山东魏桥创业集团8.19事故
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危险化学品安全事故案例
④煤矿值班领导并未带班下井.
夜班带班领导为安全副矿长齐谷明， 齐谷明并未按规定带班下井。更让人 意外的是，大班长岳友山也未下井工 作。
事发时，齐谷明在矿上睡觉。事 发后，齐谷明并不是及时救人，而是 从煤矿小斜井进入矿井中。随后，从 小斜井跑出，伪装带班下井后逃生的 假象。
(3)安全事故法律责任追究程序启动
(1)事故经过 2007年4月18日7时53分左右，辽宁省
铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑 落事故，装有30吨钢水的钢包在吊运下落 至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出， 冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内 正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重 伤。
(2)事故的直接原因：
炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作 业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀 断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷， 制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制 动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继 续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆， 钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
(4)事故的直接原因
这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处 理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲 苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生 成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产 生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内 无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出， 静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用， 有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯 储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化 静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝 化物在高温下发生爆炸。
(3)事故主要原因
①是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工 艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违 规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管 理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车 间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
山东魏桥创业集团8.19事故
回水坑设计过深
回水管回水角度设计过小
静态时管内有余水
工厂现场施工违反设计
• 3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸造 机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用30cm 混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后 产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压 力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三 条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条生 产线，造成现场通道变窄，事故发生时影响 现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大 的原因之一。
设计单位无资质
设计图纸存在重大缺陷
• 2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷 却水接触发生爆炸。
二、事故单位基本情况
• 山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资产 375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资 子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1 个铝母线分厂。
• 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正 规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备 有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆明 重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
铸造安全控制及主要经济技术指标
危险源辨识的方法多种多样，常见的有： ——现场观察、交谈和询问； ——进行工作任务分析； ——采用安全检查表（SCL）； ——采用事故树分析法（ETA）或故障树分析法 （FTA）；
——进行危险和可操作性研究（HAZOP）。
公司可根据实际情况选择采用上述方法或其组合。
2、风险评价
“风险”的定义是什么？ 某一特定危险情况发生的
任何风险都可以控制 任何违章都可以预防 任何事故都可以避免
木桶原理
木桶原理又称短板理论和木桶短板管理理论。 也即“木桶定律”。其核心内容为： 一只木桶 盛水的多少，并不取决于桶壁上最高的那些木 块，而恰恰取决于桶壁上最短的那块。 “木桶原理”可以启发我们思考许多问题。 比如，搞好企业安全管理的关键在哪里？安全 管理的核心是什么?如何消除事故隐患?如何控 制风险？如何避免事故发生? 在一个企业里，安全生产最重要的一个指标 就是事故指标。只有把事故这个短板控制住了， 才谈得上安全生产。因此，我们讲，搞好企业 安全生产的关键就是—避免事故！
几乎每一起重大事故都是各种因素综合所致
暴露隐患
最终目的 避免事故
人的不安全行为
物的不安全状态
持 续 改 进
管理上的缺陷 违反法律法规
系统的风险评价
控制 风险
消除不安全行为的有效方法： 1、培训； 2、考核。
培训：
职工必须全部经过培训合格后上岗。 凡存在不经培训上岗、 无证上岗的企业， 依法停产整顿。
重在落实
爆炸事故
2007年8月19日，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝 母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中 13人重伤），直接经济损失665万元。
理念
——进行危险和可操作性研究（HAZOP）。
公司可根据实际情况选择采用上述方法或其组合。
2、风险评价
“风险”的定义是什么？ 某一特定危险情况发生的
任何风险都可以控制 任何违章都可以预防 任何事故都可以避免
木桶原理
木桶原理又称短板理论和木桶短板管理理论。 也即“木桶定律”。其核心内容为： 一只木桶 盛水的多少，并不取决于桶壁上最高的那些木 块，而恰恰取决于桶壁上最短的那块。 “木桶原理”可以启发我们思考许多问题。 比如，搞好企业安全管理的关键在哪里？安全 管理的核心是什么?如何消除事故隐患?如何控 制风险？如何避免事故发生? 在一个企业里，安全生产最重要的一个指标 就是事故指标。只有把事故这个短板控制住了， 才谈得上安全生产。因此，我们讲，搞好企业 安全生产的关键就是—避免事故！
几乎每一起重大事故都是各种因素综合所致
暴露隐患
最终目的 避免事故
人的不安全行为
物的不安全状态
持 续 改 进
管理上的缺陷 违反法律法规
系统的风险评价
控制 风险
消除不安全行为的有效方法： 1、培训； 2、考核。
培训：
职工必须全部经过培训合格后上岗。 凡存在不经培训上岗、 无证上岗的企业， 依法停产整顿。
重在落实
爆炸事故
2007年8月19日，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝 母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中 13人重伤），直接经济损失665万元。
理念
高危行业事故案例
案例3河北邯郸煤气发电锅炉炉膛爆炸特大事故
•
2004年9月23日16时，河 北省邯郸新兴铸管有限责 任公司发生1起煤气发电锅 炉炉膛爆炸特大事故，造 成死亡13人，受伤8人，直 接经济损失超过600万元。
事故原因
• 1.直接原因：事发当日锅炉点火前，大量燃气通过该3个 电动阀进入并充满炉膛、烟道、烟囱，且达到爆炸极限， 16时左右在点火试运行时引起爆炸。 • 2．间接原因是锅炉不具备点火运行条件 • (1)燃气管道上的电动阀的近台控制系统和远程集中控制 系统(DCS)尚未调试合格，但却转入锅炉点火程序。 • (2)点火前，对存在的缺陷是否消除，没有组织人员进行 再确认。 • (3)没有燃气锅炉运行安全操作方面的专门技术文件。 • (4)尚未达到《调试大纲》规定的启动前应具备的条件。 3.在点火前，未对炉内可燃气体浓度进行检测。新兴铸管 公司在燃气锅炉司炉岗位工作标准中未作规定，操作人员 未按国家安全技术规范规定程序进行工作，致使炉膛烟道 内存在大量可燃气体且达到爆炸极限的情况，未能及时发 现。
事故原因
•
直接原因：8月19日16∶00山东魏桥创业集团所属铝母线铸 造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，因铝母线铸 造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。 至19时45分左右，混合炉的炉眼出现跑铝，铝液溢出流槽流到地 面，并有部分铝液流回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量 水蒸气，体积急剧膨胀，能量大量聚集无法释放发生剧烈爆炸。 事故发生后，现场的应急 处置存在不当。当班人员 发现漏铝后，20分钟左右 未处理好，当班人员不但 未撤离，反而更多人员涌 入，这也是导致事故伤亡 扩大的重要原因。
谢 谢!
培训主要内容
高危行业事故案例
宜昌金宝乐器制造有限公司
铝铸造事故案例
2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），初步估算事故直接经济损失665万元。
一、事故单位基本情况山东魏桥创业集团有限公司是一家股份制企业，滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1个铝母线分厂。
铝母线铸造分厂总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工，南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产，铝母线年设计生产能力3万吨。
铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉，由昆明重工生产的3台16吨普通铝锭铸造机，4台铝母线铸造机。
铝液来自约22km外魏桥铝液科技有限公司所属电解铝厂，采用非专用汽车运输。
二、事故发生经过2007年8月19日16∶00，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。
19∶00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19∶45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20∶10发生剧烈爆炸。
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。
1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。
原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。
1号混合炉与2号混合炉之间的溜槽严重移位。
工贸行业安全生产监督管理
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（一）工贸行业是国民经济的重要支柱产业
根据第二次全国经济普查数据，2008年末全国企 业法人单位495.9万家，其中工贸行业法人单位320.4 万家，从业人员12071.4万人，占全国企业法人单位总 数、从业人员总数的60%以上，占全国安全监管部门直 接监管企业总数的90%以上。其中年主营业务收入2000 万元的规模以上企业28万多家；按国家有关行业协会 统计，年主营业务收入超百亿的企业280家，其中五百 亿至千亿的企业33家，超千亿的企业20家。
2007年4月18日辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水 包倾覆特别重大事故死亡32人，重伤6人。
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
2007年8月19日山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸 重大事故死亡16人，重任13人，轻伤46人
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
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一、工贸企业安全生产基本情况
根据总局“三定”方案，监管四司负责冶金、有 色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等8个行业 企业的安全监管工作。按照《国民经济行业分类》 （GB/T4754-2011），其范围应包括制造业（门类C） 的28个大类，交通运输、仓储和邮政业（门类F）的1 个大类，批发和零售业（门类H）的2个大类，住宿和 餐饮业（门类I）的2个大类，共33个大类。我们通常 把这个8个行业简称为冶金等工贸行业、工贸行业，具 体包括33个大类企业。
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
20 18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
2004
2005
2006
2007
2008
（一）工贸行业是国民经济的重要支柱产业
根据第二次全国经济普查数据，2008年末全国企 业法人单位495.9万家，其中工贸行业法人单位320.4 万家，从业人员12071.4万人，占全国企业法人单位总 数、从业人员总数的60%以上，占全国安全监管部门直 接监管企业总数的90%以上。其中年主营业务收入2000 万元的规模以上企业28万多家；按国家有关行业协会 统计，年主营业务收入超百亿的企业280家，其中五百 亿至千亿的企业33家，超千亿的企业20家。
2007年4月18日辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水 包倾覆特别重大事故死亡32人，重伤6人。
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
2007年8月19日山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸 重大事故死亡16人，重任13人，轻伤46人
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
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一、工贸企业安全生产基本情况
根据总局“三定”方案，监管四司负责冶金、有 色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等8个行业 企业的安全监管工作。按照《国民经济行业分类》 （GB/T4754-2011），其范围应包括制造业（门类C） 的28个大类，交通运输、仓储和邮政业（门类F）的1 个大类，批发和零售业（门类H）的2个大类，住宿和 餐饮业（门类I）的2个大类，共33个大类。我们通常 把这个8个行业简称为冶金等工贸行业、工贸行业，具 体包括33个大类企业。
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
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2007年我国有色金属行业十大新闻
2007年我国有色金属行业十大新闻2007年，我国有色金属工业整体保持了良好的发展态势，有色金属产品产量继续增长，企业经济效益持续攀升。
10种有色金属总产量达到2300万吨，连续6年居世界第一位；企业改革稳步推进，产业结构调整初见成效；多种所有制企业共同发展；全行业可持续发展能力不断提升，在国际上的影响力、竞争力进一步加强。
中国有色金属报评选出了2007年中国有色金属行业十大新闻如下：一、胡锦涛主席为中赞经济贸易合作区揭牌2007年2月4日，正在赞比亚进行国事访问的胡锦涛主席，与赞比亚总统姆瓦纳瓦萨共同出席了赞比亚─中国经济贸易合作区揭牌仪式暨谦比希铜冶炼厂开工典礼。
赞比亚─中国经济贸易合作区是中国在非洲建立的第一个经济贸易合作区，谦比希铜冶炼厂工程是中国有色矿业集团有限公司与云南铜业公司在赞比亚投资的最大项目。
工程规模年产15万吨粗铜、40万吨硫酸，计划2008年建成投产。
二、国家进一步加大对有色金属行业宏观调控力度2007年3月，国家发布《铅锌行业准入条件》、《铜行业准入条件》，2007年11月发布《铝行业准入条件》；6月18日下发《关于调低部分商品出口退税率的通知》，铜、铝、铅、锌、镍、钨、钼、锑等有色产品均列入调整名单；8月1日起铅锌矿石、铜矿石和钨矿石的资源税大幅度上调；2007年10月取消电解铝行业电价优惠，取消电解铝、阴极铜、铅锌等主要有色金属出口退税并增收出口关税，同时对稀土、锑及锑制品、钨及钨制品、锌矿砂、锡及锡制品、白银、铟及铟制品、钼等产品出口实行许可证管理制度。
这一系列政策的实施，表明国家对有色金属工业宏观调控力度进一步加大。
三、全国有色金属工业节能减排会议在金昌召开2007年9月9日，全国有色金属工业节能减排工作会议在甘肃省金昌市召开，中共中央政治局委员、国务院副总理曾培炎对会议作了重要批示，全国人大常委会副委员长顾秀莲出席会议，全国政协副主席徐匡迪发来贺信。
会议确定了有色金属工业“十一五”节能减排工作的总体思路、目标和主要措施。
山东魏桥创业集团819事故 ppt课件
山东魏桥创业集团819事故
封闭后的回水坑表面
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸与现场生产线对比
山东魏桥创业集团819事故
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
山东魏桥创业集团819事故
设计单位无资质
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
事故现场
山东魏桥创业集团819事故
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆 明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
封闭后的回水坑表面
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸与现场生产线对比
山东魏桥创业集团819事故
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
山东魏桥创业集团819事故
设计单位无资质
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
事故现场
山东魏桥创业集团819事故
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆 明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
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明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
现场设备概况
40吨混合炉
16吨铸造机
↗
水平铸造机
三、事故发生经过
2007年8月19日16：00，山东魏桥 创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班 接班组织生产，当班在岗人员27人，首 先由1#40吨混合炉向1#水平铸造机供流 生产铝母线，因结晶器漏铝，堵住炉眼 后停止铸造。
5.工厂制定的部分工艺技术和安全操 作规程未履行审核和批准程序，也无发 布和实施日期，且内容不明确、不具体， 如放铝口操作未对控流、放流和巡视检 查作出规定。
应急预案不规范
6.工厂制定的应急预案不符合规范要求， 内容缺失，可操作性差。无应急报告程 序、联络方式、组织机构和应急处置的 具体措施。
母线铸造厂应急预案
山东魏桥创业集团有限公司 “8.19”铝液外溢重大事故
一、事故基本情况
2007年8月19日20时10分左右，位 于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥 创业集团下属的铝母线铸造分厂1#混合 炉发生铝液外溢重大事故，造成16人死 亡、59人受伤（其中13人重伤），估算 事故直接经济损失665万元。
事故现场
19：45左右，1#混合炉铝流量 异常、出现跑铝
1#混合炉
1#炉炉眼
现场未发生爆炸的同类设备 回水坑道
爆炸后留下的 回水坑及回水管道
事故造成的损失
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌 落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形 且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧 办公室门窗全部损毁。1#16吨普铝铸造 机头部由西向东向上翻折。原铸造机头 部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲 击坑。1#炉与2#炉之间的流槽严重移位。 两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆
1#混合炉放铝口炉眼砖内套缺失
1#炉眼砖内套缺失 正常状态的炉眼砖内套
发生爆炸的16吨普铝铸造机分 配器下的循环冷却水回水坑
现场未发生爆炸的 同类设备回水坑
发生爆炸后回水坑
（二）间接原因
事故发生的间接原因是: 1.该工程由无设计资质的单位进行设计。 该工程由山东魏桥铝电有限公司设计， 该单位无设计资质。
结晶器漏铝，1#水平铸造机停止铸造
事故发生经过
19：00左右，1#40吨混合炉开始向 2#16吨普铝铸造机供流生产普通铝锭， 至19：45左右，1#混合炉1#炉眼铝流量 异常、出现跑铝，铝液溢出流到地面， 部分铝液进入1#铸造机头部分配器下南 侧的回水坑内，熔融铝液与水发生反应, 形成大量的水蒸气,体积急剧膨胀,在一个 相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释 放,约20：10发生爆炸。
设计单位无资质
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
经专家初步分析，并与山东省山东魏桥 创业集团有限公司“8.19”铝液外溢重大 事故调查技术组专家沟通达成共识，事 故初步原因是：
（一）直接原因
事故发生的直接原因是:当班生产时，1#混合 炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失 （是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在 事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果， 目前难以判断事故前内套的真实状态）, 导致 炉眼变大、铝液失控后, 大量高温铝液溢出溜 槽，流入16吨普铝铸造机分配器下的循环冷 却水回水坑, 在相对密闭空间内，水与铝液接 触后产生大量蒸汽, 并伴随生成原子氢的反应， 压力急剧升高, 能量聚集发生爆炸。
封闭后的回水坑表面
设计图纸与现场生产线对比
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
部分工艺和安全操作未履行审批程序
厂房东区8跨顶盖板全部塌落
中间5跨的钢屋架完全倒塌
1#16吨普铝铸造机头部由西向东向上翻折。 南北两侧墙面垮塌
东
西
1#16吨普铝铸造机
东侧办公室门窗全部损毁
原铸造机头部下方地面形成 9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑
1#炉与2#炉之间的流槽严重移位
损 坏 的 溜 槽
两台天车部分损坏
四、事故原因初步分析
பைடு நூலகம்
回水坑设计过深
回水管回水角度设计过小
静态时管内有余水
工厂现场施工违反设计
3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸 造机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用 30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接 触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集， 压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为 三条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条 生产线，造成现场通道变窄，事故发生时影 响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩 大的原因之一。
现场设备概况
40吨混合炉
16吨铸造机
↗
水平铸造机
三、事故发生经过
2007年8月19日16：00，山东魏桥 创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班 接班组织生产，当班在岗人员27人，首 先由1#40吨混合炉向1#水平铸造机供流 生产铝母线，因结晶器漏铝，堵住炉眼 后停止铸造。
5.工厂制定的部分工艺技术和安全操 作规程未履行审核和批准程序，也无发 布和实施日期，且内容不明确、不具体， 如放铝口操作未对控流、放流和巡视检 查作出规定。
应急预案不规范
6.工厂制定的应急预案不符合规范要求， 内容缺失，可操作性差。无应急报告程 序、联络方式、组织机构和应急处置的 具体措施。
母线铸造厂应急预案
山东魏桥创业集团有限公司 “8.19”铝液外溢重大事故
一、事故基本情况
2007年8月19日20时10分左右，位 于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥 创业集团下属的铝母线铸造分厂1#混合 炉发生铝液外溢重大事故，造成16人死 亡、59人受伤（其中13人重伤），估算 事故直接经济损失665万元。
事故现场
19：45左右，1#混合炉铝流量 异常、出现跑铝
1#混合炉
1#炉炉眼
现场未发生爆炸的同类设备 回水坑道
爆炸后留下的 回水坑及回水管道
事故造成的损失
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌 落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形 且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧 办公室门窗全部损毁。1#16吨普铝铸造 机头部由西向东向上翻折。原铸造机头 部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲 击坑。1#炉与2#炉之间的流槽严重移位。 两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆
1#混合炉放铝口炉眼砖内套缺失
1#炉眼砖内套缺失 正常状态的炉眼砖内套
发生爆炸的16吨普铝铸造机分 配器下的循环冷却水回水坑
现场未发生爆炸的 同类设备回水坑
发生爆炸后回水坑
（二）间接原因
事故发生的间接原因是: 1.该工程由无设计资质的单位进行设计。 该工程由山东魏桥铝电有限公司设计， 该单位无设计资质。
结晶器漏铝，1#水平铸造机停止铸造
事故发生经过
19：00左右，1#40吨混合炉开始向 2#16吨普铝铸造机供流生产普通铝锭， 至19：45左右，1#混合炉1#炉眼铝流量 异常、出现跑铝，铝液溢出流到地面， 部分铝液进入1#铸造机头部分配器下南 侧的回水坑内，熔融铝液与水发生反应, 形成大量的水蒸气,体积急剧膨胀,在一个 相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释 放,约20：10发生爆炸。
设计单位无资质
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
经专家初步分析，并与山东省山东魏桥 创业集团有限公司“8.19”铝液外溢重大 事故调查技术组专家沟通达成共识，事 故初步原因是：
（一）直接原因
事故发生的直接原因是:当班生产时，1#混合 炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失 （是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在 事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果， 目前难以判断事故前内套的真实状态）, 导致 炉眼变大、铝液失控后, 大量高温铝液溢出溜 槽，流入16吨普铝铸造机分配器下的循环冷 却水回水坑, 在相对密闭空间内，水与铝液接 触后产生大量蒸汽, 并伴随生成原子氢的反应， 压力急剧升高, 能量聚集发生爆炸。
封闭后的回水坑表面
设计图纸与现场生产线对比
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
部分工艺和安全操作未履行审批程序
厂房东区8跨顶盖板全部塌落
中间5跨的钢屋架完全倒塌
1#16吨普铝铸造机头部由西向东向上翻折。 南北两侧墙面垮塌
东
西
1#16吨普铝铸造机
东侧办公室门窗全部损毁
原铸造机头部下方地面形成 9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑
1#炉与2#炉之间的流槽严重移位
损 坏 的 溜 槽
两台天车部分损坏
四、事故原因初步分析
பைடு நூலகம்
回水坑设计过深
回水管回水角度设计过小
静态时管内有余水
工厂现场施工违反设计
3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸 造机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用 30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接 触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集， 压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为 三条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条 生产线，造成现场通道变窄，事故发生时影 响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩 大的原因之一。