事故调查分析课件实用PPT(50张)
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特种设备事故调查与处理培训课件(ppt 97张)
特种设备事故报告： 《规定》第四条 事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人 对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 第十条 发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发 生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小 时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有关部门报告。 情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上 质量技术监督部门报告。
（三）按照事故特征和造成的后果 所谓事故后果，是指特种设备事故造成的人员伤亡、财 产损失、设备严重损坏或中断运行、人员滞留、人员转移。 《条例》从人员伤亡程度、设备损坏程度、经济损失程 度、影响社会程度四个方面，规定了事故的下限，只要符 合以下8个情形之一的，都属于特种设备事故。
1、造成人员死亡或重伤的；
总局第135号公告批准发布了《特种设备事故调查 处理导则》TSG Z0006-2009安全技术规范 （以 下科称“导则”）。 《导则》进一步对特种设备事故的定义，对事故调 查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细化， 是事故调查处理的行政规范性文件。 《导则》既有程序的规定，又有管理的内容，既 有工作的要求，也有方法的要求。
《规定》第九条 因交通事故、火灾事故引发的与特种设 备相关的事故，由质量技术监督部门配合有关部门进行调 查处理。经调查，该事故的发生与特种设备本身或者相关 作业人员无关的，不作为特种设备事故。 非承压锅炉、非压力容器发生事故，不属于特种设备 事故。但经本级人民政府指定，质量技术监督部门可以参 照本规定组织进行事故调查处理。 房屋建筑工地和市政工程工地用的起重机械、场（厂 ）内专用机动车辆，在其安装、使用过程中发生的事故， 不属于质量技术监督部门组织调查处理的特种设备事故。
《事故调查与处理》PPT课件
26
整理ppt
逐级报告制度（其他规定）
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理 职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同 时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门 和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人 民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后， 应当立即报告国务院。
必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监 督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。
3．机械伤害； 6．淹 溺； 9．高处坠落； 12．透 水； 15．瓦 斯 炸； 18．其他爆炸； 20．其他伤害
20
整理ppt
二、事故分类
（5）按照事故性质分类
1、责任事故
是指工厂、矿山、建筑等生产经营单位的有 关人员，由于不服管理、违反规章制度，或者强 令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造 成其他后果。
事故报告的规定安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后应当依照下列规定上报事故情况并通知公安机关劳动保障行政部门工会和人民检察事故等级报到哪特别重大事故重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门较大事故逐级上报至省自治区直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况应当同时报告本级人民政府
前提：事故报告后出现新情况的，应当 及时补报。
自事故发生之日起30日内，事故造成的 伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交 通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故 造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
整理ppt
逐级报告制度（其他规定）
安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理 职责的有关部门依照前款规定上报事故情况，应当同 时报告本级人民政府。国务院安全生产监督管理部门 和负有安全生产监督管理职责的有关部门以及省级人 民政府接到发生特别重大事故、重大事故的报告后， 应当立即报告国务院。
必要时，安全生产监督管理部门和负有安全生产监 督管理职责的有关部门可以越级上报事故情况。
3．机械伤害； 6．淹 溺； 9．高处坠落； 12．透 水； 15．瓦 斯 炸； 18．其他爆炸； 20．其他伤害
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二、事故分类
（5）按照事故性质分类
1、责任事故
是指工厂、矿山、建筑等生产经营单位的有 关人员，由于不服管理、违反规章制度，或者强 令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造 成其他后果。
事故报告的规定安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后应当依照下列规定上报事故情况并通知公安机关劳动保障行政部门工会和人民检察事故等级报到哪特别重大事故重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门较大事故逐级上报至省自治区直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门依照前款规定上报事故情况应当同时报告本级人民政府
前提：事故报告后出现新情况的，应当 及时补报。
自事故发生之日起30日内，事故造成的 伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交 通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故 造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。
安全培训事故调查与根源分析ppt课件
事故调查与根源分析：对过去发生的事故进行了详细的调查和根源分析， 为预防类似事故的发生提供了有力支持。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
单击添加标题
事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
安全事故分析方法(PPT 31张)
事故原因分析
事故的分析直接原因-机械或环境的不安全状态
依据GB6441-1986《企业职工伤亡事故分类标准》
防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器 官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷
生产 (施工)场地环境不良
北川彻三的事故因果连锁
能量意外释放论（１）
能量类型与伤害
能量意外释放论（２）
干扰能量交换与伤害
事故与危险源辨识 前事不忘 后事之师 吃一堑 长一智？？
危害因素的辨识和分析方法
事故案例与危险源辨识相辅相成。
事发前的预防 事发后的教训
直观经验法（1、对照、经验法；2、类比方法） 系统安全分析方法（按物理、化学特性；危害程序、形 式；事件树、事故树） 规范反馈法－法律、法规、标准对照分析 案例分析法－根据发生事故案例
事故原因分析
事故的分析间接原因-管理缺陷
技术和设计上有缺陷：工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程 、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在间题 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 其他
事故原因分析
事故的分析直接原因-人的不安全行为
操作错误，忽视安全，忽视警告 造成安全装置失效
使用不安全设备 手代替工具操作 物体 (成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当 冒险进人危险场所 攀、坐不安全位置 (如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩) 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。。。。。。
事故调查分析报告ppt课件
事故调查分析报告 <名称>
;.
1
报告名称 调查人员或单位名称 日期
标题
福州发票
正文
事故经过 时间 地点 事故性质 直接原因 直接责任人 事故造成的经济损失、伤亡情况及其他结果
正文
事故经过 处理结果 对受害方的处理 对责任方的处理
事故分析 直接责任分析 间接责任分析
正文
事故分析 直接损失分析 间接损失分析
正文
正文
事故分析 事故教训总结 （是报告的重点部分，从事故的损失及责任等方面的分析结果入手，检讨工作 中的缺憾与漏洞，总结经验教训）
正文
事故分析 预防措施建议 建议采取的预防措Leabharlann 预防措施的可行性分析附件
调查方情况 参加调查的单位及情况 参加调查的人员及情况 调查使用的设备
备注
附件
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报告名称 调查人员或单位名称 日期
标题
福州发票
正文
事故经过 时间 地点 事故性质 直接原因 直接责任人 事故造成的经济损失、伤亡情况及其他结果
正文
事故经过 处理结果 对受害方的处理 对责任方的处理
事故分析 直接责任分析 间接责任分析
正文
事故分析 直接损失分析 间接损失分析
正文
正文
事故分析 事故教训总结 （是报告的重点部分，从事故的损失及责任等方面的分析结果入手，检讨工作 中的缺憾与漏洞，总结经验教训）
正文
事故分析 预防措施建议 建议采取的预防措Leabharlann 预防措施的可行性分析附件
调查方情况 参加调查的单位及情况 参加调查的人员及情况 调查使用的设备
备注
附件
事故防范与调查处理解析ppt课件
14
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
• 三、事故形成的基本要素
• 根据系统论的观点，煤矿生产是在一定的环境 条件下，通过管理、组织职工利用所需的物质 条件（材料、机器、设备、设施……）进行作 业的活动。在一定环境条件下的生产过程中， 管理上的缺陷加上物的不安全状态即形成事故 隐患，若存在人的不安全行为触发事故隐患， 则会发生伤害事故。事故形成的四个条件可用 集合公式表示为：
5
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
• 事故和事故后果（Consequence）是互为因 果的两件事情：由于事故的发生产生了某种事 故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往 把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确 的。
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
• 在事故的种种定义中，伯克霍夫 （Berckhoff）的定义较著名。 伯克霍夫认为，事故是个人或集体在为实 现某种意图而进行的活动过程中，突然发 生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或 永久停止的事件。
之图
2—2
间
相
互 牵 连 示 意 图
人 、 管 理 、 物
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
• 三、事故形成的基本要素
• 根据系统论的观点，煤矿生产是在一定的环境 条件下，通过管理、组织职工利用所需的物质 条件（材料、机器、设备、设施……）进行作 业的活动。在一定环境条件下的生产过程中， 管理上的缺陷加上物的不安全状态即形成事故 隐患，若存在人的不安全行为触发事故隐患， 则会发生伤害事故。事故形成的四个条件可用 集合公式表示为：
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“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
• 事故和事故后果（Consequence）是互为因 果的两件事情：由于事故的发生产生了某种事 故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往 把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确 的。
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
• 在事故的种种定义中，伯克霍夫 （Berckhoff）的定义较著名。 伯克霍夫认为，事故是个人或集体在为实 现某种意图而进行的活动过程中，突然发 生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或 永久停止的事件。
之图
2—2
间
相
互 牵 连 示 意 图
人 、 管 理 、 物
矿山事故调查分析58页PPT
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
矿山事故调查分析
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
•
26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
•
27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
•
28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
•
29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
煤矿事故案例解析PPT(26张)
黑龙江鸡西市“4.4”金利煤矿发生透
水事故12人遇难
4月4日5时30分，黑龙江 鸡西市鸡冠区天源公司金 利煤矿（证照齐全）井下 发生透水事故，当班井下 作业有22人，其中6人安全 升井，16人被困井下。截 止4月5日17时，4人成功 获救。经过多日搜救，至4 月9日0时38分，12名遇难 人员全部找到。造成事故 的主要原因，一是未经复 产验收和返还证照擅自生 产，二是矿井水文地质资 料不清、作业无规程，三 是超层越界开采、违规制 造隐蔽工程，四是监管不 到位。
江西上饶县田墩镇长安煤矿违规乘坐矿车
9月10日18时10分许，江西上饶县田墩镇长安煤矿7名职工上 班下井时，违规乘坐矿车，由于矿车插销滑落，造成跑车， 致使发生7人死亡事故。
河南平顶山新华区新华四矿爆炸
河南平顶山市新华区新华四矿8日凌晨1时许发生瓦斯爆炸事故。当班下井93 人，有14人安全升井；后经现场初步核查，已有44人遇难，目前仍有35人下 落不明。事故发生后，国家安监总局发出事故抢救指导意见，胡锦涛主席和 温家宝总理委派国务院副总理张德江赶赴现场指导救援和善后处理工作。据 河南省安全生产监督管理局负责人介绍，此次事故属严重的非法生产造成的。
吉林通化市一煤矿发生透水事故16 人遇难
11月27日13时55分，吉林通化市梅河口市综合煤矿（乡镇有证）井下+145米标高上山发生一起透 水事故，16人遇难。
黑龙江鸡西市“7.22”煤矿透水事故5 人遇难 18人失踪
7月22日23时30分，黑龙江省鸡西市恒山区鑫永丰煤矿发生透水事故，该矿为低瓦斯矿 井，是黑龙江省经委批准的技术改造矿井，双斜井开拓，设计生产能力为9万吨/年， 具有采矿许可证，经市、区两级验收后同意整改建设，并于7月18日启封建设。当时入 井人员24人，其中1人升井，截止目前发现5名遇难人员，还有18人仍在继续搜寻中。
事故调查与分析(PPT)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。
生产安全事故分析及责任追究概述ppt(38张)
望于通过偷工减料牟利。
2、特殊工种问题：
多位曾参与搭支撑架的农民工，都表示自己从未取得过上岗证，只 是跟着老板做的工程多了，就“懂得”搭架子。搭架子的时候，有技术员 和监理在旁边，告诉工头怎么搭，然后由工头告诉工人怎么搭。垮塌段 的支撑架，是由工头杨天顺带人搭的。（特殊工种）从项目部管理人员 获取的生产例会会议纪要上看到，虽说公司在２００９年９月便已开始 组织农民工入场，但直到１２月１８日，市政公司项目部质量安全负责 人熊新见仍要求包工头（各班组长）尽快将特种人员上岗证上报到项目 部。记者随后又找到事发时在现场的项目部技术员小董求证，回答是： 这个问题经常提，也见过有人把证报上来，无证上岗的情况不能说没有，
振动棒的马达声中，那天任天海与高世兵“桥要塌不能再打” 的呼喊，只传到了几个工友，他们已习惯于桥体的振动，桥上 做浇筑的小工头没听到或许没当回事，当时，“我们木工的工 头在桥下”，根本听不到二人的呼声，而他们与工长、监理、
实验员最多只有一二十米远。
从１月３日上午１１时４０分到下午２时１０余分，两个 现场警告溜过去，除了两个木工，桥上的工人和管理员、监理
绝一般事故，减少轻伤事故。 Nhomakorabea对看到的问题不整改也是问题
目录
一、昆明新机场支架垮塌事故案例 二、安全事故照片
三、常见事故原因分析及预防措施 四、责任认定及责任追究
五、事故预防及2014年房屋市政工程生产安全事故情况通 报。
一、昆明新机场支架垮塌事故
2010年1月3日14时20分左右，云南省昆明新机场航站区 停车楼及高架桥工程引桥发生了坍塌，坍塌事故造成7人死亡、8
“上周的问题，基本没有整改…… “每周的问题，下周仍然没有整改……”
6、错过两个现场警告
１月６日，事故当天受伤的木工任天海称，在１月３日上午１１ 时４０多和下午２时许，正在浇筑中的箱梁模板发生两次严重的爆裂 （俗称“爆模”），两次都导致混凝土大量淌出。任天海认为，这应当
2、特殊工种问题：
多位曾参与搭支撑架的农民工，都表示自己从未取得过上岗证，只 是跟着老板做的工程多了，就“懂得”搭架子。搭架子的时候，有技术员 和监理在旁边，告诉工头怎么搭，然后由工头告诉工人怎么搭。垮塌段 的支撑架，是由工头杨天顺带人搭的。（特殊工种）从项目部管理人员 获取的生产例会会议纪要上看到，虽说公司在２００９年９月便已开始 组织农民工入场，但直到１２月１８日，市政公司项目部质量安全负责 人熊新见仍要求包工头（各班组长）尽快将特种人员上岗证上报到项目 部。记者随后又找到事发时在现场的项目部技术员小董求证，回答是： 这个问题经常提，也见过有人把证报上来，无证上岗的情况不能说没有，
振动棒的马达声中，那天任天海与高世兵“桥要塌不能再打” 的呼喊，只传到了几个工友，他们已习惯于桥体的振动，桥上 做浇筑的小工头没听到或许没当回事，当时，“我们木工的工 头在桥下”，根本听不到二人的呼声，而他们与工长、监理、
实验员最多只有一二十米远。
从１月３日上午１１时４０分到下午２时１０余分，两个 现场警告溜过去，除了两个木工，桥上的工人和管理员、监理
绝一般事故，减少轻伤事故。 Nhomakorabea对看到的问题不整改也是问题
目录
一、昆明新机场支架垮塌事故案例 二、安全事故照片
三、常见事故原因分析及预防措施 四、责任认定及责任追究
五、事故预防及2014年房屋市政工程生产安全事故情况通 报。
一、昆明新机场支架垮塌事故
2010年1月3日14时20分左右，云南省昆明新机场航站区 停车楼及高架桥工程引桥发生了坍塌，坍塌事故造成7人死亡、8
“上周的问题，基本没有整改…… “每周的问题，下周仍然没有整改……”
6、错过两个现场警告
１月６日，事故当天受伤的木工任天海称，在１月３日上午１１ 时４０多和下午２时许，正在浇筑中的箱梁模板发生两次严重的爆裂 （俗称“爆模”），两次都导致混凝土大量淌出。任天海认为，这应当
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事故分析方法： 1）故障树分析 2）屏障分析 3）变更分析 4）事件及成因图 5）根原因分析
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
（2）安全生产责任制落实不到位，安全生 产管理力量薄弱。
整改措施
1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危 害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆 涪陵区。
3、
3、根原因分析方法
根原因分析(Root Cause Analysis, RCA) 为 一种回溯性的事故分析工具，已广泛运用于 工业界近20年，特别是在高风险领域如石油、 石化、核电、航天等领域。美国过程安全中 心（CCPS）、英国健康安全署（HSE）都对 根原因进行了大量研究 。
目前BP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自 企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原 因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所 属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起 到了积极的作用。
检修加油
手工校正 皮带
清理物料
误接近
没有护栏 护罩
设计缺陷
护栏护罩 未关上
停运后未 断开电
源
故障停运
电器故障 物料超重 皮带故障 机械卡塞
随工具带 入
外衣卷入
疲劳失误
站立不稳
2、屏障分析
屏障类型
物理性屏障: 防火堤 防护栏杆、扶手 防护服 联锁 报警装置
管理系统屏障:
危害分析 知识/技能 现场监管 培训 工作计划 作业程序
7.东方人尤其是中国人，几千年的文 化传承 使他们 更注重 意会性 ，儒释 道三家 无不言 开悟， 最高深 的思想 是“意在 言外”， 最美好 的意境 是“言 有尽而 意无穷” ，表现 在用香 上，就 会在享 受美好 的芬芳 之外， 更注重 思想的 体验和 提升。 8.造成中西方用香差异的一个很重要 因素， 也是许 多其他 文化差 异的内 在因素 之一， 就是各 自传统 信仰的 不同。 西方多 信仰基 督教， 其次是 伊斯兰 教，二 者与香 的传播 关系并 不大；
间接原因
根本原因（HSE体系要素）
1.领导承诺、方针目标 和责任
2.风险评估和管理 3.人员训练和行为 4.与承包商和供货商的 合作关系
5.装置的设计和安装 6.操作和维修
7.变更管理 8.信息和文件管理 9.用户与产品 10.社区与相关各方 11.危机与应急管理 12 .事故分析和预防 13.评估、保证和改进
中国石化青岛安全工程研究院
中国石化青岛安全工程研究院
谢谢！！
1.同其他林木相比，竹子颇有一些 独特之 处，如 虚心、 有节、 清拔凌 云、不 畏霜雪 、随遇 而安等 等。这 些特点 ，很自 然地与 历史上 某些审 美趣味 、伦理 道德意 识发生 契合， 进而被 引入社 会伦理 美学范 畴，成 为君子 贤人等 理想人 格的化 身，并 对中国 传统文 化的发 展产生 深刻的 影响。 2.不仅春风得意的封建宠儿常常以竹 来互相 吹捧或 以竹自 诩，那 些落泊 荒野的 书生和 隐居“ 南山” 、待价 而沽的 名士， 也普遍 寓情于 竹、引 竹自况 。
事故的原因
直接原因
事故爆炸直接因素关系链为：设备腐 蚀穿孔----盐水泄漏进入液氯系统----氯 气与盐水中的铵反应生成NCl3----NCl3富 集达到爆炸浓度（内因）----启动事故氯 处理装置振动引爆NCl3（外因）。事故直 接原因是：
（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成 NCl3形成和富集的原因。
1、根本原因的定义
根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一 些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本原 因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间 接原因之外，还应分析根本原因。
根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管 理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因， 改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将 问题归咎到某个人身上。
事故调查分析
主要内容： 1、事故致因理论简介 2、事故调查程序和原因分析
QDRISE © 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX
中国石化青岛安全工程研究院
案例
珠海特大火灾和厂房倒塌事故
1994年6月16日
作棉 短拉 棉 用工 气火 台调 防厂 取 3
业仓 路动 堆 灭人 瓶蔓 消本 栓区 水公
2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯 碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量 进行监控或添置自动报警装置，采用新型制 冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。3、建立Biblioteka 全专家技术队伍和完善应急救援 体系。
事故灾害链
设备故障 火灾爆炸事故 环境污染事件
社会安全事件 国际纠纷事件
社会治安事件
三、事故原因分析
3.在这种独特的文化氛围中，有关竹 子的诗 词歌赋 层出不 穷，画 竹成为 中国绘 画艺术 中的一 个重要 门类， 封建士 大夫在 私园、 庭院中 种竹养 竹以助 风雅， 亦成为 普遍风 气。 4.历史上东西方香文化交流不可谓不 繁盛。 隋唐时 期，许 多波斯 商人以 贩卖香 药为职 业，收 售由西 域经海 上运来 的香药 ；同时 ，许多 朝鲜留 学生来 到中国 ，将中 国的香 文化传 入朝鲜 ，再由 朝鲜传 入日本 。
1、故障树分析
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皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
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案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
（2）安全生产责任制落实不到位，安全生 产管理力量薄弱。
整改措施
1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危 害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆 涪陵区。
3、
3、根原因分析方法
根原因分析(Root Cause Analysis, RCA) 为 一种回溯性的事故分析工具，已广泛运用于 工业界近20年，特别是在高风险领域如石油、 石化、核电、航天等领域。美国过程安全中 心（CCPS）、英国健康安全署（HSE）都对 根原因进行了大量研究 。
目前BP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自 企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原 因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所 属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起 到了积极的作用。
检修加油
手工校正 皮带
清理物料
误接近
没有护栏 护罩
设计缺陷
护栏护罩 未关上
停运后未 断开电
源
故障停运
电器故障 物料超重 皮带故障 机械卡塞
随工具带 入
外衣卷入
疲劳失误
站立不稳
2、屏障分析
屏障类型
物理性屏障: 防火堤 防护栏杆、扶手 防护服 联锁 报警装置
管理系统屏障:
危害分析 知识/技能 现场监管 培训 工作计划 作业程序
7.东方人尤其是中国人，几千年的文 化传承 使他们 更注重 意会性 ，儒释 道三家 无不言 开悟， 最高深 的思想 是“意在 言外”， 最美好 的意境 是“言 有尽而 意无穷” ，表现 在用香 上，就 会在享 受美好 的芬芳 之外， 更注重 思想的 体验和 提升。 8.造成中西方用香差异的一个很重要 因素， 也是许 多其他 文化差 异的内 在因素 之一， 就是各 自传统 信仰的 不同。 西方多 信仰基 督教， 其次是 伊斯兰 教，二 者与香 的传播 关系并 不大；
间接原因
根本原因（HSE体系要素）
1.领导承诺、方针目标 和责任
2.风险评估和管理 3.人员训练和行为 4.与承包商和供货商的 合作关系
5.装置的设计和安装 6.操作和维修
7.变更管理 8.信息和文件管理 9.用户与产品 10.社区与相关各方 11.危机与应急管理 12 .事故分析和预防 13.评估、保证和改进
中国石化青岛安全工程研究院
中国石化青岛安全工程研究院
谢谢！！
1.同其他林木相比，竹子颇有一些 独特之 处，如 虚心、 有节、 清拔凌 云、不 畏霜雪 、随遇 而安等 等。这 些特点 ，很自 然地与 历史上 某些审 美趣味 、伦理 道德意 识发生 契合， 进而被 引入社 会伦理 美学范 畴，成 为君子 贤人等 理想人 格的化 身，并 对中国 传统文 化的发 展产生 深刻的 影响。 2.不仅春风得意的封建宠儿常常以竹 来互相 吹捧或 以竹自 诩，那 些落泊 荒野的 书生和 隐居“ 南山” 、待价 而沽的 名士， 也普遍 寓情于 竹、引 竹自况 。
事故的原因
直接原因
事故爆炸直接因素关系链为：设备腐 蚀穿孔----盐水泄漏进入液氯系统----氯 气与盐水中的铵反应生成NCl3----NCl3富 集达到爆炸浓度（内因）----启动事故氯 处理装置振动引爆NCl3（外因）。事故直 接原因是：
（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成 NCl3形成和富集的原因。
1、根本原因的定义
根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一 些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本原 因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间 接原因之外，还应分析根本原因。
根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管 理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因， 改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将 问题归咎到某个人身上。
事故调查分析
主要内容： 1、事故致因理论简介 2、事故调查程序和原因分析
QDRISE © 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX
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案例
珠海特大火灾和厂房倒塌事故
1994年6月16日
作棉 短拉 棉 用工 气火 台调 防厂 取 3
业仓 路动 堆 灭人 瓶蔓 消本 栓区 水公
2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯 碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量 进行监控或添置自动报警装置，采用新型制 冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。3、建立Biblioteka 全专家技术队伍和完善应急救援 体系。
事故灾害链
设备故障 火灾爆炸事故 环境污染事件
社会安全事件 国际纠纷事件
社会治安事件
三、事故原因分析
3.在这种独特的文化氛围中，有关竹 子的诗 词歌赋 层出不 穷，画 竹成为 中国绘 画艺术 中的一 个重要 门类， 封建士 大夫在 私园、 庭院中 种竹养 竹以助 风雅， 亦成为 普遍风 气。 4.历史上东西方香文化交流不可谓不 繁盛。 隋唐时 期，许 多波斯 商人以 贩卖香 药为职 业，收 售由西 域经海 上运来 的香药 ；同时 ，许多 朝鲜留 学生来 到中国 ，将中 国的香 文化传 入朝鲜 ，再由 朝鲜传 入日本 。