术后急性疼痛治疗

术后急性疼痛治疗与PCA技术
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为了了解我国疼痛诊疗事业的现状， 更好的开展疼痛治疗提高诊疗水平，促进 疼痛专业的发展，我院麻醉科诚挚地邀请 您在百忙之中，花费一些宝贵时间参加这 项活动。您的参加将促进疼痛诊疗专业的 更快发展。
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术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术造成的组织 损伤的一种复杂的生理和行为上的一系列反应以及情感上 的一种不愉快的经历。即往，对术后疼痛的处理未能引起 外科医生和麻醉医师足够的重视，患者也往往将术后切口 疼痛视为术后一种不可避免的经历。随着对术后疼痛病理 生理认识的提高，人们已经术后镇痛视为提高病人安全性， 促进病人术后早日康复的重要环节，术后急性疼痛的处理 已成为麻醉学的重要环节。无痛是享受美好是提高生活质 量的前提。
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术后疼痛对心血管系统的影响
源自文库
疼痛刺激可以引起患者体内一些内源性递质和活性物质的释放 从而影响心血管功能。
内源性物质包括：
1、自交感神经末梢和肾上腺髓质释放儿茶酚胺； 2、肾上腺皮质释放醛固酮和皮质醇； 3、下丘脑释放抗利尿激素， 4、激活肾素-血管紧张素系统。 这些激素将直接作用于心肌和血管平滑肌，并且通过使体内水 钠储留间接的增加了心血管系统的负担。
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术后镇痛的方法
术后镇痛是设法减轻或消除手术创伤引起 的病人急性疼痛，它于麻醉的区别在与此 时病人的感觉意识仍然存在。
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镇痛药的给药途径和镇痛方法
口服 一般认为对手术后中、重、急性疼痛的病人不宜采用。
椎管内镇痛（骶管、硬膜外、珠网膜下腔）1979年有报道，在 硬膜外腔注入阿片类药物镇痛取得满意效果。
单位剂量 mg 时间间隔min 连续给药速率 mg/h
芬太尼 0.015-0.05
3-10
0.02-0.1
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术后疼痛对呼吸系统的影响
水钠的储留可引起血管外的肺水增多。因此可导致患 者的通气/血流比异常。在胸腹部手术的病人，疼痛 引起肌肉张力增加可以造成病人的总肺顺应性下降， 通气功能下降。这些改变又可能促使病人术后肺不张， 结果导致病人缺氧和二氧化碳蓄积，在大手术或高危 患者，术后疼痛可能导致功能性残气量的明显减少 （仅为术前的25%-50%）早期缺氧和二氧化碳蓄积可 刺激功能增加导致呼吸功能衰竭。
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术后疼痛对机体免疫抑制的影响
与疼痛有关的应激反应可以导致机体淋巴细胞减少， 白细胞增多和网状内皮系统出于抑制状态。
此外，麻醉恢复期的病人体内的中性淋巴细胞的趋向 性减弱，从而抑制了单核细胞的活性。这些因素使得 术后病人对病源体的抵抗力减弱，术后感染和其他并 发症的发生率大大增加。肿瘤病人术后疼痛等应激反 应的结果可能使体内杀伤性T细胞 功能减弱，数量减 少。另一方面应激引起的体内儿茶酚胺，糖皮质激素 和前列腺素的增加都可造成机体免疫机制的改变，甚 至导致残余的肿瘤细胞的术后扩散等。
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术后疼痛对凝血机制的影响
血小板黏附力增强。纤溶功能降低→机体 处于一种高凝状态。这对某些有心血管或 有凝血机制异常的患者尤为不利，甚至可 能引起术后致命的并发症或血栓形成心脏 病或脑血管意外等。
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其他影响
术后疼痛尚可使手术部位的肌张力增加，不利于手 术后病人早期下床活动。因而可能影响机体的恢复 过程，同时疼痛刺激能够使患者出现失眠，焦虑， 甚至一种无援感觉，这种心理因素加之上述不利影 响。无疑延缓了患者术后的康复过程，在一些病人 甚至发生了较为严重的术后并发症等。一般来说， 应激反应的程度取决于病人所经历的手术大小，创 伤愈大，术后伴随应激反应的不良影响也愈大。如 颅脑手术引起的应激反应小，因为颅内手术的范围 小，脑细胞中缺乏疼痛感受器。而胸腹部手术比四 肢手术可诱发更大的神经内分泌应激反应。
可见，术后疼痛可延缓术后病人呼吸功能的恢复，某 些病人由于低通气状态而发生肺实变和肺炎等呼吸系 统并发症。
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术后疼痛对内分泌功能的影响
疼痛可引起体内多种激素的释放，产生相应的病理改变。除了 一些促进分解的代谢激素（儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ和抗 利尿激素）外应激反映的结果引起促肾上腺皮质激素（ACTH）， 生长激素（GH）和高血糖素的增加。另一方面应激反映导致了促 合成代谢的激素（如雄性激素和胰岛素）水平的降低。肾上腺素皮 质醇和高血糖素水平的升高通过促使糖原分解和降低胰岛素的作用 最终导致高血糖，蛋白质和脂肪分解代谢增加也使术后病人发生负 氮平衡不利于机体康复。醛固酮，皮质醇和抗利尿激素使得机体储 钠排钾，从而影响体液和电解质的重吸收，这亦可引起外周和肺血 管外肺水的增加，此外内源性儿茶酚胺使外周伤害感受器末梢更为 敏感，使患者处于一种疼痛——→儿茶酚胺释放——→疼痛的不良 循环状态之中。
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术后镇痛的临床意义
临床对术后的病人常常按需要间断的肌肉注射阿片 类镇痛药物。尽管如此其中大约75%的病人仍存在着中 度和重度的术后疼痛。因此有必要为临床寻找一种完善 的术后镇痛方法。另一方面，现已认识到术后急性疼痛 对病人病理生理的影响是多方面的（表1）,其对术后恢复 期的病人是十分有利的。要认识术后镇痛治疗的临床意 义，首先有必要了解疼痛对机体的影响以及镇痛治疗在 其中的作用。
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术后疼痛对机体的不良影响
器官系统
对其功能的影响 临床作用和表现
心血管系统
心肌做功增加
心律失常
（源于儿茶酚胺和血管紧张 心绞痛
素Ⅱ的作用）
心肌功能减退充血性衰竭
呼吸系统
骨骼肌张力增加 肺顺应性降低
缺氧、高碳酸血症 通气/血流比异常 肺不张、肺炎
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术后疼痛对机体的不良影响
括约肌张力增加 胃肠和泌 平滑肌张力增加 尿系统
只有病人才知道和不适的严重程度，病人根据痛的严
重程度通过按压PCA泵上的键钮即可自行注射一定剂量的镇
痛镇静药物达到镇痛目的。为了预防过量，这种注射装置
（在一次剂量后）设计了一个特别的锁定装制，首次给药剂
量发挥作用后的一定时间，病人才能给下一次药。
二 、全自动注射泵使用说明阅读说明书。
三、用于PCA镇痛药物举例
淋巴细胞减少 网状内皮系统功能抑制 白细胞增多 杀伤T细胞功能降低
血小板黏附刚能增强 纤容机制减弱 激活凝血反应
免疫功能减低 血栓形成
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术后镇痛意义
术后镇痛不仅在减轻患者手术的痛苦，而且在于提 高患者的自身防止围手术期并发症的能力。已经证 实硬膜外镇痛能够有效提高患者围手术期的安全性 和出院率。术后镇痛治疗可以减少术后体内的儿茶 酚胺和其他激素性激素的释放。降低心率防止术后 高血压，从而减少心肌做功和氧耗量避免心律失常 心绞痛。充血性心衰发生，同时患者的肺活量和功 能残气量可能 恢复到接近手术前的水平，从而减少 了术后患者呼吸系统的并发症。
血管紧张素Ⅱ可以引起全身血管收缩，而内源性儿茶酚胺可使 心率加快，心肌耗氧量增加，以及外周阻力增加，因此，可导 致术后病人血压升高，心动过速和心率失常。有某些病人甚至 可能引起心肌缺血。醛固酮、皮质醇和抗利尿激素引起患者体 内水钠储留，在某些人心脏储留功能差的患者甚至可能引起充 血性心力衰竭。
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术后疼痛对胃肠道和泌尿系统的影响
疼痛引起的交感神经系统兴奋可反射性的抑 制胃肠道功能，平滑肌张力降低，而括约肌 张力增高，临床病人表现为术后胃肠，，腹 胀，恶心，呕吐等不良反应。膀胱平滑肌张 力下降，导致术后病人尿储留，增加了相应 的并发症，如与导尿有关的泌尿系统感染等 的发生率。
还有膀胱心反射
术后镇痛可避免体内高凝状态的出现，减少手术后 深静脉血栓和肢体缺血现象的发生。
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综上可见，术后疼痛引起的病理改变是机体 对手术刺激的一系列动态反应过程，起结果 对病人手术后恢复产生众多不良影响，也是
手术后并发症增多的重要因素。手术后呼吸 和循环系统并发症都可能与术后伤口疼痛和 应激反应有关。术后镇痛减轻或防止了机体 一系列应激反应，无疑有利于患者手术后恢 复过程。因此为了病人的安全性，十分有必 要在临床常规开展术后镇痛。
内分泌 系统
ACTH升高 皮质醇升高 高血糖素升高 胰岛素水平下降 醛固酮增加 抗利尿激素增加 儿茶酚胺增多 血管紧张素Ⅱ
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胃肠绞痛 恶心呕吐
尿储留 蛋白质分解代谢 脂质分解 高血糖 蛋白质合成代谢减少 钠水储留 充血性心衰 血管收缩 心肌收缩力增强 心率加快
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术后疼痛对机体的不良影响
免疫系统 凝血机制
胃肠道外给药途径
在治疗处理手术后 中、重、急性疼痛时，胃肠道途径注入镇痛 药物仍为量最重要的方法。随着新的药物（如芬太尼）等和新 的技术（如PCA）等的问世使得临床术后镇痛和给药方案更为 安全有效。
肌肉注射
静脉注射
患者自控镇痛（PCA）
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一种新型镇痛技术——病人自控镇痛
一、 PCA 的基本原理