病案质量控制与评价

病案质量控制与评价
作者：刘正霞刘彬
来源：《档案管理》2013年第05期
病案书写质量反映着医院的医疗质量与管理，病案质量控制与评价决定着病案书写质量，是病案质量管理中非常重要的环节。

下面，浅谈我院病案质量管理工作，它涉及病案形成全过程的各个环节。

1 建立病案质量控制与评价组织
我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与评价组织：简称为“一个体系、四级质控”。

一个体系：完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。

四级质控：一级临床科室对运行病案进行质量自控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案室对归档病案进行质量评估；四级病案质量管理委员会对病案进行质量监督。

实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。

确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

保证病案质量监控工作落到实处。

2 建立病案质量控制与评价评估系统
3 建立病案质量控制与评价管理目标
3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控：
自控时间：每半个月
自控范围：临床科室100%的病案
具体办法：每个病区指定主治医师为质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。

对不规范或缺页缺项的病案，及时通知医师完善。

送交病案室的病案不能缺页，不能有丙级病案。

质控医师认真填写《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。

由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管：
监管时间：每月一次
监管范围：临床科室10%的运行病案
具体办法：医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成检查组对临床科室运行病案进行质量抽查。

每份病案每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。

检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈。

监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.3 三级病案室质控人员对归档病案质量评估：
监管时间：日常工作日
监管范围：100%归档病案
具体办法：我院病案室从病案管理阶段过渡到了病案信息管理高级阶段，负责为科、教、研、职能部门提供医疗信息服务，同时负责归档病案书写质量质控工作。

病案室病案质控人员严格按照河南省卫生厅颁布的《河南省病案书写基本规范实施细则（试行）》（卫办综发豫卫医〔2011〕107号）要求，准确评估每一份归档病案。

认真记录每位临床医师病案书写存在的问题，填写《临床医师归档病案存在问题记录表》，及时通知督促临床医师到病案室完善病案，同时要求临床医师认真阅读《临床医师归档病案存在问题记录表》内容并签字。

通过查找病案质量缺陷分析造成病案缺陷原因，最终能达到弥补病案缺陷，避免病案缺陷再次发生。

病案室质控人员对归档病案质量评估分为两个部分：病案首页填写和病案医疗记录。

对病案医疗记录质量控制与评价是永恒的主题，任何阶段都是重点监控的部分。

现阶段电子病案、临床路径、信息化管理及未来按病种付费的一段时间，要求医师准确填写病案首页，特别是诊断与手术、操作名称的完整填写，主要诊断与主要手术正确选择，要求病案室编码员对诊断与
手术准确编码。

因此，现阶段，病案首页填写和病案医疗记录质量控制与评价同样重要。

我院对病案首页的填写加大管理力度，分为以下几个方面：
①严格按照卫生部的统一标准上报数据：我院使用的病案首页格式是由卫生部统一制定，很多项目是为了满足医院统计信息要求设定。

因此，病案首页信息是医院统计最重要的基本数据，保证基础数据的质量，做到规范、准确、及时和完整，提高全院医疗工作人员的认识和责任感，规范制度、强化目标、细化流程。

自2012年2月起，我院病案室正式使用全国新版病案首页，将住院病案首页内容录入医院信息系统并保存。

同时期，根据卫生部要求更换《全国最新国际疾病分类词库》，并印成册发放给临床科室，作为各临床科室国际疾病和手术操作分类工具书，病案室定期对临床医师进行疾病分类和手术分类的培训，使临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类，对病案疾病诊断编码有了进一步的正确认识。

2013年起，根据国家卫生部医管司要求，更换《北京最新手术操作分类词库》，对手术操作进行编码，配合卫生部医管司开展的医疗服务监管信息网络直报工作，实现了病案首页数据和卫生部医院质量监测系统自动对接。

②保证病案首页信息的正确性：对病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重，通过病案质检人员、编码人员、录入人员三个工作环节进行把控。

首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，核对病案首页基本信息填写，存在问题立即通知医师进行完善，完成第一层的把关。

其次，病案室编码员通过重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页疾病诊断、手术操作名称和主要诊断、主要手术选择，并进行正确编码；对疑难疾病与手术，通过和主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码；对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成第二层的把关。

最后，病案首页编码录入员通过病案首页录入质控系统纠正错误编码，并将正确的患者基本信息和准确编码录入病案首页管理系统，完成最后的把关工作。

③努力提高病案首页编码的正确性：病案室提高编码员编码质量分为四步。

核对疾病分类编码：每月定期抽取每个编码员一定的数量病案，对照编码员在系统中编码和病案进行核对；分析编码员存在问题：把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改，并记录形成病案室疾病分类学习内容与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训；指导编码员进行编码：对出现的问题举一反三，对每个人进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误；制定评价编码员正确率图表：为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价，通过这种方法，编码员的准确率平均达到99.7%。

我院病案首页基本信息填写完整、准确，主要诊断选择正确率达到100%，编码准确率高达99.7%，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

3.4 四级病案质量管理委员会对病案质量监督：定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集临床科室对病案管理工作的意见和建议。

根据病案书写规范，及时提出对临床医师和
护理人员写好、用好病案的要求。

组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流病案书写和病案管理经验。

4 制定多种病案质量控制管理办法
根据我院实际情况，医院出台了多个管理办法，包括《郑州大学第二附属医院病案控制和示踪制度》、《郑州大学第二附属医院病案评比办法》、《郑州大学第二附属医院病案归档奖惩办法》等规章制度，确保病案质量控制工作持续有序地开展。

5 开展病案管理持续改进工作
“三级甲等”医院评审中，我院取得了好的成绩，病案质控工作方面展现了许多工作亮点，为了持续改进，进一步提高病案书写质量，医院病案质量管理委员会召开会议，统一了检查检验报告单电子版格式，完善了输血病程记录、介入治疗记录等电子病案模板。

职能部门加大了病案书写监管力度，由主管院长带队，各职能部门联合定期对临床科室进行检查，评估是否达到标准。

通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对不断发现问题随时对质量目标标准和制度进行修改，确立新的目标，促进病案质量管理良性循环，保证病案质量控制的效果。

总之，病案质量管理是我院质量管理的重要内容，根据我院实际情况，建立质控组织、质量标准、评估体系，制定管理目标、管理办法，进行全员病案质量教育、医护人员专业培训，定期评价、总结、反馈病案质量，灵活运用全面质量管理的基本方法“PDCA”循环法，监控诊疗全过程，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。

（作者单位：郑州大学第二附属医院病案室来稿日期：2013-06-16）。