临床护理实习生教学查房.

监测中心静脉压
• 利用深静脉置管监测中心静脉压时，特 别加强患者及家属的心理护理，增强心 理的安全感。较长时间监测CVP时，应 每24 h用生理盐水配置的稀肝素液5 ml （30 u）冲洗导管，以保持测压系统通 畅和减少感染发生率。
导管的护理
• 对静脉输液管道，24 h要更换，观察液体滴注 是否通畅，导管有否扭曲、受压，连接有无漏 液现象，进针部有无皮下水肿、疼痛。对接头 处使用的三通阀或肝素帽，发现松动或脱落， 立即去除，严格消毒后更换新的三通阀或肝素 帽。对接头处的各项操作如进行输液、给药及 输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止 医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者， 输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理 盐水冲洗管腔或重新更换新的输液管后，再输 入其他液体。
• 术后 1、固定与消毒 • 2、预防气栓 • 3、导管的护理 • 4、监测中心静脉压 • 5、深静脉置管的重要性 • 6、拔除导管
深静脉置管的重要性
• 深静脉置管是血透患者的生命线，应该 专管专用，透析期间不要用导管输液、 采血，注意防止交叉感染及血行感染， 延长使用时间，血透结束后，先将双腔 导管内血液用生理盐水每侧10 ml快速 冲净，再用肝素盐水正压封管，下次在 透前将保留的肝素盐水抽出。
拔除导管
• 先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局 部，用无菌纱布压迫穿刺点约5 min， 防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保 护局部，防止感染，必要时剪下导管末 端送检。
预防气栓
• 空气栓塞是一种严重并发症，可以立即引起死 亡，常发生于静脉压较低、输液时液体输完或 导管接头脱落时
• 因此，一定要及时更换液体，并仔细检查输液 系统的各个连接点，进行必要的妥善固定，使 其不漏气、不易脱落〔3〕。在更换输液导管 时应先关闭静脉留置管，确保导管各连接完善 并无漏气现象后，再打开导管的阻断阀。
并发症1
• 与操作有关的并发症：①置管致猝死， 主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作 中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤 重要内脏及血管；气栓形成。②损伤周 围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液， 心包填塞等。③导管断裂，拔管时皮下 断管，系病人躁动，穿刺针尖端斜面划 破硅管致拔管时拉断。
并பைடு நூலகம்症2
• 与深静脉置管有关的并发症：①感染。据研究， 细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病 人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不 良等，亦为感染的易患因素。②血栓形成与栓 塞。长期置管、血液浓缩及高凝状态的病人可 能在中心静脉导管上形成微小血栓，栓子脱落 随血流进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。 ③导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳 离子复合物遗留导管内所致。故脂肪乳剂与氨 基酸、葡萄糖须分开输注。另外，若导管冲洗 不彻底，亦会形成堵塞。
临床护理实习生教学查房
时间：06-20-2011 地点: 医生办公室 主讲人：操乐蓝 高飒飒
目的：
• 通过对深静脉穿刺留置导管的定义、运 用、护理和探讨其置管的改进，使得理 论实践结合，更好地护理患者，达到预 期目标，让病人早日康复
定义：
• 是重症监护中常用的操作技术之 一,是危重、大手术及慢性消耗 性疾病患者进行中心静脉压监测、 输液、输血、血液透析和实施完 全胃肠外营养最有效的途径之一。
固定与消毒
• 用无菌用无菌透明贴膜或用BD无菌贴膜外固 定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出， 使患者活动感到便利 • 同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道 接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、 肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应， 穿刺点定时消毒，无菌敷料隔日更换一次，夏 季或高热多汗患者需每日更换，若被污染立即 更换，同时用碘伏或75％酒精消毒穿刺点周围 皮肤，要注意局部保护。
• 术中（1）熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走 行方向，严格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用 碘伏消毒，避免在同一部位反复多次穿刺，以 防医源性感染的发生。（2）严密观察病情变 化：术中尽量给予关心、体贴及耐心细致地解 释、指导。对个别躁动不安的要约束四肢，必 要时可适当地应用小剂量镇静剂。（3）置管 成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽， 方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要 标上置管刻度，一般为14～18 cm。
并发症3
• 其它危险因素：①血管侵蚀。中心静脉导管顶 端位置可因呼吸、心跳、颈部伸屈而移动 （3～10 cm），伤及腔静脉薄壁（0.5～1 mm）；高渗液化学刺激及导管尖端机械刺激、 侵蚀甚至穿透血管壁，引起迟发性胸水。②导 管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一 过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由 于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管 脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧 床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导 管脱落的可能性。
改进1
• 将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管： 采用18 G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后， 取下注射器，将导引钢丝送入血管内约16 cm， 退出穿刺针；穿刺处皮肤切开少许，将静脉鞘 沿钢丝旋转送入血管内，退出钢丝及静脉鞘内 的扩张管，送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。 该法弃去20号粗针，减轻了对血管壁的损伤， 易于止血。同时，可选择的部位广泛、安全， 送管方向准确、可靠，减少了损伤周围脏器致 血胸、气胸等的发生率。
护理
• 术前（1）心理护理护士必须热情、主动，耐心细致地 进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属 的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同 时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让 患者及家属做出选择。（2）在患者或家属同意做深静 脉穿刺置管术的基础上，请他们在《深静脉穿刺置管 术协议书》上签字，使我们的护理工作做到有据可查， 为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。（3）用物 准备：深静脉穿刺包1个、1%利多卡因5 ml、肝素稀 释液（浓度为25 u/ml），无菌手套2副，无菌纱布， 消毒用碘伏、棉签等，3 M透明敷贴、肝素帽、5 ml 注射器。（4）协助患者按穿刺要求取正确卧位，是保 证穿刺成功的重要因素。