外科病例分析题

病例分析题（一）女性，48岁，间歇性右上腹痛3个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。

曾行胃镜检查示浅表性胃炎。

近2天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热。

体检：体温38℃，脉搏90次/分，血压14/9kPa。

皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。

白细胞15×109/L，N0.83。

问题：1、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何进行下一步检查？4、治疗原则是什么？答：1、初步诊断：（1）胆总管结石、急性胆管炎；（2）胆囊结石2、诊断依据：（1）中年女性（2）间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴畏寒、发热及黄疸。

（3）近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。

（4）无休克表现及精神症状（5）上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。

（6）血象升高。

3、进一步检查：可选择B超检查，可了解肝、胆情况，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。

4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用VitK、VitC以及护肝治疗等。

待急性发作后择期手术治疗。

如非手术治疗无效，病情加重，局部炎症和全身感染较严重时，应及时手术治疗。

手术方式应选择胆囊切除、胆总管探查、取石、T管引流术。

病例分析题二：（8分）女性，28岁，右上腹痛3周，畏寒、高热5天，无皮肤及巩膜黄染。

体检：体温38.4℃，脉搏106次/分，血压15/9kPa。

神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下1㎝，剑突下2㎝，质软，有触痛。

肝区有叩击痛。

白细胞12×109/L，N0.87。

ALT80U/L，ALP20U/L，TBIL17μmol/L。

B超示肝外胆管及右肝管不扩张，未见结石影像。

左肝内胆管扩张，有光团反射伴声影。

问题：1、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何治疗？答：1、初步诊断是左肝内胆管结石伴急性胆管炎2、诊断依据：①青年，女性；②右上腹痛伴畏寒、高热，无皮肤及巩膜黄染；③体检有肝肿大伴触痛，肝区有叩击痛；④实验室检查提示血象升高，肝功能损害；⑤B超示左肝内胆管扩张并左肝管结石。

3、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用维生素K、维生素C以及护肝治疗等。

待急性胆管炎发作得到有效控制后，再择期手术治疗。

手术方式可考虑左半肝切除术，以达到取尽结石、去除病灶的目的。

病例分析题（三）患者，男性，48岁，因反复上腹痛9年，呕吐2个月，症状加重伴黑便3天入院。

患者于9年前开始出现右上腹钝痛，多于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。

间有反酸、嗳气，症状时好时坏，服用“胃舒平”、“维酶素”等药可缓解，间断服药治疗，一直未作详细检查确诊。

近2个月来出现上腹饱胀不适，常于下午或晚上呕吐带酸臭味的胃内容物，每次呕吐量约500ml-800ml，呕吐后症状减轻。

3天前进食芋头后腹胀加重，呕吐次数增多，呕出物呈淡咖啡样，大便呈黑色。

今天上午呕吐后觉全身乏力，头晕，有家人送到医院。

检查见患者表情淡漠，消瘦，面色苍白，无黄疸。

体温37℃，脉搏100次/分，血压16/9.5kPa。

上腹稍胀，肝脾不大，未及腹部包块，振水音（+），肠鸣音活跃。

直肠指检指套上染有黑色稀烂大便。

问题：1、本病例最可能的诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何进一步处理？答：1、本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血2、诊断依据：1）患者中年男性，有右上腹钝痛9年病史。

症状多发生于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。

间有反酸、嗳气，这些都是十二指肠溃疡的常见症状。

近两个月来出现呕吐，呕吐带酸臭味，最较大，常发生于下午或晚上，呕吐后症状减轻。

体查消瘦，振水音（+），说明有营养不良和胃潴留。

结合病史、症状和体征，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻。

2）患者3天来出现呕咖啡样物和排黑便，觉全身乏力，头晕，体查面色苍白，脉搏加快，肠鸣音活跃，大便黑色稀便，这些都是上消化道活动性出血的表现。

因此，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血。

3、十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血是外科手术的适应证。

但术前应作必要的准备，主要措施包括伪留胃管抽出胃容物，应用止血药物和输血，补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调，营养支持治疗。

情况缓解后可行胃镜检查，出血停止后可用温盐水洗胃以减轻胃壁水肿。

为手术创造良好的条件。

如出血不止，则应经适当术前准备后行手术治疗。

手术方式首选毕Π式胃部分切除术。

病例分析题（四）男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。

5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。

患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。

急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最着，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。

既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最着，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。

肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96u（对照32u）。

问题：1、本病例最可能的诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断是什么？4、进一步还需做哪些检查？5、治疗原则是什么？答：1、本病例最可能的诊断是诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）2、诊断依据：（1）.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征（2）十二指肠溃疡病史3、鉴别诊断：（1）.胆囊炎，胆囊结石急性发作（2）急性胰腺炎（3）急性胃肠炎（4）急性阑尾炎4、进一步检查：（1）立位腹部平片（2）超检查（3）重复血尿淀粉酶测定4、治疗原则：（1）禁食，胃肠减压，作好术前准备（2）开腹手术：穿孔修补术病例分析题（五）患者，陈**，男性，25岁，腹痛2天急诊入院。

患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。

两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。

三年前曾作过阑尾切除术。

查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃，皮肤无黄染，干燥，弹性差。

心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。

请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么？2、为进一步明确诊断，还需作哪些检查？3、治疗原则是什么？答：1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻（机械性，单纯型，粘连性，低位）诊断依据：1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2）腹胀，呕吐；停止排便与排气3）有腹部手术史2、为进一步明确诊断，还需作的检查：1）腹部立卧位X线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平2）血图分析：了解有无感染征象3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况3、治疗原则1）禁食，胃肠减压，抗生素2）输液，纠正脱水及酸中毒3）如非手术治疗无效，则行手术治疗病例分析题（六）患者女性，31岁。

1年前因左侧卵巢囊肿蒂扭转而做过卵巢囊肿摘除术，术后先后腹痛2次，均自行缓解。

此次因腹部阵发性绞痛3天，恶心、频繁呕吐，肛门停止排便排气而入院。

体检：体温39.8℃，脉搏124次/分，血压80/40mmHg，危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。

白细胞计数26×109/L,分叶核粒细胞比例80%。

问题：1、本病例的诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何进行下一步检查？4、如何治疗？答：1、本病例的诊断为：绞窄性肠梗阻伴中毒性休克；急性弥漫性腹膜炎；粘连性肠梗阻。

2、依据：1）患者为31岁女性。

2）肠梗阻症状：腹部阵发性绞痛3天，伴恶心、频繁呕吐，肛门停止排便排气。

3）休克及腹膜炎的体征：体温39.8℃，脉搏124次/分，血压80/40mmHg，危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。

4）1年前因左侧卵巢囊肿蒂扭转而做过卵巢囊肿摘除术，有过手术史，腹腔有术后粘连的可能。

5）白细胞计数26×109/L,分叶核粒细胞比例80%。

3、应作的下一步检查：应立即进行腹部X线照片检查，若见阶梯状液气面及肠胀气则可确诊肠梗阻，同时急作血型、尿常规、生化检查，以备急诊手术探查及了解肾功能和水电解质酸碱平衡等情况。

4、治疗：1）禁食、胃肠减压。

2）纠正水电解质酸碱平衡紊乱。

3）补充血容量积极抗休克治疗。

4）加强抗感染治疗，减轻中毒症状。

5）紧急作好术前准备，行剖腹探查术解除梗阻。

手术目的是在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。

手术方式可为松解粘连带，手术切除坏死肠管。

?。