下肢动脉血栓及护理

（4）动脉鞘的护理：术后绷带压迫鞘管穿刺部位，保持鞘管通畅，尿激酶使 用完毕后用肝素稀释液封管。 介入治疗期间可继发动脉栓塞，常见原因为 ①插管时损伤血管壁；②导管在血管内停留时间长，使血小板在局部沉积 形成血栓，拔管时造成栓塞；③术后穿刺部位压迫过紧，使血流受阻，血 栓形成［1］。拔管后加压包扎穿刺部位，压迫的力度不宜过大，以可触及 动脉搏动为宜，压迫时间不宜过长，20~30min即可，密切监测穿刺点极 其周围状况，注意有无血肿、局部发热、疼痛，观察软组织硬度等。
术前护理
⑴心理护理：肢体动脉栓塞患者，由于 起病急，病情发展快及患体剧烈疼痛 ，表现为极度恐惧、焦虑，让患者认 识手术的重要性和拖延的风险，并向 其介绍成功病例增加患者的信心，配 合治疗。
⑵指导患者绝对卧床休息，肢体禁冷、 热敷及按摩
⑶尽快做好术前准备：急查血常规，出 凝血时间，凝血酶原时间，肝功能及 术野备皮等。
溶栓时机选择：对于新鲜血栓，病程在3d以内者，溶栓有效率高达100%。急性血栓形 成的溶栓疗效优于慢性。从理论上讲，病程越长，血栓机化的可能性越大，而机化 的血栓不能为尿激酶所溶解。但近来临床实践表明，病程较长的髂股动脉阻塞并不 意味着阻塞段一定机化，溶栓后仍有较高的再通率。
工作原理
1穿刺部位选择： （1）对单侧下肢病变患者，采用健侧股动脉穿刺逆行插管，主要是因为溶栓术后穿刺
（7）功能锻炼：术后24 h即可开始床上轻度运动，指导其适度改变 体位，注意防止动脉鞘脱出。拔出动脉鞘后，恢复期指导卧床患者 做足背伸曲动作，促进小腿深静脉血液回流，防止血栓再次形成； 早期运动可预防肢体静脉血栓形成，可向病人讲解运动的目的，消 除顾虑和增加信心。控制运动量由小到大和适度运动
），术后加压包扎时间长（最少24h），这些措施若发 生在患侧易引起新的血栓形成。 （2）其次是局部穿刺及长时间导管操作对穿刺动脉造成损伤，也可成为诱发血栓形成 的因素。如在患肢对侧股动脉或左侧肱动脉穿刺，导管插至髂外动脉。行健侧股动 脉穿刺，用导丝试探穿过闭塞段，如阻力较大，可能为斑块狭窄，切忌用暴力，以 免造成血管夹层或斑块脱落致形成新的阻塞。远端阻塞可能影响有效侧支循环的建 立。如导丝通过血栓，用导管反复穿插及抽取血栓，建立潜在通道，为溶栓 “铺路 ”，对于大动脉如股动脉或合并髂外动脉血栓，可用球囊反复拖拽、将大血栓裂为 小血栓，对于狭窄段，可用球囊扩张，如闭塞段较长，可用长导丝可深入到足背动 脉。 （3）双下肢病变，采用左腋动脉穿刺。因为首先此部位术后易加压包扎；其次从左侧 腋动脉进入导管后，易进入降主动脉，导管转弯少，易操作，而右侧腋动脉送入导 管后再向下进入降主动脉时需通过主动脉弓，转弯多，不易操作；再者，右侧锁骨 下动脉起源于头臂干，若导管在体内操作时间长，其上有血栓脱落时易进入脑内， 而左侧相对机会较少。穿刺时尽量采用单壁穿刺，同时使用动脉鞘，以减少对局部 血管损伤，降低溶栓后穿刺点血肿、渗血发生。
③出血的监测和护理。出血为使用尿激酶和肝素钠治疗的主要不良反应，在用 药过程中，监测部分凝血活酶时间（KPTT）、凝血酶原时间（PT），注意 动脉穿刺部位有无出血与肿胀情况，如发生出血或血肿，立即在无菌操作 下压迫穿刺部位上方一指处的动脉。观察神志等神经系统的症状与体征， 观察全身皮肤、粘摸有无出血倾向，观察痰液、尿色、大便颜色，及时发 现出血。减少有创操作，口腔护理时动作应轻柔，以免引起或加重出血， 给予易消化饮食，避免引起消化道出血。 （3）溶栓与抗凝治疗的护理：① 药物的使用。带导管回来的要注射泵注入尿激酶。注意其用量，皮下注射 肝素钠时，嘱其按压至少15分钟左右。
2血管源性：动脉瘤、动脉硬化时动脉硬化粥样物质形成的栓塞，近来 有所增加。大的栓塞可来源于大的动脉粥样物质、血栓和胆因醇结 晶的混合物，脱落到动脉循环。小的栓塞由于胆因醇结晶的释放或 由于溃疡性动脉硬化斑点脱落引起。
3医源性：心脏人工瓣膜置换和人工血管移植、动脉造影、血液透析的 动静脉瘘、动脉内留置导管，动脉疾病的腔内治疗，都可能引起动 脉栓塞。
下肢动脉血栓闭塞介 入术后溶栓护理
科室：中心ICU 主讲人：孙湘
目录
概念 适应症 工作原理
护理 健康宣教
下肢动脉血
栓：
• 是指自心脏或近侧动脉壁脱落或自外界 进入动脉，被血流推向远侧阻塞动脉血 流而导致肢体缺血以至坏死的一种病理 过程，一般为急性。
• 动脉栓塞：
• 一般都是急性发作的，来源于心脏或动 脉壁脱落的血栓或粥样斑块等栓子随血 流向远端动脉流动，卡在口径比栓子小 的动脉并堵塞管腔，发生肢体、器官和 组织的缺血和坏死。
高危人群及好发部位
• 动脉栓塞 • 高危人群： • 中老年人，有高血压、高血脂、高（血液）粘度、高烟
瘾的人，特别对于有冠心病、发作心梗的人、房颤的人 、动脉粥样硬化和腹主动脉瘤的人是高发动脉栓塞的人 群。另外，动脉损伤、恶性肿瘤和心脏粘液瘤，也是发 生动脉栓塞的原因。 • 好发部位： • 根据统计，动脉栓塞高发于下肢，最常见的是股动脉， 其次是髂动脉和腹主动脉分叉，上肢动脉有3/4发生于 肱动脉，另外，腹腔内脏动脉也可能发生，最常见的表 现是肠系膜动脉栓塞引起的小肠坏死。
溶栓技术要求及时机选择
技术要求：送入导管后，作诊断性血管造影，明确阻塞程度、部位，将导管插至血栓上 方或是导管头尽可能包埋在血栓内注药。（导管接近血栓，可提高局部药物浓度， 提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的纤维蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓， 刚开始溶栓时，最少5-10min造影监测一次，再次造影观察血栓溶解情况。（情况1 ：如完全再通，再注入50万单位，拔管回病房继续治疗。如血栓没有融开或动脉闭 塞，保留溶栓导管，回病房继续用微量泵）
病因
1心源性：最常病因是心源性，过去，以风湿性心脏病为主。在风湿性 心脏病中，尤其是二尖瓣狭窄时，心房内血流滞缓加上内膜的风温 病变，血液中纤维易附着心房壁形成血栓；近年来，心脏源的性质 和相应的发病率有变化，风湿性心脏病不像以前占绝对优势，相反 动脉硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠状动脉心脏病，特别当心 肌梗塞，左心室扩大，收缩乏力，血液不能排空时，更易发生血栓 形成。
（情况2：保留导管回病房，将导管接输液泵以每小时尿激酶10万U连续溶栓。观察患 肢血运情况，24h后再次去介入导管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解继 续原方案治疗，一般导管保留2-5d后拔除。）低分子肝素5000U皮下注射，每日2 次。导管操作一定要轻柔，以免损伤动脉壁，引起术后下肢渗出水肿。
临床表现
1、疼痛：突然发生剧烈的患者疼痛，为最早出现的症状。部分病人仅感酸痛或呈钝痛 ，少数病人疼痛并不明显，而是感觉丧失与麻木。肢体远端疼痛是最为剧烈，活动 时产痛加重，因而使活动受限。静息痛，在休息时间也可感到肢体疼痛、麻木和感 觉异常，尤以夜间最为明显
2、感觉异常和运动障碍：栓塞部位远端由于周围神经的缺血而引起感觉及运动的障碍 。出现感觉的丧失或感觉异常，自觉患肢麻木，有针刺样感；栓塞近端有感觉过敏 区或感觉减退区，感觉异样为袜套式；下肢易麻痹，活动无力，可出现足下垂。在 活动或行走一段距离后出现肌肉疼痛、痉挛和疲乏无力，这时患者常需要停止活动 或行走休息数分钟后才能继续活动和行走，这种现象医学上称之为“间歇性跛行 ,血 流受阻血供减少后，局部组织出现缺血缺氧，生理生化技能发生紊乱而致疼痛抽筋 . 腿抽筋
3、皮色苍白：动脉栓塞后，由于组织缺血，皮肤乳头层下静脉丛血液排空，皮肤呈蜡 样苍白。若皮下浅血管仍有少量血液存留，亦可出现青紫色斑块及条纹，病久发生 坏死呈紫黑色，以足远端明显。浅表静脉萎邉，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面 团样。
4、皮温降低：皮肤温度明显降低，触之冰凉，受累肢体皮温降低比栓塞部位低一个关 节面，越远降低越明显，而且界限清楚。腹主动脉末端栓塞者，皮温改变约在双侧 大腿和臀部，髂总动脉约大腿下部，股总动脉约在大腿中部，动脉约在小腿下部。
5、动脉搏动减弱或消失：栓塞动脉处常有压痛，其远端脉搏减弱或消失。栓塞肢体严 重缺血4-6小时，即可发生坏死。
下肢动脉急性栓塞
均有患侧肢体“5P”征：即疼痛（Pain） 、麻木（Parasthsia）、运动障碍（ Paralysis）、厥冷苍白（Palor）、动脉 搏动消失（Pulseless），就诊时间为发病 后8~22h。
（6）心理护理：病人除因患病住院所致的工作、家庭、社会和经济方 面的心理问题外，最大的心理问题是对治疗效果的担忧。大多数病 人有焦虑、烦躁、紧张甚至恐惧的表现。①鼓励家属探视，以满足 病人的亲情需要，减轻和解除孤独感，减轻心理负担。②减轻疼痛 。疼痛是病人生理和心理的一种感受，精神因素可增加疼痛感，疼 痛也可产生忧郁感。给予解释、安慰，减轻其心理负担，分散其注 意力，并取适当的体位，适时运用镇痛镇静剂减轻疼痛。③尊重关 心病人。与病人接触过程中态度和蔼、语言和善，理解病人所经受 的痛苦。在施行治疗、护理操作前，说明操作内容、征得病人的同 意与合作，使病人产生被接纳、受到尊重与重视的感觉。
休息：可取头高脚低位，便于血液灌注下肢。 饮食：高蛋白、高维生素、低盐低脂。 注意保暖：穿宽松鞋袜。 按时按量服药。 观察有无出血倾向：常见如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便或便
血、血尿等， 定期复诊。不适随诊。 被动运动与主动运动相结合：做足背伸屈动作，按摩由小肌群到大肌
群，借腓肠肌的肌泵作用促进深静脉血液回流，防止血栓再形成。 又局部到整体。步行锻炼：指导坚持步行直至症状出现后停止，待 症状缓解后再进行锻炼，如此反复，每天1h。
（5）术后予心电监护，BP、SpO2%、R、24h出入量等，注意其并发症，急 性肢体动脉栓塞大多继发于器质性心脏病等原发病，术后易发生心衰、肾 功衰竭、呼吸功能障碍、肺部感染等并发症。观察神志、瞳孔等神经系统 症状和体征，观察呼吸运动，注意有无胸闷和呼吸困难。做好肺部护理， 指导病人正确咳痰，施行深呼吸训练，必要时行超声雾化吸入，预防肺部 感染和呼吸功能障碍。加强皮肤护理，预防褥疮发生。
术后护理
（1）体位护理：术后卧床休息，床头适度抬高，患肢自然伸直、制动，绝对 保持动脉鞘管位置不变，24h后可抬高床头30~45°，适度在床上运动，但 应防止鞘管滑脱、局部出血。