PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告
PDCA循环下持续改进手术安全核查表质量分析报告
PDCA循环下持续改进手术安全核查表分析报告手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术氏发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中“手术安全核查制度“有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证额重要资料。
但因“手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查流程执行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在质量问题，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。
一、PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质理管理理论的科学化、标准化体系。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(整改)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。
二、PDCA循环的实施（一）计划阶段。
分析病案首页存在的问题、原因，制定计划和目标。
1.通过对2016年1-2月在我科实行手术患者260，寻找手术安全核查表存在的问题。
2.检测方法。
统计1-3月手术核查表，每月100份病历。
见附表1附表1 2016年1-3月手术安全核查表存在问题3.利用鱼骨图分析原因手术人员思想不重视、安全意识不强，监督机制不完善等等5.计划和目标。
（二） 培训、执行阶段1. 加强责任心。
科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到自己工作不认真，不负责，给他人、科室、医院爱来麻烦和损失，从而在工作中增强责任意识，约束自己行为。
2. s26599 67E7 柧20794 513A 儺PG31426 7AC2 竂>382089540 镀3.4. 加强法律教育责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存在明显过失时，要实施举证倒置。
在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、、严重医疗事故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。
手术核查PDCA
麻醉 医生
手术 医生
缺乏人 员培训 制度 缺乏细 人文 节化流 环境 程
法
环
手术病 人害怕 手术间 的环境
物理 环境
对手术安 全核查单 重要性的 书面宣传 资料不完 善
手术安 全核查 单填写 内容较 多
三 方 未 共 同 进 行 核 查
料
三方未共同进行核查的真因柏拉图
三、活动计划甘特图
月份周期 活动项目 1.主题选定 2.拟定活动计划 书 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施 头脑风暴鱼 骨图 头脑风暴鱼 骨图 PDCA 柏拉图雷达 图 制定要求 徐红玲 林中稀 严建浩 香寰 徐善玉 王前莉 多功能室 多功能室 多功能室 多功能室 多功能室 多功能室 1w 2018年6月 2w 3w 4w 1w 2018年7月 2w 3w 4w 1w 2018年8月 2w 3w 4w 方法 责任人 地点
70 60 75.00%
真因柏拉图
91.67% 83.33% 100.00% 96.49% 80.00%
检查项目 手术医生对核查重要 性认识不足 手术医生未和病人同 时进入手术间 缺乏相关监督制度 麻醉医生同时负责多 台手术 手术医生忙于病房事 物，不予重视 麻醉医生对核查流程 不够清楚 巡回护士忙于准备其 他手术用物 其他 合计
66.21%
改 善 幅 度
4.67%
现况值
目标值
改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值 = （13.82%-4.67%）÷13.82% = 66.21 %
九、原因分析
医护人员对 核查重要性 认识不足
人
对核查重 要性认识 不足
对核查 流程不 够清楚
PDCA之手术安全核查
XX市第一人民医院
手术安全核查PDCA记录表2017年度科室：麻醉科
图1：根本原因分析
二、计划阶段，拟定计划，并利用甘特图绘制计划表，如下表1。
表1：计划表
2017年1月手术安全核查
手术安全核查
□手术安全核查百分比
2017年1月手术安全核查
手术安全核查
完成安全核查未及时完成安全核查
主管（职能）部门检查、反馈与持续改进
（2017年3月）
核查完毕后未能与时在《手术安全核查表》、《手术风险评
2017年3月手术安全核查
手术安全核查
口完成安全核查
手术安全核查
口手术安全核查百分比完成安全核查未及时完成安全核查
主管（职能）部门检查、反馈与持续改进
（2017年6月）
2017年6月手术安全核查
手术安全核查
口手术安全核查百分比
完成安全核查未及时完成安全核查
2017年7
月手术安全核查
手术安全核查
□手术安全核查百分比
完成安全核查未及时完成安全核查
2017年8月手术安全核查
手术安全核查
□手术安全核查百分比完成安全核查未及时完成安全核查
总结
通过对手术安全核查的持续改进,各医师在日常工作中能按照流程规X核查，与时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成了良好工作习惯,手术安全核查并签字达到100%.。
手术室PDCA执行报告(卫生)
手术室PDCA执行报告(卫生)手术室PDCA执行报告（卫生）一、背景随着医疗行业的发展，手术室作为医院的核心部门之一，其卫生状况直接关系到患者的安全与医院的声誉。
为了确保手术室卫生质量，提高手术室管理效率，本报告采用PDCA（计划-执行-检查-行动）循环管理方法，对手术室卫生情况进行全面分析与改进。
二、计划（Plan）1. 目标设定：确保手术室卫生状况达到国家卫生标准，降低手术感染率，提高患者满意度。
2. 卫生状况调查：对手术室现有卫生状况进行调查，了解存在的问题，包括空气质量、地面清洁度、无菌操作等方面。
3. 卫生改进措施：针对调查中发现的问题，制定相应的改进措施，如加强空气净化、定期消毒、提高医护人员操作规范等。
4. 人员培训：组织医护人员进行卫生知识培训，提高其对卫生状况的认识及改进意愿。
三、执行（Do）1. 落实卫生改进措施：根据计划，逐步落实各项改进措施，如增加空气净化设备、定期进行消毒等。
2. 监控与调整：在执行过程中，对卫生状况进行持续监控，如定期检查空气质量、地面清洁度等，根据实际情况调整改进措施。
3. 人员培训与指导：对医护人员进行卫生知识培训，指导其正确操作，提高卫生意识。
四、检查（Check）1. 卫生状况评估：对执行后的手术室卫生状况进行评估，包括空气质量、地面清洁度、无菌操作等方面。
2. 数据分析：对比改进前后的数据，分析卫生状况的改善程度。
3. 患者满意度调查：调查患者对手术室卫生的满意度，了解改进措施的实际效果。
五、行动（Act）1. 卫生持续改进：根据检查结果，对存在的问题进行针对性改进，如调整消毒频率、加强人员管理等。
2. 标准化管理：总结改进经验，形成手术室卫生管理标准化流程，提高管理效率。
3. 推广与应用：将成功的改进措施在其他科室推广应用，提高整个医院的卫生状况。
本报告通过运用PDCA循环管理方法，对手术室卫生情况进行全面分析与改进，以期提高手术室卫生质量，降低手术感染率，为患者提供安全、舒适的手术环境。
手术安全核查制度PDCA案例分析
手术安全核查制度PDCA案例分析案例分析：手术安全核查制度的PDCA实施监测项目：手术安全核查制度项目时间：XXX年X月-XXX年X月预期结果：手术安全核查制度质量持续改进存在问题：A.制度理论内容未熟记，理解不透彻；B.门诊手术未填写手术安全核查表；C.手术安全核查表填写不完整；D.手术风险评估表、手术同意书漏签字。
原因分析：A.部分医务人员对核心制度理论知识不重视，未深入研究；B.病人多，医生工作繁忙，部分医生术手术风险评估表、手术同意书未及时签字；C.部分医生责任心不强，手术安全核查表填写不完整；D.手术核查人员未认真复核，科室质控人员未及时检查；E.科主任不重视，职能部门监管力度不够。
展开PDCA调查与改进：计划（Plan）：1.提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度；2.降低核查表、同意书等漏签字率；3.规范手术核查表和手术同意书；4.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；5.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；6.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。
实施（Do）：1.每月进行手术相关的在架病历和归档病历质控检查，发现问题及时通知科室整改；2.每月进行手术安全核查制度检查，并将检查情况反馈给科室；3.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；4.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；5.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。
检查（Check）：1.完善手术安全核查制度，同时落实每月进行手术安全核查制度质控检查，统计分析相关指标；2.继续按照计划实施，持续提升病历质量。
总结、再优化（n）：1.提高医务人员对核心制度理论内容的掌握程度；2.降低核查表、同意书等漏签字率；3.规范手术核查表和手术同意书；4.完善核心制度管理奖惩办法，将检查结果纳入科室、个人绩效考核；5.科内进行手术安全核查制度相关业务研究和培训；6.科主任、科室质控小组加强科内质控力度。
手术室PDCA效果报告(卫生)
手术室PDCA效果报告(卫生)手术室PDCA效果报告（卫生）一、前言手术室是医院中最为重要的部门之一，其卫生状况直接关系到手术的成功与患者的生命安全。
为了不断提高手术室的卫生水平，确保手术室的环境达到最佳状态，我们采用了PDCA（计划-执行-检查-行动）管理方法，对手术室的卫生状况进行了全面的改进和优化。
本报告将详细介绍我们在手术室卫生方面的PDCA实践过程及效果。
二、计划（Plan）2.1 目标设定根据医院卫生管理部门的要求，我们设定了以下目标：- 手术室空气质量合格率≥98%- 手术室地面、台面、设备表面清洁度合格率≥98%- 手术室工作人员的手卫生合格率≥95%2.2 问题分析通过对手术室卫生状况的调查和分析，我们发现以下问题：- 空气质量不佳，部分原因是手术室通风系统老化，空气流通不畅。
- 手术室地面、台面、设备表面存在污渍，清洁不彻底。
- 部分工作人员手卫生意识不强，操作不规范。
2.3 改进措施针对上述问题，我们制定了以下改进措施：- 更新手术室通风系统，提高空气质量。
- 加强手术室清洁工作，制定详细的清洁计划和标准。
- 加强手卫生培训，提高工作人员手卫生意识。
三、执行（Do）3.1 通风系统更新我们对手术室通风系统进行了全面检查，更换了老旧设备，提高了通风效率。
3.2 清洁工作改进我们制定了详细的清洁计划，明确了清洁责任和标准。
同时，加强对清洁人员的培训，确保他们掌握正确的清洁方法。
3.3 手卫生培训我们组织了一系列手卫生培训课程，提高了工作人员的手卫生意识和操作规范。
四、检查（Check）4.1 空气质量检测我们对手术室空气质量进行了定期检测，确保合格率≥98%。
4.2 清洁度检测我们对手术室地面、台面、设备表面进行了定期检查，确保清洁度合格率≥98%。
4.3 手卫生检测我们对手术室工作人员的手卫生进行了随机抽查，确保合格率≥95%。
五、行动（Act）5.1 持续改进根据检查结果，我们对存在的问题进行持续改进，提高手术室卫生水平。
四手术持续改进PDCA
四月份手术病例检查分析汇总、持续改进一、计划阶段（P）：手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。
全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师业务阶梯的形成。
指标控制目标：①.手术病例质控率>80%；②.手术同意书术前患者本人签字（印章）率95%；③.手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度执行率>90%；④.手术安全核查制度正确执行率>90%；⑤.围手术期管理制度执行率>90%；⑥.手术部位正确标识率>90%。
计划通过条形图、饼图、折线图等对制度落实情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况进行分析；以柏拉图对80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。
二、执行阶段（D）：成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任人。
本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取4月份所有手术病例38例。
执行方式：①.加强思想教育，强化安全意识；②.重视人员培训，规范核查流程；③.严格执行手术部位标识制度；④.规范手术安全核查表记录方法；⑤.建立健全监督评价机制。
三、检查阶段（C）：本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率100%；科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查制度》等执行情况分析：①.I级手术18例，占47.4%；II级手术12例，占31.6%；III级手术8例，占21%。
按照医师资格分级管理制度，所有级别手术术者均符合手术级别或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别；②.切口分类：I 类切口26例，占68.4%；II 类切口9例，占23.7%；III 类切口3例，占7.9%；其中甲类愈合37例，占97.4%，乙类愈合1例，占2.6%；③.I 类切口抗菌药物使用率：(13/26)50%；II 类切口抗菌药物使用率：(8/9)88.9%；III 类切口抗菌药物使用率：(3/3)100%。
PDCA之手术安全核查(整理)
PDCA之手术安全核查(整理)XXX麻醉科在2017年1月份抽查统计发现，共有91例手术，但只有52人进行了术前安全核查，安全核查率为57%。
这与该医院麻醉质量控制指标中术前安全核查率100%的要求相差甚远。
低安全核查率可能会对患者造成伤害，引起不良后果。
原因分析发现，手术安全核查尚无规范流程，相关医务人员对安全核查制度不重视，部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，安全核查内容知晓不全面，流程不够规范。
为了提高手术安全核查，麻醉科制定了PDCA质量管理工具展开调查与改进的计划。
目标是将手术术前安全核查率提高到100%。
计划内容包括制定相关制度、加强相关医务人员研究术前安全核查内容，使其了解安全核查的重要性并强化其责任心，以及制定合理章程。
计划实施时间为2017年2月1日至2017年8月31日。
在实施阶段，麻醉科组织相关医务人员研究术前安全核查制度，联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查，加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪。
同时，继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作惯。
从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室。
在检查阶段，通过对手术安全制度研究加强相关医务人员的责任心。
科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据，职能部门不定期督导检查。
在处理阶段，麻醉科统一手术安全核查制度，并持续进行数据收集，提高效率，减少“未手术前安全核查”的发生。
进一步细化手术安全核查内容，减少医疗差错，完善手术安全核查制度。
整改后持续追踪监控数据，以确保手术前安全核查完成率达到100%。
根据调研资料绘制的鱼骨图显示，“手术前安全核查率过低”的根本原因包括麻醉医师制度、术前安全核查未能严格执行、质控管理小组监管不力、对安全核查流程不够清楚、对安全核查内容不完全理解、对术前安全核查不重视、对安全核查内容不清晰、病房工作忙未能及时来手术室执行等。
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围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）
持续改进PDCA案例
手术安全核查表是执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误的医疗文件，是落实患者安全目标中“手术安全核查制度”有效手段，同时在医疗侵权诉讼中，也是医方举证额重要资料。
但因“手术人员思想不重视，安全意识淡薄，手术安全核查流程执行不完善，不到位，监督评价机制不健全”等因素导致手术安全核查中存在质量问题，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查表质量，有效地杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。
PDCA循环又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出，基于全面质理管理理论的科学化、标准化体系。
PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(整改)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。
一、计划阶段。
（一）发现问题
2016年2月、3月、4月连续三个月对总院手术室首台择期手术患者手术切口标识进行了检查，每月检查25个手术间，应该标识而没有标识的分别为9个、12个、8个；同时对手术安全核查进行了检查，存在手术医师、麻醉医师、手术护士各自核查，核查后手术医生未签名就开始麻醉手术，存在安全隐患。
2016年2月2016年3月2016年4月
图1 围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）缺陷
（二）问题原因分析
为理清我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的原因，我们采用头脑风暴的方法，对我院首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的因素进行了分析。
（三）要因确定头脑风暴法确定相关因素后，医务科会同临床科室主任讨论确定首台择期手术切口未标识、手术安全核查医生未签名的原因。
1、手术切口为标识：医生未重视、、培训不够、医务科督导不严、质控考核不严。
2、手术安全核查医生未签名导致手术安全核查执行率的原因：手术医生未到位、监管不力、病历不规范、手术人员思想不重视等。
（四）改进计划
1. 加强责任心。
科室组织学习既往典型案例，从中吸取教训，使手术成员从思想上，根本上认识到手术安全核查表记录额重要性，意识到自己工作不认真，不负责，给他人、科室、医院爱来麻烦和损失，从而在工作中增强责任意识，约束自己行为。
2. 加强法律教育
责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员存在明显过失时，要实施举证倒置。
在临床中有法律意识不强，医疗侵权诉讼的证据、、严重医疗事故的刑事责任，出血医疗纠纷如何处理等。
有机会地组织培训学习（医疗事故条例）、（责任侵权法）、（病历书写规范)等，明确工作职责及法律责任，强化各级人员的法律意识。
对临床科室进行围手术期安全管理培训。
3. 加强监管力度
医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识及手术安全核查执行情况，对发现的问题予以通报，并与当月绩效考核挂钩。
二、执行阶段
为了加强重点科室、关键环节医疗质量与安全管理，医务科制定并落实改善计划。
1、2016年4月28日医院修订了《手术安全核查制度》和《术前手术部位确认制度》，并要求各科室认真组织学习，严格遵照执行。
2、2016年5月25医务科组织重点科室医务人员再次学习手术安全核查制度及医疗安全管理重点。
3、2016年10月份医务科组织制作了标准的手术安全核查视频，要求各科室组织观看学习，并组织人员进行手术安全核查演练。
4、医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识、手术安全核查的围手术期安全，对发现的问题予以通报，并与当月绩效考核挂钩。
三、检查阶段
医务科每月不定期到手术室检查首台择期手术切口标识、手术安全核查执行情况，结果如表2.
表2 首台择期手术手术切口为标识、手术安全核查医生未签名统计
改进效果见图2：
图2 首台择期手术手术切口未标识、手术安全核查医生未签字变化
四、整改、持续提高病案质量
1.措施：
按等级医院评审要求，加强环节控制，加大整改力度，将手术安全核查与风险管理纳入
科室绩效考核中，对不符合要求的环节进行相应的扣罚。
2.成效：
通过对手术安全核查表的监测，提高了医疗安全，杜绝了手术不良安全事件发生，增进了手术团队及手术室、麻醉医师的沟通。
3.下一步计划：
按照手术安全核查与风险管理制度要求，不定期培训制度及流程，坚强巩固等。
不断分析、总结，手术安全核查与风险评估需要进一步的调研、探索，制定出符合要求的措施和目标。
三、PDCA循环原理是等级医院评审工作中的两个要点之一，通过PDCA 工具在手术安全核查表的应用，主动寻找手术安全核查表出现的各种缺失、关联错误等问题，不断改进完善，实现螺旋式上升的管理要求，从而促使手术安全的不断提高和持续改进。
医务科
麻醉科
围手术期关键环节（手术切口标识、三方核查）
持续改进PDCA案例
医务科麻醉科。