用解剖学杂志，１９８４，２：２２６　［８］ＴｅｔｓｌＬｉｊ　Ｏｒｉｕｔ，Ｔｏｈｍｕ　ＴｓｕｒｕｌａｎＪ，Ｔｅｔｓｕｈｉｒｏ　Ｋｉｔａｈｒａ　Ｐ２　Ａ—　ｎｅｕＤ，ｓｍ　ａｐｐｒｃｍｃｈａｄ　ｖｉａ　ｔｅｍｐｏｒａｌ　ｈｅｍ：ＴｅｃｈｎｉｃＭ　ｃａｓｅ　ｒ　—　ｐｏｒｔ［Ｊ：Ｎｅｕｍｓｕｒｇ．１９９７．４（４）：９＇７２—９７４　ｌ９　Ｊ　ｌｋｅｄａ　Ｋ．Ｙａｍａｓｈｉｒａ　Ｊ．Ｆｕｔａｍｉｋ　ｅｔ　ａｌ　ｓＬＬ　ｃ　ｉｎｄｉｃａｔｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｔｒａｎｓｃｈｏｒｏｉｄａ］６　ａｐｐｒｏａｃｈ　ｆｏｒ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｌｅｓｌｏｎｓ　ｉｎ　ａｎｄ　ａｒｏｕｎｄ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｒｐｅｄｕｎｅｕｌａｒ　ａｎｄ　ｍｂｌｅｎｔ　ｃｉｓｔｅｍｓ：Ｆｒｏｍ　ａ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｉｅｒｏａｒｔａｔｏｍｉｃ￣］ｓｔｕｄｙ　ｕｓｉｎｇ　ｃａｄａｖｅｒ［Ｊ］Ｓｕｒｇ　Ｃｅｒｅｂ　Ｓｔｒｏｋｅ，１９９５，２３：Ｉ３９—１４４　［１０］Ｈｅｒｏｓ　ＲＣ　Ａｒｔｅｒｉｏ—ｖｅｎｏＨＳ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｌｎｄＪａｌ　ｌ　ｐ０　ｌｏｂｅ：Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ａｐｐｒｏａｃｈ　ａｎｄ　ｎｅｕｒｏｒａｄＪｏｌｏｇｌｃ￣］ｃｈａｒｏｃ－　ｔｅｒｉ￣ｔｌａｎ［Ｊ］Ｎｅｔｔｒｏｓｕｒｇ，１９８２，５６：４４—５２　（任义芳编辑）