下肢动脉血栓护理查房课件
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下肢动脉血栓护理查房
下肢动脉血栓护理查房
三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运 差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力 检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉 腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑 块形成。
下肢动脉血栓护理查房
病程记录
7月25日复查实验室检查： ①肝功能示直接胆红素:14.55umol/L, 白蛋白:35.40g/L, 白球
下肢动脉血栓护理查房
病程记录
入院后辅助检查： 1、实验室检查： ①D-二聚体:0.70mg/L （0.0—0.3 mg/L） 提示血管内血栓事件； ②尿酸:684.0umol/L（150—430umol/L）提示存在高尿酸血症； ③高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml （0—0.014ng/ml ）,提示心肌缺
躯体活动障碍有关
下肢动脉血栓护理查房
三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
2、护理措施： （1）备抢救车与抢救药品于床旁，加强巡视病房，严
密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应。 （2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、
血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的危 重性。 （3）①加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补充电 解质的摄入，维持水电解质平衡；②保持口腔清洁，每 天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异 味；③卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的 舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理。
下肢动脉血栓护理查房
病程记录
入院诊断： 1、冠心病 慢性冠脉病 心脏扩大 心律失常
心功能Ⅳ级 2、 脑梗塞 3 、社区获得性肺炎 4、 慢性支气管炎 5 、腰椎间盘突出症 6 、慢性胃炎 7 、高尿酸血症
三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运 差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力 检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉 腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑 块形成。
下肢动脉血栓护理查房
病程记录
7月25日复查实验室检查： ①肝功能示直接胆红素:14.55umol/L, 白蛋白:35.40g/L, 白球
下肢动脉血栓护理查房
病程记录
入院后辅助检查： 1、实验室检查： ①D-二聚体:0.70mg/L （0.0—0.3 mg/L） 提示血管内血栓事件； ②尿酸:684.0umol/L（150—430umol/L）提示存在高尿酸血症； ③高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml （0—0.014ng/ml ）,提示心肌缺
躯体活动障碍有关
下肢动脉血栓护理查房
三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
2、护理措施： （1）备抢救车与抢救药品于床旁，加强巡视病房，严
密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应。 （2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、
血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的危 重性。 （3）①加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补充电 解质的摄入，维持水电解质平衡；②保持口腔清洁，每 天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异 味；③卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的 舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理。
下肢动脉血栓护理查房
病程记录
入院诊断： 1、冠心病 慢性冠脉病 心脏扩大 心律失常
心功能Ⅳ级 2、 脑梗塞 3 、社区获得性肺炎 4、 慢性支气管炎 5 、腰椎间盘突出症 6 、慢性胃炎 7 、高尿酸血症
下肢深静脉血栓的护理查房PPT课件
轻度危险中度危险重度危险卧床3天膝关节镜手术臀大腿骨折久坐不动长时间的坐车或飞机旅行激素替代治疗或口服避孕药髋膝关节置换年龄的增长恶性疾病化疗重大普外科手术腹腔镜手术充血性心衰或呼吸衰竭重大创伤肥胖中心静脉置管脊髓损伤妊娠分娩妊娠产后dvt后静脉曲张髋部骨折及术后髋部骨折及术后患患者者下肢骨折及术后下肢骨折及术后患患者尤其是术中应用止血带的尤其是术中应用止血带的原发下肢血管疾病原发下肢血管疾病患患者者高龄吸烟糖尿病肥胖患高龄吸烟糖尿病肥胖患者者心功能不全和以往有心功能不全和以往有dvtdvt形成病史患者形成病史患者长期卧床患者长期卧床患者1周围型2中央型3混合型周围型
肺栓塞
• 肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供
血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称 为肺梗死。
肺栓塞的临床表现
• 肺栓塞典型症状：肺梗死三联征（胸痛、
呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、 心悸等症状。
肺栓塞的危害
沉寂的“杀手”
肺栓塞
90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 致命性PE患者死亡在2小时内发生
阻阴性
• 既往史：2009年车祸致右侧肋骨骨折。5月前患者于华西医院住院发现“胆囊结石”、
“慢性肾功能不全”。否认“糖尿病”“支气管哮喘”病史，否认"肝炎"、"结核"、"
伤寒"等传染病史，计划接种史不详，否认手术外伤史，否认输血史，对多种高血压药
过敏（具体不详）。
•
个人史：出生原籍，久居当地，否认疫水、疫源接触史，吸烟30年，10支/天，
血栓
DVT疾病相关知识
定义
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）
肺栓塞
• 肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供
血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称 为肺梗死。
肺栓塞的临床表现
• 肺栓塞典型症状：肺梗死三联征（胸痛、
呼吸困难、咯血）、胸闷、血压下降、 心悸等症状。
肺栓塞的危害
沉寂的“杀手”
肺栓塞
90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 致命性PE患者死亡在2小时内发生
阻阴性
• 既往史：2009年车祸致右侧肋骨骨折。5月前患者于华西医院住院发现“胆囊结石”、
“慢性肾功能不全”。否认“糖尿病”“支气管哮喘”病史，否认"肝炎"、"结核"、"
伤寒"等传染病史，计划接种史不详，否认手术外伤史，否认输血史，对多种高血压药
过敏（具体不详）。
•
个人史：出生原籍，久居当地，否认疫水、疫源接触史，吸烟30年，10支/天，
血栓
DVT疾病相关知识
定义
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）
下肢深静脉血栓形成的护理查房ppt课件
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4
• 另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因， 左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之 间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接 触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还 可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓 多形成于左侧的主要原因。
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二临床表现：
• 下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围 型、中心型和混合型。
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•
•
谢谢！
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2.笔式进针法:消毒后左手食指拇指以5~6cm 距离捏起皮肤形成一皱褶,右手以笔式在皮 褶顶部进针,这样皮下组织损伤较少,引起出 血的概率也大大减少，进针后抽回血（抽
回血过程中针头内的空气自动向上到顶
部），如无回血再缓慢注药，如有回血应
拔出重新注射。3.注射完毕，空气量少，刚
好到达针尖，针尖无药液，故避免药液皮
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• 下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男 性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静 脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另 外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊 类型，临床上较少见，却是紧急情况， 需紧急手术取栓，方能挽救患肢。
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• 股青肿:是下肢深静脉包括浅静脉都有血栓 形成，发展快而广泛，使下肢的深.浅静脉 全部被血栓堵塞，下肢高度水肿，同时伴 有动脉痉挛，肢体供血不足，患肢皮肤温 度降低。由于瘀血严重，临床上表现为疼 痛剧烈，患肢皮肤呈青紫色。
• 2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干 燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性， 因此应选用新鲜溶液，现用现配。
• 3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅 静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶 栓剂流经血栓表面，效果更好。
下肢深静脉血栓的护理查房版
根据患者的具体情况，制定个性化的 步行训练计划，逐步提高步行速度和 距离，改善步行能力。
主动运动
鼓励患者进行主动肌肉收缩和关节活 动，如床上蹬自行车、踝泵运动等， 以增强下肢肌肉力量和促进血液循环 。
患者家属的参与和支持
提供心理支持
家属应给予患者关心和鼓 励，帮助患者树立信心， 积极面对康复训练过程中 的困护理措施
休息与活动
患者应卧床休息，抬高患 肢，使患肢高于心脏平面 20-30cm，促进静脉回流 。避免剧烈运动，防止血
栓脱落导致肺栓塞。
饮食指导
给予患者低脂、高纤维的 饮食，多饮水，降低血液 粘稠度。避免摄入高脂肪
、高胆固醇的食物。
心理护理
关心患者，了解其心理需 求，给予心理支持，减轻
并发症的预防与处理
肺栓塞
下肢深静脉血栓最严重的并发症是肺栓塞。为预防肺栓塞的发生，应密切观察患者有无呼 吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞症状。一旦出现上述症状，应立即通知医生并配合抢救。
出血
抗凝和溶栓治疗可能导致出血。护士应定期监测患者凝血功能，观察有无皮肤瘀斑、牙龈 出血、鼻出血等出血表现。发现异常及时报告医生并调整治疗方案。
02
患者评估与诊断
病史采集与体格检查
询问患者是否有下肢肿胀 、疼痛、发热等症状，了 解症状出现的时间、部位 和严重程度。
检查患者下肢皮肤颜色、 温度、感觉和运动功能， 观察是否有异常表现。
测量患者下肢周径，与健 侧对比，评估肿胀程度。
实验室检查和影像学检查
血液检查
检测患者血常规、凝血功能等指标，了解 是否存在血液高凝状态。
容。
掌握了下肢深静脉血栓的预防措 施和健康教育方法，能够指导患
者进行自我管理和康复锻炼。
下肢静脉血栓护理查房(最新版)
Homan征
中央型
2. 中央型：
也称髂股静脉血栓形成。
混合型
3. 混合型：即全下肢
深静脉血栓形成
特殊类型
A. 股白肿
下肢肿胀严重，皮肤的张力大，使外 周静脉毛细血管内的血被挤压到深静 内，表现为皮肤的苍白，这种情况称 之为疼痛性股白肿。
特殊类型
B. 股青肿
当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患 肢深、浅静脉系统全部处于阻塞状态， 还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿。
心肺复苏术
PART 03 护理问题/措施
护理问题
下肢疼痛、肿胀：与深静脉回流受阻有关 焦虑、恐惧：与患者担心治疗效果及预后，语言沟通障碍 有关 自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关 知识缺乏：缺乏预防本病发生的相关知识 有皮肤完整性受损的危险：与治疗期需要绝对卧床有关 潜在并发症：肺栓塞、出血
护理措施
PART 02 相关知识
定义
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不
正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身 主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢 最为多见，男性略多于女性。
血管解剖
形成的病因
01 静脉壁的损伤
02 血液高凝状态
入科时间：XXXX年XX月XX日17:41入住我科
入科体查
T:36.4℃，P: 76次/分，R: 18次/分, BP:135/100mmHg • 专科体查：右下肢稍肿胀，局部皮温稍凉，色泽基本正常，下肢无明显色
素沉着，无溃疡形成，双侧足背动脉搏动尚可，末梢血运正常。 • 患肢大腿周径较健侧大0.5cm，小腿周径较健侧大1cm
下肢深静脉血 栓护理查房
主讲人 质得
下肢静脉血栓护理查房-
03 护理操作规范与技能培训
护理操作规范解读
01
02
严格遵守无菌操作原则， 防止感染。
熟练掌握静脉采血、输 液、注射等技能，确保 操作准确、迅速。
03
04
定期更换敷料，保持穿 刺部位清洁干燥。
密切观察患者病情变化， 及时报告医生处理。
专业技能培训与实践指导
01
02
03
04
加强护理人员对下肢静脉血栓 相关知识的培训，提高专业水
02 下肢静脉血栓相关知识介 绍
下肢静脉血栓定义及分类
定义
下肢静脉血栓是指血液在下肢静 脉内不正常地凝结，阻塞静脉管 腔，导致静脉回流障碍的一种疾 病。
分类
根据血栓形成的部位不同，可分 为浅静脉血栓和深静脉血栓；根 据病程不同，可分为急性期、亚 急性期和慢性期。
发病原因与危险因素分析
发病原因
静脉内膜损伤、血流缓慢和血液高凝 状态是下肢静脉血栓形成的三大因素 。
平。
定期组织护理技能操作考核， 确保技能熟练度。
实行导师制度，新入职护士需 在资深护士指导下进行实践操
作。
鼓励护理人员参加学术交流会 议，了解最新研究进展。
并发症预防与处理策略
密切观察患者下肢肿胀、疼痛等症状， 预防肺栓塞等严重并发症。
对于已发生并发症的患者，积极配合 医生进行治疗和护理。
定期检查凝血功能，及时调整抗凝药 物剂量。
药物使用注意事项讲解
药品名称、剂量、用法、使用时间等需详细告知患者或家属，并确保其理解正确。 强调药物的抗凝作用，告知患者需定期监测凝血功能。
提醒患者注意药物与其他食物的相互作用，如避免大量摄入富含维生素K的食物。
不良反应监测与报告制度
下肢动脉血栓护理查房
0203 Nhomakorabea病史采集
详细了解患者的症状、体 征、家族史、用药史等， 有助于判断是否存在下肢 动脉血栓的风险。
体格检查
观察下肢皮肤颜色、温度、 感觉、运动等，判断是否 存在缺血表现。
辅助检查
如多普勒超声、CT血管成 像等，可准确诊断下肢动 脉血栓。
评估标准
症状评估
评估患者疼痛程度、肢体 感觉异常、运动障碍等， 判断病情严重程度。
预后情况
恢复良好
对于轻症患者，及时诊断和治疗， 预后通常较好，可以恢复正常的
行走和生活。
留有后遗症
对于重症患者，可能留有后遗症， 如肢体坏死、疼痛等，需要进一
步治疗和康复。
复发风险
下肢动脉血栓容易复发，患者需 要定期复查和长期治疗。
注意事项
及时诊断和治疗
定期复查
一旦出现下肢动脉血栓的症状，应及时就 医，确诊后应尽早接受治疗。
运动康复
在医生的指导下，进行适当的运动康复训练，如步行、慢跑、骑车等有氧运动， 以促进下肢血液循环，增强肌肉力量，改善关节活动度。
护理措施
定期检查
定期进行下肢动脉检查，监测血 栓形成和发展的趋势，以便及时
采取治疗措施。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、糖尿病 等危险因素，改善生活习惯，如戒 烟、限酒、合理饮食等，以降低血 栓形成的风险。
心理支持
提供心理支持，帮助患者树立 信心，积极配合康复训练。
健康宣教
知识普及
向患者及家属普及下肢动脉血栓的成 因、预防和治疗方法等方面的知识。
饮食指导
提供科学合理的饮食建议，指导患者 如何选择食物，避免高脂肪、高热量 等不良饮食习惯。
运动指导
指导患者如何进行适量的运动，避免 过度劳累和剧烈运动。
详细了解患者的症状、体 征、家族史、用药史等， 有助于判断是否存在下肢 动脉血栓的风险。
体格检查
观察下肢皮肤颜色、温度、 感觉、运动等，判断是否 存在缺血表现。
辅助检查
如多普勒超声、CT血管成 像等，可准确诊断下肢动 脉血栓。
评估标准
症状评估
评估患者疼痛程度、肢体 感觉异常、运动障碍等， 判断病情严重程度。
预后情况
恢复良好
对于轻症患者，及时诊断和治疗， 预后通常较好，可以恢复正常的
行走和生活。
留有后遗症
对于重症患者，可能留有后遗症， 如肢体坏死、疼痛等，需要进一
步治疗和康复。
复发风险
下肢动脉血栓容易复发，患者需 要定期复查和长期治疗。
注意事项
及时诊断和治疗
定期复查
一旦出现下肢动脉血栓的症状，应及时就 医，确诊后应尽早接受治疗。
运动康复
在医生的指导下，进行适当的运动康复训练，如步行、慢跑、骑车等有氧运动， 以促进下肢血液循环，增强肌肉力量，改善关节活动度。
护理措施
定期检查
定期进行下肢动脉检查，监测血 栓形成和发展的趋势，以便及时
采取治疗措施。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂、糖尿病 等危险因素，改善生活习惯，如戒 烟、限酒、合理饮食等，以降低血 栓形成的风险。
心理支持
提供心理支持，帮助患者树立 信心，积极配合康复训练。
健康宣教
知识普及
向患者及家属普及下肢动脉血栓的成 因、预防和治疗方法等方面的知识。
饮食指导
提供科学合理的饮食建议，指导患者 如何选择食物，避免高脂肪、高热量 等不良饮食习惯。
运动指导
指导患者如何进行适量的运动，避免 过度劳累和剧烈运动。
下肢静脉血栓护理查房资料
• 中央型：血栓位于髂-股静脉，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及 患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高及深静脉走行区压痛。
• 混合型：全下肢深静脉血栓形成，主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、 股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速。 如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛， 导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿 和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理 不及时可发生静脉性坏疽。
在急性期，应避免对患肢进行按摩和 剧烈运动，以免加重血栓脱落和引发 肺栓塞等严重并发症。
饮食调整
患者应进食低脂、高纤维的食物，避 免血液高凝状态，同时保持大便通畅 ，避免腹压升高。
药物治疗护理配合
抗凝治疗
遵医嘱给予抗凝药物，如华法林 、低分子肝素等，用药期间密切 观察患者有无出血倾向，定期监
测凝血功能。
下肢静脉血栓护理查房资料
CONTENTS
• 患者基本信息与病史回顾 • 下肢静脉血栓形成原因及危险
因素分析 • 临床表现与分型特点 • 辅助检查与评估方法 • 治疗原则及护理措施 • 并发症预防与处顾
患者年龄、性别、职业等
年龄：56岁 性别：女 职业：办公室职员
对于已经出现出血倾向的 患者，应立即停止使用抗 凝药物，并遵医嘱给予止 血药物。
肺栓塞风险评估及预防措施
评估患者是否存在肺栓塞的高 危因素，如长期卧床、静脉曲 张、肥胖等。
对于高危患者，应采取预防措 施，如穿弹力袜、使用间歇充 气加压装置等，以促进下肢静 脉血液回流。
密切观察患者病情变化，如出 现胸痛、呼吸困难等症状，应 立即报告医生并协助处理。
其他并发症处理策略
• 混合型：全下肢深静脉血栓形成，主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、 股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛，常伴有体温升高和脉率加速。 如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛， 导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿 和足背往往出现水疱，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿），处理 不及时可发生静脉性坏疽。
在急性期，应避免对患肢进行按摩和 剧烈运动，以免加重血栓脱落和引发 肺栓塞等严重并发症。
饮食调整
患者应进食低脂、高纤维的食物，避 免血液高凝状态，同时保持大便通畅 ，避免腹压升高。
药物治疗护理配合
抗凝治疗
遵医嘱给予抗凝药物，如华法林 、低分子肝素等，用药期间密切 观察患者有无出血倾向，定期监
测凝血功能。
下肢静脉血栓护理查房资料
CONTENTS
• 患者基本信息与病史回顾 • 下肢静脉血栓形成原因及危险
因素分析 • 临床表现与分型特点 • 辅助检查与评估方法 • 治疗原则及护理措施 • 并发症预防与处顾
患者年龄、性别、职业等
年龄：56岁 性别：女 职业：办公室职员
对于已经出现出血倾向的 患者，应立即停止使用抗 凝药物，并遵医嘱给予止 血药物。
肺栓塞风险评估及预防措施
评估患者是否存在肺栓塞的高 危因素，如长期卧床、静脉曲 张、肥胖等。
对于高危患者，应采取预防措 施，如穿弹力袜、使用间歇充 气加压装置等，以促进下肢静 脉血液回流。
密切观察患者病情变化，如出 现胸痛、呼吸困难等症状，应 立即报告医生并协助处理。
其他并发症处理策略
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下肢动脉血栓护理查房
2
病程记录
• 心界向左下扩大，心率89次/分，律不齐，心音 强弱不等，心尖区可闻及3/6级SM期吹风样杂音。 腹软，剑突下压痛，无反跳痛，双下肢无凹陷 性水肿。左侧肢体肌力0级，肌张力减弱；右侧 肢体能自主运动，肌张力正常。既往有冠心病、 心力衰竭、慢性支气管炎、腰椎间盘突出症、 慢性胃炎病史多年。
下肢动脉血栓患者的护理查房
L/O/G/O
许萍
下肢动脉血栓护理查房
1
一、责任护士许萍汇报病情
• 22床，蒋方云，老年男性，74岁，因胸闷、气促4 年加重并失语、左侧肢体活动障碍半天于7月20日 平车入住七病区。 体查：T：36.1℃；P：78次/分； R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO2 96%。神 清，急性危重病容，消瘦体质，呼之不应答，双 侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm。 唇稍发绀，痰不能咳出，颈静脉稍充盈，双肺可 闻及湿啰音以及痰鸣音。
• 7月22日患者出现右下肢静息状态及活动时疼痛，血运 差，足背动脉未扪及搏动，右侧肢体能自主运动，肌力 检查不合作，肌张力正常。下肢血管彩超示右侧股动脉 腘动脉低回声填充，血栓不排除，双下肢动脉硬化并斑 块形成。
下肢动脉血栓护理查房
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病程记录
• 7月25日复查实验室检查： • ①肝功能示直接胆红素:14.55umol/L, 白蛋白:35.40g/L, 白球比:1.12,
血损伤； • ④N-端脑利钠肽前体:4090pg/ml （0—300pg/ml）提示心衰； • ⑤血气分析： pCO2(T):51.9mmHg （35--45mmHg）；
pO2(T):54.0mmHg （93--98mmHg）。 • ⑥痰涂片示上皮细胞:10-25个/LP, 白细胞:>25个/LP, G+球菌:+,
• 患者目前病情：
• 神志清楚，精神较差，可间断性断断续续说话， 但吐词不清，喂少许水，未见呛咳，不能伸舌， 咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黄色，痰多， 痰液不能咳出、有发热，最高体温39℃，钾结 果：3.27mmol/L，右侧肢体能活动，右下肢疼 痛，皮温低，足底及小腿皮肤发绀，颜色加深， 呈黑褐色，与周围健康组织之间有明显的分界 线，血运差，足背及腘动脉未扪及搏动，双下 肢轻度凹陷性水肿。
下肢动脉血栓护理查房
3
病程记录
• 入院后辅助检查： • 1、实验室检查： • ①D-二聚体:0.70mg/L （0.0—0.3 mg/L） 提示血管内血栓事件； • ②尿酸:684.0umol/L（150—430umol/L）提示存在高尿酸血症； • ③高敏肌钙蛋白T:0.027ng/ml （0—0.014ng/ml ）,提示心肌缺
6
病程记录
• 入院后医嘱予以扩冠、护心、抗心衰、护脑、抗血小板 聚集、稳定斑块、抗凝、抑酸护胃、抗感染、止咳、化 痰，加强营养支持治疗，维持水电解质酸碱平衡等对症 治疗；告病危，测神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼 吸、血压、血氧饱和度Q1H，BS Q4H，保持呼吸道通 畅，心电监护，留置胃管，卧气垫床。
G-杆菌:+, 提示细菌感染。
下肢动脉血栓护理查房
4
病程记录• 2、心电图：源自颤心律，心肌缺血明显• 3、心脏彩超：冠心病声像，左房、左室大，主 动脉瓣退行性改变，二尖瓣、三尖瓣返流；主 动脉瓣、肺动脉瓣返流，左心衰 EF 21%
• 4、头颅CT及胸部CT检查：①右侧额颞叶大片 状低密度影，考虑脑梗死，②脑萎缩；③老年 肺并感染，支气管扩张可能；④纵膈淋巴结肿 大；⑤心脏增大，主动脉壁钙化；⑥双侧胸膜 增厚。
下肢动脉血栓护理查房
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二、床旁查看患者，护理体查， 与患者进行交流。
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三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
• 1、护理问题
• （1）潜在并发症：猝死、压疮、右下肢坏疽， 败血症
• （2）疼痛：与患肢缺血、组织坏死有关
• （3）清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠、咳嗽 无力有关
• （4）自理缺陷：与偏瘫、下肢动脉供血不足致 躯体活动障碍有关
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三、责任护士汇报护理问题及护 理措施：
• 2、护理措施：
• （1）备抢救车与抢救药品于床旁，加强巡视病房，严 密观察病情的变化，遵医嘱用药，并观察用药后的反应。
• （2）严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、心率、呼吸、 血压、血氧饱和度及尿量的变化，向家属讲解病情的危 重性。
• 5、头颅MRI：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗
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病程记录
• 入院诊断： • 1、冠心病 慢性冠脉病 心脏扩大 心律失常
心功能Ⅳ级 • 2、 脑梗塞 • 3 、社区获得性肺炎 • 4、 慢性支气管炎 • 5 、腰椎间盘突出症 • 6 、慢性胃炎 • 7 、高尿酸血症
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• （3）①加强营养的摄入，给予营养配方鼻饲，补充电 解质的摄入，维持水电解质平衡；②保持口腔清洁，每 天口腔护理2次，同时观察口腔黏膜情况及有无口腔异 味；③卧气垫床，使用翻身垫及体位垫，保持气垫床的 舒适度，床单位整洁、干燥、无渣屑，做好大小便护理。
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病程记录
• 7月26日患者右下肢皮肤较左侧苍白，皮温低， 趾端及小腿外侧皮肤发绀，范围较前增宽，颜 色加深，右下肢静息状态及活动时疼痛，血运 差，足背动脉未扪及搏动。
• 7月28日患者家属因医疗费用问题协商后签字转 出，于10：00转入七病区。
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病程记录
谷丙转氨酶:60.0U/L, 谷草转氨酶:166.0U/L, 总胆汁酸:11.3umol/L, 提示肝功能损害。
• ②肾功能示尿素:10.00mmol/L, 尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。 • ③降钙素原:0.408ng/ml,提示感染。 • ④电解质示钾:3.47mmol/L, 氯:97.8mmol/L, 提示低钾低氯血症。 • ⑤C反应蛋白:54.78mg/L,提示炎症活动。 • ⑥乳酸:5.13mmol/L,提示无氧代谢所致。 • ⑦血气分析： 二氧化碳分压:34.4mmHg , pO2(T):106.0mmHg 。 • ⑧血常规示白细胞:13.0810^9/L, 淋巴细胞数:0.610^9/L, 提示感染。