1例肝右叶巨块型肝癌切除术的手术护理配合

2011年12月第18卷第36期护理研究原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率目前有上升趋势，其死亡率也呈上升趋势，在国内占癌症死亡位次的第2位。

随着医学科学的进步，肝癌可以行多途径、多学科的治疗，对于直径≥10cm可切除的巨块型肝癌，外科手术切除仍是最佳的治疗方法。

2011年9月30日本科实施肝右叶巨块型肝癌切除术1例，手术顺利，现将手术护理总结如下：1病例资料患者，男，38岁。

患者有慢性乙肝病史，肝区疼痛3月余。

该患者2011年6月底开始出现肝区疼痛，未行系统检查及治疗。

2011年7月10日因饮酒后症状逐渐加重，2011年7月11日B超检查提示右肝巨块型肿块，原发性肝癌待排，少量腹水，胸腹CT示肝右叶巨块型肿癌，大小为23.1cm×15.9cm×15.2cm，AFP：9588ng/ml，明确临床诊断后，分别于7月22日、8月19日行TACE术2个疗程，具体使用药物如下：FU1g+FP1110ng+碘化油20ml，经上述治疗后，患者肝区疼痛稍有缓解。

患者为求下一疗程系统诊疗而于2011年9月20日入住本院。

2011年9月30日在气管内全麻下行右半肝切除术。

术后患者清醒，拔除气管导管后患者安全返回病房。

术后伤口一期愈合，症状缓解，近期效果满意，无并发症。

于10月18日出院。

2手术护理2.1术前护理2.1.1术前访视接到手术通知单后，巡回护士于术前1d下午到病房访视患者，查询病历，全面了解患者的情况；由于患者担心手术大、预后差，承受不了手术打击，存在着紧张、焦虑及恐惧的心理，所以手术室护士应面带微笑，以热情友好的态度和亲切的语言安慰和引导患者正确认识自已的情况，介绍以往肝癌手术成功的病例，介绍手术医生的技术力量，帮助患者树立信心，解除思想负担；向患者介绍手术室的环境、先进的设备、进入手术室的准备工作、手术及麻醉体位配合及术中注意事项，告知在手术期间有手术室护士全程陪伴其度过手术期并对其进行护理，以增强患者对手术成功的信心，使患者以良好的心态接受手术。

巡回护士器械护士、应参与术前病例讨论，详细了解患者情况、手术方式，评估术前、术中、术后可能出现的危急情况，并制定出相应的护理措施，防止不良事故发生，确保手术患者的安全。

2.1.2物品准备2.1.2.1器械准备除了准备常规器械外、还要准备特殊器械：肝脏拉钩，0-3、0-5无损伤血管缝合线，肝针、硅胶8号导尿管及彭氏多功能手术解剖器、明胶海绵、止血纱、黏涂胶、银夹钳、切口保护圈、潘氏管、双套管、43℃蒸馏水等。

2.1.2.2手术间准备手术应安排在大手术间进行，准备2台负压吸引器、威力电刀等。

物品应准备齐全，保证仪器设备性能良好，确保手术的顺利进行。

2.1.2.3血液的准备巨大肝癌切除时可能会伤及肝静脉、肝短静脉、下腔静脉，因此术前必须充分估计出血量，术前做好交叉配血，备红细胞、新鲜冰冻血浆400～800ml，冷沉淀10u。

术中密切观察患者情况，及时输血。

2.2术中护理2.2.1巡回护士护理配合2.2.1.1核对患者患者入室后巡回护士应安抚患者，并与麻醉医生、手术医生共同核对患者、手术部位、麻醉方式、是否禁食禁水、术前用药、术中带药等。

2.2.1.2建立良好的静脉通道手术开始前建立2路静脉通道并妥善固定,一路在上肢建立外周静脉通道作麻醉诱导用药，因为术中可能阻断下腔静脉，通常不采用下肢静脉。

另一路为颈内静脉穿刺，可用作快速输液输血补充血容量及作CVP测定。

肝手术中常采用控制性低CVP减少失血量[1-2]。

因此，保持静脉通道的通畅对手术的成功至关重要，巡回护士术中要随时观察并注意保护，防止脱落。

2.2.1.3麻醉配合准备好负压吸引、吸管及吸痰管、全麻包等，协助麻醉医生诱导用药、气管插管全身麻醉，插管后注意配合麻醉医生观察各项监测指标。

同时协助麻醉医生进行桡动脉穿刺置管，进行有创动脉压的监测。

2.2.1.4尿管、胃管的建立为了增加患者的舒适，尿管、胃管均在全麻诱导插气管导管后建立，尿管连接精密尿袋，观察尿量。

插胃管时注意深度适宜，并接上负压瓶用胶布妥善固定。

2.2.1.5手术体位的摆放患者取45°左倾斜体位，患者的眼睛用透明贴膜覆盖保护，头部置于半圆形头圈上，右肩部、腰1例肝右叶巨块型肝癌切除术的手术护理配合黄祥凌广东省中医院大学城医院手术室，广东广州510120[摘要]巨块型肝癌切除术是风险高、难度大的手术。

本文通过对1例巨块型肝癌切除术患者进行有效术前访视，足够的患者心理支持，充分物品准备，术中积极主动配合手术进程。

手术顺利完成，术中能有效迅速控制出血，无重大并发症发生。

护理人员精心充分的术前准备、术中密切的观察和护理、积极主动有效地配合，是肝癌切除手术成功的重要保证。

[关键词]肝癌；肝癌切除术；护理配合；巨块型[中图分类号]R735.7[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）12（c）-123-022011年12月第18卷第36期护理研究部、臀部用软垫垫起，右上肢用棉袖套套好后固定于头架上，左手用托手板展开固定，注意勿将患者上肢外展超过90°，以免损伤臂丛神经。

两腿之间垫一软枕并用约束带固定双下肢，踝关节处垫以凝胶足跟垫，以保护骨隆突部位皮肤，防止皮肤发生压疮。

肝癌切除术手术时间长、难度大，因此维持一个充分暴露术野而又舒适的体位十分必要。

2.2.1.6提供清晰良好的术野术中及时调节好灯光，保持术野清晰照明，以利于及时发现出血点并准确处理。

必要时给手术医生配戴头灯。

2.2.1.7防止低体温的发生肝癌手术创面大、时间长、暴露久、术中输液输血多速度较快、腹腔手术热量丧失较多，易引起术中低体温，低体温使某些患者出现寒战、增加全身耗氧量，耗氧量的增加易诱发心绞痛、心肌梗死等。

体温大幅度下降会引起进行性血小板减少，抑制血小板凝集，从而引起凝血功能障碍，导致术中、术后出血量增多[3]。

因此，手术室护士应认真做好预防措施，包括术前30～60min开启手术间空气净化系统，调节室内温度在22～25℃，湿度为50%～60%；双脚套保暖脚套，双肩部覆盖棉被保暖，必要时用暖风机，有条件者最好使用水温床；冲洗液要加温到43℃左右方可使用。

术中大量输血和输液时可适当加温，但不宜超过37℃，使患者体温保持在正常范围。

2.2.1.8严密观察病情术中严密观察血压、心率、尿量、氧饱和度、出血量及手术进展情况。

随时提供手术所需的用品。

2.2.1.9严格掌握肝血流阻断时间手术时应严格掌握第一、二肝门肝血流的阻断时间，阻断时间一般均在20min左右，巡回护士每隔5min报时一次，以便术者能掌握手术进度，如一次阻断未能完成肿瘤切除，可放松阻断带3～5min后再次予以阻断，以减少放松肝门阻断后的切面失血。

2.2.2器械护士配合2.2.2.1整理手术台准备及清点用品器械护士应提前15min 洗手，整理术中用线、准备好胶管钳等，将器械及敷料根据手术步骤依序放置，便于术中迅速、准确传递。

与巡回护士彻底正确清点器械及各类用品。

2.2.2.2协助消毒并铺切口巾选择右侧助缘下切口，协助手术医生消毒并铺切口巾。

术野贴手术薄膜以保护手术区域不被污染。

2.2.2.3安装肝脏拉钩暴露切口进入腹腔主刀医生作全面探查后，用血垫、切口保护巾保护切口，选择合适型号的肝脏拉钩协助手术医师安装好，以充分暴露手术术野。

2.2.2.4游离肝脏器械护士应密切观察术野，紧跟术者思路，及时、准确传递器械。

肝脏的血管分布复杂，手术涉及的有肝动脉、肝静脉、门静脉等，还有错综复杂的侧支血管，如肝短静脉，游离肝脏时应适时给医师提供锐性或钝性分离器械，细小血管分支的出血点分别用电刀止血、丝线结扎缝扎或银夹钳夹止血，大血管则用0-3或0-5血管缝合线缝扎止血。

分离肝门，分别暴露肝动脉、胆总管、门静脉。

2.2.2.5切除患肝阻断胶管及8号硅胶尿管依次阻断肝动脉、胆总管、门静脉。

肝血流阻断时间不应超过20min，如一次阻断未能完成肿瘤切除，可放松阻断带3～5min后再次予以阻断。

肝血管患侧支阻断后，切除边界清楚，此时用电刀沿切除边界烧灼一圈作预定切除线，并用7号丝线大圆针或肝针在预定的肝组织切口周围缝扎一圈，用电刀切开肝包膜后作肝实质的逐渐分离，遇血管和胆管分支时精细血管分离钳钳夹，精细组织剪剪断。

用无损伤0-3或0-5血管缝合线缝合血管、肝针或特大圆针7号丝线缝合肝断面。

2.2.2.6冲洗腹腔放置引流管撤下患肝后用43℃蒸馏水反复冲洗术腔，并浸泡5～10min后吸净，创面喷洒黏涂胶后覆盖明胶海棉及止血纱，大网膜覆盖创面，有效留置潘氏管、双套管作引流，清点物品无误后逐层关腹缝合切口。

术毕腹腔充分引流是预防感染的关键[4]。

2.2.2.7无瘤技术切除患肝撤下标本，用蒸馏水反复冲洗腹腔后，全部手术人员更换手套，术野加盖一次性剖腹单，更换器械，预防癌细胞扩散种植。

3讨论随着医学技术的发展，肝脏外科发展迅速，肝切除技术日益完善，手术护理配合也面临着新的挑战。

本例巨块型肝癌位置深在，肝脏血流丰富，胆管与血管交错，肿瘤占据空间大，手术难度大风险高，手术设计和操作稍有疏忽，就有可能危及患者生命。

除了需要手术医师术前的充分评估和准备、高超的手术技巧，还需要手术护士在术中积极主动的护理配合，才能提高手术的安全性，确保手术顺利完成。

该手术对手术室护士的要求很高，所以器械护士要熟悉肝脏结构、血管、胆管分布走向，并能熟练掌握手术全过程。

肝癌切除术操作复杂、危险性大，手术过程中阻断第一肝门时间越短，对患者术后肝功能的损伤越小，因此医护人员密切配合尤为重要，应配备经验丰富的专业护士[5-6]。

护士应沉着冷静，精力集中，密切注意手术进程，迅速、准确地传递各种器械，主动而密切配合医生实行手术，缩短手术时间。

[参考文献][1]常业恬，贾德权，陈艳平，等.控制性低中心静脉压应用于肝叶切除患者的观察[J].中华麻醉学杂志，2002，22（12）：761-762．[2]林成新，彭永保，张光英，等.控制性低中心静脉压对肝叶切除术患者小肠氧代谢的影响[J].中华麻醉学杂志，2009，29（2）：147-150.[3]王伟榕，李丽卿.经尿道前列腺电切术的术中配合及术后护理[J].实用护理杂志，1998，14（9）：472-473.[4]公连花，刘文荟.复发性肝癌再切除的观察与护理[J].齐鲁护理杂志，2002，8（9）：661-662.[5]王海宏.中央型肝癌切除术124例护理配合[J].齐鲁护理杂志，2011，12（1）：225.[6]郑敏.巨块型肝癌切除手术的护理配合[J].中国民族民间医药，2010，12（12）：252.（收稿日期：2011-12-08）。