急性疼痛治疗服务

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1. APS的作用
• 急性疼痛治疗服务
– 不仅是人道主义关怀的需要
– 还能在一定程度上减少病人的发病率和病死率
• APS的主要作用在于：
① 术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗； ② 疼痛治疗必要性及疼痛评估方法的宣教与培训； ③ 提高病人的舒适度和满意度； ④ 降低术后并发症的发生率。
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• APS的建立和扩展
• 严重威胁生命的并发症比较少见 • 整个分娩过程
– 妇产科医生、麻醉科医生共同监测产妇情况 – 关注度更高、更及时
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谢谢 关注
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• PCA治疗
– 开始时可以病人体重为参考值，随后酌情加减
• 由于病人之间存在明显的个体性差异
– 因此应根据病人的情况对单次给药剂量进行调整和设定
– 过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果不佳
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锁定时间（Lockout time）
• 指两次给药之间
• PCA装置对病人再次给药指令不反应的时间
– 几乎所有PCA泵均有这一安全措施
• 开始PCA治疗前是否给予负荷量
– 主要取决于病人当时的疼痛情况。
• 通常将预计的负荷剂量
– 分为2-3次，每间隔5-10min给药1次
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单次给药剂量（Bolus）
• PCA装置系由病人自行控制给药
– 其基本原理是采用小剂量、多次给药
• 目的在于
– 维持一定的血药浓度 – 达到既缓解或消除疼痛，又避免药物作用的波动 – 并减少其副作用的效果
APS工作流程
③手术间麻醉医师术毕之前选择镇痛 方法和确定镇痛医嘱，通知 APS
⑤在病房护士监测和评估病人镇痛情况 的同时，APS小组每天分3次到每个病 人床旁巡查，再评估治疗效果，及时调 整治疗方案并填写随访记录 ⑥第三天的随访时，根据疼痛治疗情况 与病人的需求，确定是否追加药物或撤 除镇痛泵，登记残余药液量并按规定程 序销毁 ⑦按月汇总工作量，形成治疗质量分析 报告，定期与相关科室沟通和讲评
无痛分娩还能减少胎儿缺氧的危险
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镇痛药物对婴儿有影响吗？
• 维护母亲与胎儿安全是无痛分娩的最基本原则
• 硬膜外阻滞镇痛用药浓度远低于手术麻醉用药，风险低
– 药物经胎盘吸收量甚微，对产妇与胎儿均无不良影响 – 没有证据表明局部麻醉药物会影响婴儿的大脑健康和发育 – 一般并发症（如低血压、头痛等）明显低于手术麻醉 – 严重威胁生命的并发症罕见
0.125%布比卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml 0.125%布比卡因+吗啡0.05-0.1ug/ml 0.125%罗哌卡因+芬太尼1.0-2.5ug/ml
5-6 3-5 5-6
2-5 2-5 2-5
8-15 5-10 8-15
锁定时间为15-30min
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5. APS质量评价指标
① 病人舒适度（疼痛强度）
– 硬膜外镇痛和麻醉对产妇和胎儿是安全的 – 无痛分娩时用药剂量极低 – 只是剖宫产手术的1/20-1/10 – 进入母体血液、通过胎盘的几率微乎其微
– 对胎儿也不会造成什么影响
• 有资料显示：
– 当人体感到严重疼痛的时候，会释放一种叫儿茶酚胺的物质 – 这种物质对产妇和胎儿都有不利的影响（新生儿的血液和氧气供应）
• 设置该保护措施的目的在于
– 防止病人在前一次给药尚未发挥作用或作用高峰时再次给药 – 从而有效避免病人无意或有意的造成药物过量的危险
• 锁定时间
– 与采用的给药途径、药物种类、有无背景输注等因素有关 – 应根据这些条件合理设定
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最大用药量（maximal dose）
• 最大用药量限制
• PCA装置的另一项避免用药过量的安全保护设置
– 极大地促进了PCA技术，并将局麻药和/或阿片类药
硬膜外腔输注等镇痛技术在临床上推广应用
• 通过APS积极主动的规范管理
– 可明显减低术后病人的疼痛评分
• 临床对照研究显示，APS能使
– 中重度疼痛的发生率
• 在静息状态下减少8%-27%，活动时下降19%-64%
– 手术后恶心、呕吐及肺部感染、便秘的发生率
– 通过伤病员对疼痛的体验自行控制预定小剂量药物的镇痛方法 – 可以避免血药浓度与止痛程度的波动
– 以较少的总药量维持最佳的镇痛效果
• PCA装置分类
– ①根据注药途径：静脉用泵、硬膜外泵 – ②根据驱动方式：电动泵、机械泵（手动泵、或弹簧泵、囊性泵等）
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PCA装置的主要调控参数：
1. 负荷剂量（Loading dose） 2. 单次给药剂量（Bolus） 3. 锁定时间（Lockout time）
• 均明显下降
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2. APS的建立与实施
• APS作为医院医疗服务的一种新型组织形式
– 各医疗机构之间尚不一致和处于摸索阶段
• 多数医院基础组成
– 麻醉和疼痛科医师指导下的专职护士与病区护士
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①病区医生和护士负责入院初疼痛评估 和宣教，VAS≥6分，请APS会诊 ②麻醉科医生术前访视期间为病人提供 再次宣教和咨询，负责择期手术病人镇 痛治疗预约
• 所采用技术（吸入、椎管内或区域阻滞技术）
– 是临床大量、日常、熟练应用的常规技术，有效可靠 – 有操作流程、监测标准指导实施 – 技术与常用药物对母亲和胎儿的安全性无明显影响
• 并发症：
– – – – 低血压（下肢血管扩张所致） 轻微的头痛 肢体麻木不适（药物浓度、作用时间，药品质量、穿刺或导管损伤） 阻滞平面或血容量对产程和胎盘血供的影响
吗啡
哌替啶 美沙酮 芬太尼 舒芬太尼
1
10 1 0.01 0.002
0.5-2.5
5-25 0.5-2.5 0.01-0.02 0.002-0.005
5-10
5-10 8-20 8-10 5-10
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PCA常用药物应用方案
硬膜外用药方案
药物 负荷量 （ml） PCA药量 （ml） 持续药量 （ml/h）
• 相对禁忌证
– 妊娠并发心脏病、药物过敏、腰部有外伤史者
• 应主动向医生咨询
– 由产科、麻醉科及相关专科医生评估、商定
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疑问三：
采用无痛分娩后还能用力生产吗？
• 无痛分娩最大好处
– 使产妇在最需休息、时间最长的第一产程得到充足休息
– 当宫口开全想用力时，产妇因体力充足而更有力量
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疑问四：
无痛分娩有风险吗？
②
③ ④ ⑤ ⑥
疼痛对机体的影响ห้องสมุดไป่ตู้
病人/家属的满意度 疼痛评估/再评估记录 特殊情况下疼痛措施的适用性与适用范围 治疗疼痛措施的有效性
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药物副作用和疼痛并发症的发生率
转运过程中疼痛的控制质量
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谢谢
来了，一定来
第三军医大学附属大坪医院
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无痛分娩
大疑问
疑问一：
无痛分娩对宝宝有影响吗？
• 大量研究证实：
④麻醉科APS小组根据择期和急诊预 约通知，按照医嘱准备药物（72小时 用量为一个治疗单位）和设置镇痛泵 参数，安装和连接镇痛装置
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3. APS的工作性质
• 介于ICU和普通病房之间
– 一方面需要专职人员进行管理才能使疼痛治疗落到实处
– 一方面又需要病区工作人员的配合和协作
• 将疼痛作为生命体征
• 量化记分并记录于医疗文书中
4. 最大用药量（maximal dose）
5. 背景剂量（background infusion）
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负荷剂量（Loading dose）
• 指迅速达到镇痛所需的血药浓度使病人达到无痛 状态而先行注入的药量。
– 也称为最小有效镇痛浓度 – 不同药物或不同病人之间所需的最小有效血药浓度不尽相同 – 因此应根据不同病人的镇痛效果确定负荷量的大小
• 常见不良反应表现在
– 对产程的影响、对胎盘血供的影响
• 低血压是影响胎盘血流的主要因素
– 在药物浓度降低至一定程度 ( 即常规浓度 ) 时发生机会极少
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疑问二：
所有产妇都能选择无痛分娩吗？
• 无痛分娩虽好，却并非人人适合 • 绝对禁忌证：
– 阴道分娩禁忌症 – 椎管内或区域麻醉禁忌症 – 凝血功能异常
– 以体现疼痛程度变化和治疗效果
• 治疗目标是使所有伴有疼痛的病人 • VAS评分＜3分
– 实现以安全和舒适为基础的无痛医院的建设宗旨 – 麻醉医师、手术医生、急性疼痛护士和病房护士相互协作
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4. PCA技术的临床管理
• 病人自控镇痛技术
– Patient Controlled Analgesia，PCA
急性疼痛治疗服务
acute pain services
APS
葛衡江
镇痛治疗服务与管理
• 急性疼痛服务理念（APS）受到广泛关注
– 近30年来，发达国家医疗机构提出的
– 国内近10余年来在各级医院开始推广应用
• 理想的APS
– 能够向所有病人提供镇痛治疗和相应临床监测与评价
– 能够在规范镇痛技术、减少相关并发症 – 能够在医护培训、临床研究和新技术探讨方面发挥主导作用
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背景输注量
basal infusion background infusion • 多数镇痛泵具有持续给药的功能 • 即背景药量
– 电动泵可以根据需要设定背景药量 – 机械泵该参数是恒定的，需要加以注意
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PCA常用药物应用方案
阿片类静脉用药方案
药 物 药物浓度 （mg/ml） PCA药量 （mg） 锁定时间 （min）