急性疼痛治疗
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急性疼痛的治疗原则与方法
国际疼痛研究协会(IASP) 对急性疼痛的定义为:最近产生并可能持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与明确的损伤或疾病有关。慢性疼痛则为持续较长时间,通常是损伤愈合后仍然持续存在。临床上常见的急性疼痛包括手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等。其中手术后疼痛是临床最常见和最需要麻醉医师处理的急性疼痛,随着无痛分娩技术的开展,分娩痛的治疗已经积累了丰富的临床资料,其他急性疼痛的治疗也逐渐在各级医院开展。本章将讨论急性疼痛的治疗。
一、急性疼痛治疗的意义
急性疼痛的病程虽短,但治疗意义十分重大。急性疼痛不仅造成患者的痛苦,还带来严重的心理生理损害,增加并发症的发生率,延长恢复时间,增加医疗费用,增加致残率和死亡率。随着镇痛技术的发展,急性疼痛的治疗已经从以往的保守治疗改为积极主动治疗。保守治疗的方法是根据患者的需要给予肌注或静注镇痛药物,往往是患者已经是不能忍受疼痛时才给药。而积极主动的治疗则意味着最佳的疼痛控制方案、预先对患者教育、规范化的疼痛评估和监测、新的治疗模式,如患者自控镇痛(PCA) 、硬膜外镇痛、连续神经阻滞镇痛等。
事实证明,积极主动的治疗带来更佳的镇痛效果,改善了患者的生活质量,更符合人道主义的要求。以术后镇痛为例,积极的手术后疼痛治疗可以使患者:缓解紧张情绪,降低围手术期心血管系统并发症的发生率;敢于深呼吸和咳嗽,降低肺不张、肺感染的发生率;早期下床活动,降低下肢血栓的发生并有利于肠道恢复通气。术后镇痛还被认为可以增强患者免疫力、改善睡眠、促进机体的恢复。
与其他治疗手段相同,镇痛治疗也会带来一些不良作用,如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等,从而影响了疼痛治疗的开展。疼痛治疗的障碍有时还来自外科医师或患者对阿片类药物成瘾的恐惧,以及担心影响恢复等。作为麻醉( 及其他科室) 临床医师,应该充分认识到积极治疗疼痛的重要意义,在疼痛治疗过程中树立积极主动的观念,在此基础上,才能充分与患者及外科医师沟通,争取理解和支持。
二、急性疼痛治疗的原则
尽管急性疼痛的原因有所不同,但其治疗有统一的基本原则,现归纳如下:
1 、重视对患者的教育和心理指导:患者的积极参与是取得良好镇痛效果的关键。疼痛患者往往伴随着焦虑、紧张情绪,以及对镇痛不良反应的担心。对患者的教育和沟通可以争取患者的配合,达到更为理想的疼痛治疗效果。如,一般手术前教育的内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况,使其了解术后一定程度的疼痛是无法避免的,但医师和护士会尽量帮助患者克服疼痛。让患者了解术后镇痛的意义和可能的风险,告知疼痛程度评估的方法,使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法,共同商定术后疼痛的治疗方案。
2 、加强随访和评估:要达到好的镇痛效果,就应及时评估疼痛程度的变化,观察镇痛的不良反应,观察患者的恢复情况。疼痛评估的方法宜简单,对急性疼痛而言,可以选择一些简单的量化记分办法,如视觉模拟评分(V AS) 、数字分级法(VNRS) 等,疼痛评分目前被称为第五生命体征。对患者的随访不应局限于疼痛本身,也应观察患者全身情况的变化。
3. 疼痛治疗宜尽早进行:疼痛一旦形成,其治疗更加困难。早期介入疼痛治疗十分必要。对术后疼痛的治疗,有人提出了超前镇痛(preemptive analgesia) 的观点,即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。尽管目前对超前镇痛的临床效果还有争议,但大家已接受急性疼痛早期应用镇痛技术,可能预防中枢致敏,提高镇痛效果。
4. 提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛、尽量减少阿片类药物的应用:阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物,但其不良反应限制了它们的临床应用。阿片类药物对静息痛有较好的疗效,但对运动痛则疗效较差,因此不利于术后早期活动和促进恢复。近年来急性疼痛治疗趋向于在保证疼痛治疗效果的前提下,尽量减少阿片类药物的用量。甚至有人提出了无阿片药物镇痛(opioid-free analgesia) 的目标。
5. 个体化镇痛:不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大,因此镇痛方法应因人而异,不可机械地套用特定的配方。个体化镇痛的最终目标是追求最佳的镇痛效果且尽可能减少并发症。
6. 了解疼痛治疗的目标:理想的疼痛治疗目标是使疼痛完全缓解,但临床实践中往往不能完全控制疼痛。因此医患双方都应该理解,如不能完全控制疼痛,应将疼痈控制在可以忍受和相对舒适的水平。
7. 区分神经病理性疼痛:急性疼痛根据疼痛的类型可分为躯体痛、内脏痛和神经病理性疼痛,其中常规治疗对前两种疼痛效果较好,而对神经病理性疼痛效果较差。对神经病理性疼痛的治疗常需要加用抗惊厥药和三环类抗抑郁药。因此,及时发现和区分神经病理性疼痛,并调整治疗方案对改善疗效非常重要。
8. 规范疼痛治疗的记录、管理和组织:尽管对患者的治疗提倡个体化,但治疗的记录和管理须规范。应设计合理的表格,记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、药物不良反应等。要特别重视疼痛和治疗的变化。
三、急性疼痛常用的治疗方法
( 一) 常用药物
1. 对乙酰氨基酚:可用于轻、中度疼痛,或与阿片类药物协同应用于中、重度疼痛,因不良反应轻微且可直肠给药,常用于小儿急性疼痛的治疗,其主要不良反应为偶尔发生的肝肾损害。推荐剂量为口服或直肠给药10 ~15mg /kg ,q4h 。
2. 非甾体类抗炎药:通过抑制环氧化酶减少前列腺素等炎症介质的生成起到镇痛作用。
3. 局部麻醉药。
4.NMDA 受体拮抗剂。
5. 阿片类药物。
6. 其他辅助药物,如抗惊厥药和三环类抗抑郁药等。
( 二) 常用方法
口服;肌注;皮下注射;静脉给药;患者自控镇痛(PCA);椎管内给药;神经阻滞和连续神经阻滞;其他疗法,包括热敷、电刺激、行为和认知疗法等。
下面介绍主要介绍PCA 镇痛。它是指当出现疼痛时,通过PCA 装置由患者控制给予镇痛药物,单次剂量预先由医师设定,以每给药 1 次即可产生有效的镇痛效果,同时不产生明显的过度镇静或呼吸抑制为理想剂量。间隔时间一般在5~15 分钟。本方法效果好、安全性高,在临床中应用广泛。
1. 优点:患者自己可以控制疼痛,减少心理恐惧和焦虑;患者自己调控用药,易于达到最小有效浓度,容易适应个体差异;不良反应小,镇痛效果好;镇痛药物的总量相对较少。
2. 缺点:需要对使用者进行培训;如果药物浓度配置过低需反复给药,给药的时间间隔过短,使患者感到疑虑和烦躁,导致镇痛的满意度较低。
3.PCA 的给药途径主要包括静脉、皮下、硬膜外腔和神经干或神经丛。
(1) 静脉:目前应用最广,可以方便地使用外周静脉和锁骨下静脉留置管。可以迅速滴定出最低有效浓度的用药量。阿片类药物PCIA 的推荐方案见表10-l 。