静注人免疫球蛋白(IVIG)儿科临床应用
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• 目前我国处理新生儿ABO 溶血病多为控制溶血、降低血 清胆红素值, 避免高胆红素血症导致的患儿损伤和胆红素 脑病的发生, 减少换血几率, 其中以IV IG 使用最为广泛。
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IVIG治疗新生儿溶血病中的疗效显著：减少光疗时间和换血治疗几 率
• IVIG在新生儿溶血病中的疗效显著, 美国儿科 学会也推荐使用。
• 剂量和使用时间：
– 用于急性儿童ITP一线治疗时，首剂量0.8-1 g/kg, 如果血小板没有 上升到20×109/L，则于48小时完成第二次注射。
– 用于有生命威胁出血的儿童ITP：每天1 g/kg，注射2天。 – 用于慢性ITP儿童时，首剂量0.8-1 g/kg,如果血小板没有上升到
20×109/L，则于48小时完成第二次注射。 – 新生儿ITP，每天1 g/kg，注射2天。第2天的注射只有在血小板低
PLT达峰值时间（天） 4.2 7.1 9.8
PLT达峰值（×109/L） 308 281 279
冲击组：静脉免疫球蛋白1g/kg.d，静脉滴注，连用2d； 中剂量组：静脉免疫球蛋白0.4g/kg.d，静脉滴注，连用5d； 小剂量组：静脉免疫球蛋白0.2g/kg.d，静脉滴注，连用5d；
[1]李文莲李光贵. 580-582.
• ASH建议新生儿在没有颅内出血ICH的情况下，如果血小 板计数为20×109/L，可使用IVIG。如果血小板计数在 20×109/L- 50×109/L，不需要IVIG治疗；如果血小板计数 为50×109/L，则不需要IVIG或激素治疗。
• 英国血液学协会BSH建议80%的儿童可以通过IVIG增加 血小板，且增加速度快于激素治疗。由于需注射且价格昂 贵，建议使用于使用激素治疗无效者和活动性出血的紧急 状态病人。该病人在外科手术和拔牙前适用IVIG。只有 皮肤症状的儿童不适用IVIG。
• 美国血液学协会ASH建议儿童没有临床症状或只有轻微紫 癜，血小板计数为＞30×109/L，则不需要就医或常规治疗。 如果有严重的粘膜出血、血小板计数＜20×109/L、有轻微 紫癜但血小板计数＜10×109/L，应当采用IVIG治疗或激素 治疗。如果有严重的、生命威胁的出血病人应当就医获得 治疗，激素、IVIG和血小板的大剂量输入治疗。
• IVIG作为急性ITP儿童血小板计数低于20×109/L时的一线 治疗的选择之一。
• IVIG作为出现生命威胁出血的儿童ITP多模式治疗（血小 板注射和MP冲击治疗的联合应用）的一部分。
• IVIG可以作为儿童慢性ITP的治疗手段。Another related option (ie, a plasma-derived immunoglobulin product) for Rh-positive, nonsplenectomized children is anti-D, provided that there are no contraindications to the use of this product.
116-117.
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IVIG降低血胆红素水平，降低换血治疗的比例
• Ish imura [1] 等的研究都证实了丙球可以更迅速的降低血胆红素水平, 避 免继续溶血而导致的贫血, 快速改善患儿临床表现并降低换血率和核黄疸的 发生。
• A lpay[ 2] 及Voto 等[ 3] 研究均肯定了丙球在DN 中的疗效, 能明显降低 换血治疗的比例。
[1] George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al: Idiopathic thrombocytopenic purpura: A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Review. Blood 88:3 - 40, 1996
新生儿溶血
新生儿ABO 血型不合溶血病
• 是新生儿早期高胆红素血症的常见原因之一, 占非感染因素中第2位。新生儿溶血 是指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血, 其中以ABO-HDN 最为常见。
• 新生儿ABO-HDN是指母婴ABO血型不合导致, 当由父亲遗传而母亲所不具有的 显性胎儿红细胞血型抗原, 通过胎盘进入母体刺激母体产生的抗胎儿红细胞抗原 的免疫抗体IgG(抗A 或抗B ), 通过胎盘进入胎儿体内, 导致胎儿红细胞在网状内 皮系统被识别、清除, 而导致溶血。胎儿时期由于胎儿血液的胆红素可以通过胎 盘进入母体代谢, 故刚出生的患儿黄疸并不明显。但是胎儿出生后胆红素代谢功 能不足, 可以导致高胆红素血症, 严重者未结合胆红素可以透过血脑屏障, 使基底 核等处的神经细胞黄染导致胆红素脑病, 致新生儿死亡或遗留智力发育障碍。
不同剂量静脉免疫球蛋白治疗极重度ITP疗效分析
[J].
P遵a义ge医学5院学报,
ຫໍສະໝຸດ Baidu
(06):
0.4g/kg/d, 5d 有效率低于 1.0g/kg/d, 2d
• 谷晓华等小剂量IVIG 0. 4 g/kg /d治疗5d, 结果有效率 为83%, 全部病例用药48 h 后出血症状控制,2 d 内BPC 上升到较安全范围( > 20 ×109/L ) , 达峰值时间平均为 10 d, 峰值持续时间近3 周
• 研究表明IVIG 可以阻断网状内皮系统Fc受体,
抑制吞噬细胞破坏致敏的红细胞, 可迅速控制
新生儿溶血病的进展, 减轻溶血, 可以减少
ABO 溶血光疗的时间和换血治疗的几率[1,
2] 。 [1]Mundy C A. Intravenous immunoglobulin in the management of hemolytic disease
• 王同显等对该病一次性大剂量IVIG1. 0 g/kg/d治疗, 所 有病例均在用药第2 d BPC 开始上升, 总有效率为100%, 随访至1 个月BPC 平均为126. 2 ×109/L , 随访至3 个 月BPC 平均为87. 6 ×109/L未见不良反应。
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儿童特发性血小板减少性紫癜（ITP）
静注人免疫球蛋白（IVIG） 儿科临床应用
主要介绍疾病
• 血液科 – 小儿ITP – 新生儿溶血
• 风湿免疫科 – 川崎病 – 小儿SLE – 免疫缺陷病
• 神经科 – 小儿GBS – 难治型癫痫
• 小儿感染 • 其它疾病
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小儿ITP
小儿ITP
• ITP 是出血及外周BPC 减少, 骨髓巨核细 胞增多或正常伴有成熟障碍为主要表现的 最常见免疫性出血性疾病, 占小儿出血性疾 病的70%, 其发病机理与免疫功能异常有 关。
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IVIG减轻溶血与高胆红素血症
• Erg az 等[ 20] 报道用大剂量IVIG 治疗新生儿ABOHDN, 治疗后测血羰氧血红蛋白( Hbcc) 较对照组减少 30%, 证实IVIG 治疗可减轻溶血。
• 王卫等对ABO 溶血患儿在常规治疗的基础上给予IVIG 0. 4~ 0. 8 g kg - 1d- 1静滴, 治疗3~ 4 d。IVIG 组皮 肤黄疸消退时间及血清胆红素减低均优于常规治疗组( P 均< 0. 001) , 提示IVIG 对降低新生儿ABO 溶血病的血 清胆红素有显著疗效, 可有效地防止或减轻溶血与高胆红 素血症。
of the newborn [J]. Neonatal Netw, 2005, 24(6): 17-24.
[2]Aggarwal R, Seth R, Paul V K, et al. High dose intravenous immunoglobulin
therapy in the treatment of rhesus hemolytic disease [J]. J Trop Pediatr, 2002, 48(2):
于30×109/L，或严重出血、或伴随严重凝血、或血小板机能不全、 或证实有严重的颅内出血。
[1] National Advisory Committee on Blood and Blood Products of Canada. Anderson D, Ali K, Blanchette V, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions [J]. Transfus Med Rev, 2007,
二、产后诊断： 1．黄疸出现早、进展快、程度 重 2．其它溶血证据 3．母婴血型不合 4．血清特异性抗体检查
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IVIG治疗方法最为广泛
• 蓝光照射治疗、肝酶诱导剂、白蛋白以及碱化血液是HDN 的常规治疗，但只能降低血清胆红素水平；换血治疗是迅 速改善患儿贫血、高胆红素血症的有效治疗手段，但治疗 难度较大，基层难以普及，且血源困难费用较高。
[1] National Advisory Committee on Blood and Blood Products of Canada. Anderson D, Ali K, Blanchette V, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions [J]. Transfus Med Rev, 2007,
• 丙球的FC片段于患儿网状内皮系统巨噬细胞膜上的FC段相结合, 阻止了对致 敏红细胞的吞噬作用,是丙球的主要作用机制[ 4] , 可以抑制溶血的继续发生 和减少红细胞的持续破坏。
[1]Ishimura T, Fujisawa M, Isotani S, et al. Transforming growth factor-beta1 expression in early biopsy specimen predicts long-term graft function following pediatric renal transplantation [J]. Clin Transplant, 2001, 15(3): 185-191. [2]Alpay F, Sarici S U, Okutan V, et al. High-dose intravenous immunoglobulin therapy in neonatal immune haemolytic jaundice [J]. Acta Paediatr, 1999, 88(2): 216-219. [3]Voto L S, Sexer H, Ferreiro G, et al. Neonatal administration of high-dose intravenous immunoglobulin in rhesus hemolytic disease [J]. J Perinat Med, 1995, 23(6): 443-451. [4]Paul L C. Chronic allograft nephropathy: An update [J]. Kidney Int, 1999, 56(3): 783-793.
• 也有人认为可能是抗体依赖介导的细胞毒作用( ADCC)
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发病过程
大量溶血→贫血→（胎儿水肿）→髓外 造血→肝脾肿大，溶血→未结合胆红素 大量产生→黄疸（胆红素脑病）
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新生儿Rh溶血
24小时内 →Rh溶血病，2-3天→ABO溶血病
诊断
一、产前诊断： 1．死胎、流产、新生儿重度黄 疸史的孕妇及其丈夫均 应进行ABO、Rh血型检查 2．检查孕妇血清中免疫抗体 （16孕周，28-30孕周， 隔2-4周），抗体效价上 升者提示可能大。 3．分光光度计测定羊水450nm波 长光密度
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坐标轴标题
大剂量IVIG(1g/kg.d, 2d)联合地塞米松治疗效果最好
不同剂量IVIG治疗对极重度ITP血小板的作用
350 300 250 200 150 100 50
0
冲击组 中剂量组 小剂量组
PLT≥50×109/L（h） 25.6 60.5 95.4
PLT≥100×109/L（天） 2.8 5.9 7.3
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IVIG治疗新生儿溶血病中的疗效显著：减少光疗时间和换血治疗几 率
• IVIG在新生儿溶血病中的疗效显著, 美国儿科 学会也推荐使用。
• 剂量和使用时间：
– 用于急性儿童ITP一线治疗时，首剂量0.8-1 g/kg, 如果血小板没有 上升到20×109/L，则于48小时完成第二次注射。
– 用于有生命威胁出血的儿童ITP：每天1 g/kg，注射2天。 – 用于慢性ITP儿童时，首剂量0.8-1 g/kg,如果血小板没有上升到
20×109/L，则于48小时完成第二次注射。 – 新生儿ITP，每天1 g/kg，注射2天。第2天的注射只有在血小板低
PLT达峰值时间（天） 4.2 7.1 9.8
PLT达峰值（×109/L） 308 281 279
冲击组：静脉免疫球蛋白1g/kg.d，静脉滴注，连用2d； 中剂量组：静脉免疫球蛋白0.4g/kg.d，静脉滴注，连用5d； 小剂量组：静脉免疫球蛋白0.2g/kg.d，静脉滴注，连用5d；
[1]李文莲李光贵. 580-582.
• ASH建议新生儿在没有颅内出血ICH的情况下，如果血小 板计数为20×109/L，可使用IVIG。如果血小板计数在 20×109/L- 50×109/L，不需要IVIG治疗；如果血小板计数 为50×109/L，则不需要IVIG或激素治疗。
• 英国血液学协会BSH建议80%的儿童可以通过IVIG增加 血小板，且增加速度快于激素治疗。由于需注射且价格昂 贵，建议使用于使用激素治疗无效者和活动性出血的紧急 状态病人。该病人在外科手术和拔牙前适用IVIG。只有 皮肤症状的儿童不适用IVIG。
• 美国血液学协会ASH建议儿童没有临床症状或只有轻微紫 癜，血小板计数为＞30×109/L，则不需要就医或常规治疗。 如果有严重的粘膜出血、血小板计数＜20×109/L、有轻微 紫癜但血小板计数＜10×109/L，应当采用IVIG治疗或激素 治疗。如果有严重的、生命威胁的出血病人应当就医获得 治疗，激素、IVIG和血小板的大剂量输入治疗。
• IVIG作为急性ITP儿童血小板计数低于20×109/L时的一线 治疗的选择之一。
• IVIG作为出现生命威胁出血的儿童ITP多模式治疗（血小 板注射和MP冲击治疗的联合应用）的一部分。
• IVIG可以作为儿童慢性ITP的治疗手段。Another related option (ie, a plasma-derived immunoglobulin product) for Rh-positive, nonsplenectomized children is anti-D, provided that there are no contraindications to the use of this product.
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IVIG降低血胆红素水平，降低换血治疗的比例
• Ish imura [1] 等的研究都证实了丙球可以更迅速的降低血胆红素水平, 避 免继续溶血而导致的贫血, 快速改善患儿临床表现并降低换血率和核黄疸的 发生。
• A lpay[ 2] 及Voto 等[ 3] 研究均肯定了丙球在DN 中的疗效, 能明显降低 换血治疗的比例。
[1] George JN, Woolf SH, Raskob GE, et al: Idiopathic thrombocytopenic purpura: A practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Review. Blood 88:3 - 40, 1996
新生儿溶血
新生儿ABO 血型不合溶血病
• 是新生儿早期高胆红素血症的常见原因之一, 占非感染因素中第2位。新生儿溶血 是指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血, 其中以ABO-HDN 最为常见。
• 新生儿ABO-HDN是指母婴ABO血型不合导致, 当由父亲遗传而母亲所不具有的 显性胎儿红细胞血型抗原, 通过胎盘进入母体刺激母体产生的抗胎儿红细胞抗原 的免疫抗体IgG(抗A 或抗B ), 通过胎盘进入胎儿体内, 导致胎儿红细胞在网状内 皮系统被识别、清除, 而导致溶血。胎儿时期由于胎儿血液的胆红素可以通过胎 盘进入母体代谢, 故刚出生的患儿黄疸并不明显。但是胎儿出生后胆红素代谢功 能不足, 可以导致高胆红素血症, 严重者未结合胆红素可以透过血脑屏障, 使基底 核等处的神经细胞黄染导致胆红素脑病, 致新生儿死亡或遗留智力发育障碍。
不同剂量静脉免疫球蛋白治疗极重度ITP疗效分析
[J].
P遵a义ge医学5院学报,
ຫໍສະໝຸດ Baidu
(06):
0.4g/kg/d, 5d 有效率低于 1.0g/kg/d, 2d
• 谷晓华等小剂量IVIG 0. 4 g/kg /d治疗5d, 结果有效率 为83%, 全部病例用药48 h 后出血症状控制,2 d 内BPC 上升到较安全范围( > 20 ×109/L ) , 达峰值时间平均为 10 d, 峰值持续时间近3 周
• 研究表明IVIG 可以阻断网状内皮系统Fc受体,
抑制吞噬细胞破坏致敏的红细胞, 可迅速控制
新生儿溶血病的进展, 减轻溶血, 可以减少
ABO 溶血光疗的时间和换血治疗的几率[1,
2] 。 [1]Mundy C A. Intravenous immunoglobulin in the management of hemolytic disease
• 王同显等对该病一次性大剂量IVIG1. 0 g/kg/d治疗, 所 有病例均在用药第2 d BPC 开始上升, 总有效率为100%, 随访至1 个月BPC 平均为126. 2 ×109/L , 随访至3 个 月BPC 平均为87. 6 ×109/L未见不良反应。
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儿童特发性血小板减少性紫癜（ITP）
静注人免疫球蛋白（IVIG） 儿科临床应用
主要介绍疾病
• 血液科 – 小儿ITP – 新生儿溶血
• 风湿免疫科 – 川崎病 – 小儿SLE – 免疫缺陷病
• 神经科 – 小儿GBS – 难治型癫痫
• 小儿感染 • 其它疾病
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小儿ITP
小儿ITP
• ITP 是出血及外周BPC 减少, 骨髓巨核细 胞增多或正常伴有成熟障碍为主要表现的 最常见免疫性出血性疾病, 占小儿出血性疾 病的70%, 其发病机理与免疫功能异常有 关。
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IVIG减轻溶血与高胆红素血症
• Erg az 等[ 20] 报道用大剂量IVIG 治疗新生儿ABOHDN, 治疗后测血羰氧血红蛋白( Hbcc) 较对照组减少 30%, 证实IVIG 治疗可减轻溶血。
• 王卫等对ABO 溶血患儿在常规治疗的基础上给予IVIG 0. 4~ 0. 8 g kg - 1d- 1静滴, 治疗3~ 4 d。IVIG 组皮 肤黄疸消退时间及血清胆红素减低均优于常规治疗组( P 均< 0. 001) , 提示IVIG 对降低新生儿ABO 溶血病的血 清胆红素有显著疗效, 可有效地防止或减轻溶血与高胆红 素血症。
of the newborn [J]. Neonatal Netw, 2005, 24(6): 17-24.
[2]Aggarwal R, Seth R, Paul V K, et al. High dose intravenous immunoglobulin
therapy in the treatment of rhesus hemolytic disease [J]. J Trop Pediatr, 2002, 48(2):
于30×109/L，或严重出血、或伴随严重凝血、或血小板机能不全、 或证实有严重的颅内出血。
[1] National Advisory Committee on Blood and Blood Products of Canada. Anderson D, Ali K, Blanchette V, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions [J]. Transfus Med Rev, 2007,
二、产后诊断： 1．黄疸出现早、进展快、程度 重 2．其它溶血证据 3．母婴血型不合 4．血清特异性抗体检查
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IVIG治疗方法最为广泛
• 蓝光照射治疗、肝酶诱导剂、白蛋白以及碱化血液是HDN 的常规治疗，但只能降低血清胆红素水平；换血治疗是迅 速改善患儿贫血、高胆红素血症的有效治疗手段，但治疗 难度较大，基层难以普及，且血源困难费用较高。
[1] National Advisory Committee on Blood and Blood Products of Canada. Anderson D, Ali K, Blanchette V, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin for hematologic conditions [J]. Transfus Med Rev, 2007,
• 丙球的FC片段于患儿网状内皮系统巨噬细胞膜上的FC段相结合, 阻止了对致 敏红细胞的吞噬作用,是丙球的主要作用机制[ 4] , 可以抑制溶血的继续发生 和减少红细胞的持续破坏。
[1]Ishimura T, Fujisawa M, Isotani S, et al. Transforming growth factor-beta1 expression in early biopsy specimen predicts long-term graft function following pediatric renal transplantation [J]. Clin Transplant, 2001, 15(3): 185-191. [2]Alpay F, Sarici S U, Okutan V, et al. High-dose intravenous immunoglobulin therapy in neonatal immune haemolytic jaundice [J]. Acta Paediatr, 1999, 88(2): 216-219. [3]Voto L S, Sexer H, Ferreiro G, et al. Neonatal administration of high-dose intravenous immunoglobulin in rhesus hemolytic disease [J]. J Perinat Med, 1995, 23(6): 443-451. [4]Paul L C. Chronic allograft nephropathy: An update [J]. Kidney Int, 1999, 56(3): 783-793.
• 也有人认为可能是抗体依赖介导的细胞毒作用( ADCC)
Page 11
发病过程
大量溶血→贫血→（胎儿水肿）→髓外 造血→肝脾肿大，溶血→未结合胆红素 大量产生→黄疸（胆红素脑病）
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新生儿Rh溶血
24小时内 →Rh溶血病，2-3天→ABO溶血病
诊断
一、产前诊断： 1．死胎、流产、新生儿重度黄 疸史的孕妇及其丈夫均 应进行ABO、Rh血型检查 2．检查孕妇血清中免疫抗体 （16孕周，28-30孕周， 隔2-4周），抗体效价上 升者提示可能大。 3．分光光度计测定羊水450nm波 长光密度
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坐标轴标题
大剂量IVIG(1g/kg.d, 2d)联合地塞米松治疗效果最好
不同剂量IVIG治疗对极重度ITP血小板的作用
350 300 250 200 150 100 50
0
冲击组 中剂量组 小剂量组
PLT≥50×109/L（h） 25.6 60.5 95.4
PLT≥100×109/L（天） 2.8 5.9 7.3