原发性肝癌肝切除的手术适应证
肝癌肝移植适应证的发展和选择
新 医学 ２ ０ ０ ７年 ｌ ２月第 ３ ８卷第 ｌ 期 ２
７５ ７
肝 癌 肝 移 植 适 应 证 的 发 展 和 选 择
复旦 大学 附属 中山医院肝 外科 复旦 大学肝 癌研 究所 （０ ０ ２ 徐 ２０３ ） 泱 樊 嘉
［ 关键 词］
分配网开 始采用 Ｍｌ ｉ ｎ标准 ［ 终末 期肝病模 型 ａ 加 （ ｏｅ ｆ ｎ－ａｅ ｉ ｒ ｉ ａ ，Ｍ Ｌ ）／ ｍ ｄｌｏ ｅｄｓ ｇ ｖ ｓ ｓ ｒ ｔ ｌ ｅ ｄ ｅ ｅ Ｅ Ｄ 儿童终 末期 肝 病 模 型 （ ｅｉｉ ｅｄｓ ｇ ｉ ｒｄ ｅｓ ， ｐｄ ｔ ｎ． ａｅ ｌｅ ｉ ａ ａｃ ｔ ｖ ｓ ｅ
癌降期治疗后行肝移植的筛选 。 为克服 Ｍ ｌ ｉｎ标准可能过于严格的问题 ， 国 ａ 美 ＭＡ Ｓ Ｒ Ｈ等 在 ２０ 提 出 Ｐｔｂｒｈ改良 Ｔ Ｍ 标 ００年 ｉｓｕｇ ｔ Ｎ 准。此标准只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处 转移这 ３ 者中出现任 １ 项作为肝移植禁忌证 ，而不 将肿瘤的大小、个 数及分布作为排除的标准 ，显著 扩大 了肝 癌 肝 移 植 的 适 用 范 围 。但 其 最 大 的 缺 陷 是 ，在术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况 作 出准确 评估 ，且 肝 门等 处 的肿大 淋 巴结 需术 中冰
良性肝病患者获得供肝 的机会。２０ 年美 国加州 ０１ 大学旧金 山分校 Ｙ Ｏ等 又提 出了 Ｕ Ｓ Ａ Ｃ Ｆ标准 ，
即单个肿瘤 直径 等于或小于 ６５ｅ ． ｍ，或多发肿瘤 数目等于或小于 ３ 个且每个肿瘤直径均等于或小于 ４５ ｅ ． ｍ，所 有 肿 瘤 直 径 总 和 等 于 或 小 于 ８ ｅ ｍ。 Ｙ Ｏ等分析 了 ７ Ａ Ｏ例肝癌肝 移植病例 ，符 合 Ｕ Ｓ ＣＦ 标准 的 术 后 １年 及 ５年 生 存 率 分 别 为 ９ ％ 及 ０
原发性肝癌肝切除术疗效观察
随 着 我 国肝 癌 广 泛普 查 ， 小肝 癌 比 例 的上 升 及 合并 肝 硬 化患 者 治 疗的 需 要 ， 规则 性 肝 局部 切 除逐 渐 取 代规 则性 肝切 除 成 为 非 原 发性肝 癌外 科治 疗的 主要术 式 。我科 ２０ 年 １ ００ 月至 ２０ 年 ５ ０７ 月 采 用非 规 则性 肝切 除术 治疗 原 发性 肝癌 ２ ５例 ， 就其 治疗 效 果分 现 析如下。
大肝 癌 ， 可 能 使所 剩肝 体积 ＞ ５ ％ｔ。 尽 ０
均为非规 则性 肝切除 ， 中右 肝叶 ２ 其 ３例 ， 左肝 叶 １ ， 例 尾状 叶 １ 例， 右肝 非规则性切除加左半 肝或肝左外叶规 则性切除 ２ 。附加 脾 例
切除 、贲门周 围血管离断术 ５ ， 例 胆囊切除 ６ ， 例 门静脉癌栓取出 ３ 例。 ２ 结果 全组 无 手术 死亡 。术后 右侧 胸腔 积 液 ７例 ， 下 感染 １ ， 膈 例 上
治疗方案选择对原发性肝癌患者生活质量影响论文
治疗方案的选择对原发性肝癌患者生活质量的影响目的分析原发性肝癌患者手术切除、射频消融（prfa）及经肝动脉化疗栓塞（tace）治疗后的生活质量。
方法选择明确诊断为原发性肝癌的患者58例，其中手术切除11例、prfa 治疗15例、tace治疗32例，采用肝癌患者生活质量测定量表对三组患者进行生活质量各指标的测量。
结果术后第4周prfa组患者显著优于手术组。
术后第8周，除社会功能外，三组患者无明显差异。
结论 3种治疗方案均可明显提高原发性肝癌患者的术后近期生活质量，prfa及tace较手术治疗更能提高患者生活满意度。
词】原发性肝癌；肝切除术；射频消融；经肝动脉化疗栓塞；生活质量原发性肝癌（primary liver cancer，plc）是世界第五大常见恶性肿瘤。
随着肝癌外科的成熟和发展，肝癌的治疗方法和手段日渐丰富。
虽然肝切除术和肝移植仍然是肝癌患者治疗的主要方法，但微创治疗、经皮肝动脉化疗栓塞等技术方法，作为手术治疗的重要补充，也得到了较广泛的应用1。
生活质量（qol）是指与健康有关的，包括生物医学和社会心理等内容的集合概念。
其主要内容应包括躯体健康、心理健康、社会人际关系和精神健康。
评估肝癌患者的治疗护理效果也从过去注重改善躯体症状发展为重视提高患者的生活质量2。
通过临床观察研究，笔者认为，不同治疗方案的选择对原发性患者生活质量的影响差别很大，由此也直接影响到远期治疗效果。
1 对象选择2009—2011年期间确诊为原发性肝癌患者58例作为研究对象。
年龄在40—65岁之间，男性38例，女性20例。
平均年龄51岁。
2 方法设计一般资料调查表，包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、医疗费用支付方式、既往治疗治疗情况等，收集资料后运用生活质量测评表进行测定。
3 结果3.1 一般情况比较对58例肝癌患者进行一般资料调查，对资料进行分析统计，显示三组具有可比性。
3.2 治疗前后生活质量比较3.2.1 躯体感觉术后1月时，prfa组患者恢复最好，tace 组次之，但二者均优于手术组。
腹腔镜肝切除治疗原发性肝癌
【 关键词 】 腹 腔镜 ； 肝切除 ； 肝癌 【 中图分类 号】 Ｒ ７ ３ ５ ． ７ 【 文献标识码】 Ｃ 【 文章编号】 １ ０ ０ ６ － ４ ７ ６ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ １ － － ０ ０ ０ ６ － ０ ３
自１ ９ ９ １ 年 Ｒ ｅ ｉ ｃ ｈ首 次 报 道 腹 腔 镜 切 除肝 脏 肿
（ Ｉ Ｃ Ｇ Ｒ ）＜ ４ ０ ％ ； Ｐ Ｔ时 间不超过 正 常 的 ６ ０ ％ … 。２ ．
癌 。总体而言， 腹腔镜肝切除治疗原发性肝癌仍处
于探索 阶段 ， 但 已展 现 出其 相 对 传 统 开腹 手 术 独 特 的优势 ， 被越 来越 多 的 肝脏 外 科 医生 和肝 癌 患 者 接 受 。现 将腹 腔镜肝 切 除治疗 原发性 肝癌 的一 些 问题 结 合我 们 的实践 经验作 一讨 论 。 １ 腹腔 镜肝 癌切 除术 的病 例选择 由于肝 脏复 杂 的解 剖 生 理 特 点 、 腹 腔镜 条 件 下
更 好 的件 。
在进行病例选择 ， 开展腹腔镜肝切除术前 ， 再次
强调 手术 医师必 须 熟 练 掌握 腹 腔 镜 下 的各 种 操 作 ， 同时要 有 丰富 的开 腹 肝 脏切 除 技 巧 ， 对 肝 脏 的 三维
在 目前技 术 条件 下 ， 除 了肝功 能 Ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ Ｃ级 、 严 重 肝硬 化 、 门静脉 高压 以及全 身心 、 肺情况 不 能耐受 麻醉、 手术外 ， 腹 腔镜肝 切 除治疗肝 癌 的禁 忌症 还包 括 ｊ ： １ ．病 灶 位 于 Ｉ、 Ⅶ、 Ⅷ段 ， 与 肝 脏 主 要 大血 管
癌栓或肝门淋 巴结转移 。 ６ ．有上腹 部手术史且腹
内粘连 严重 。
２ 腹 腔镜 肝切 除术 中 出血 的控 制
原发性肝癌综合治疗的某些观念转变
般都 倾 向于 保 守 治 疗 。近 年 变 以往 肝癌 手 术 倾 向于 规 则性 肝切 除术 。然 而病 理 学检查 表 明， 国肝 癌 ８ ． 伴 有 肝 硬 化 或 慢 性 我 ６５
除 因肝 功 能 失代 偿 所 致 肝 细 胞 性 黄 疸 外 ， 分 因 肝 部 门 区肝 癌压 迫 或 癌栓 侵 犯胆 道 所致 的梗 阻性黄 疸 病 人 ， 无其 它手 术 禁 忌证 亦 可作 肝 癌 切 除联 合 胆 道 如
癌栓 取 除 ， 常可使 黄 疸 消 退 。 门静 脉 癌 栓 并 非肝 切
除 禁 忌证 ， 无 区域 性和 远处 肿 瘤播 散 ， 如 宜在 肝 切 除
作者 单位 ：０ ４ ３ 上海 市 ， ２０３ 第二军医大学东方肝胆外科 医院
肝 炎 ， 大 范 围 的肝 切 除 势 必 导 致 肝 功 能代 偿 不全 扩 的发 生 ， 因此 目前 肝 切 除 的趋 势 由规 则 性 肝 切 除逐
治疗 此 类病 人 ， 得 了较 好 的 临床 疗 效 。但 是 对 于 取
术 前 影像 学 或 其 它检查 判 断确 为 无法切 除 的 巨
大 肝癌 ， 经综 合 治 疗 后 缩 小 行 二 期 手 术 。这 一 方 法
合 并 有 门静脉 癌 栓 者 应 慎 重选 择 此 类 型 手 术 治 疗 。 因其 容 易诱 发食 管 静 脉 曲 张破 裂 出血 ， 致 不 良后 导 果， 即使选 择 ＴＡＣ Ｅ也 会 有合 并 重 度 食 管 静脉 曲张
术 中切 除受 侵犯 血 管并 开放 门静脉 断端 吸 除残余 癌
栓 。合并 肝 静脉 或 下 腔 静 脉 癌 栓 者 ， 可 在 全 肝 血 也 流 阻断下 ， 开放 肝静 脉 主支 取癌 栓 ， 切 开 一段 下腔 或
肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不 良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险 筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术 期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率 远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积， 通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合 理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.
原发性肝癌诊疗指南
原发性肝癌诊疗指南一、定义原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）是由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中位年纪为40～50 岁，男女发病比例为 2～5:1。
我国肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位。
二、诊疗1.临床体现1) 病史：慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史。
2）症状：（1）肝区痛：为最常见症状，多为胀痛、钝痛或刺痛；可为间歇性，亦可为持续性。
病变侵及横膈或腹膜后时，可有肩背或腰部胀痛。
（2）全身和消化道症状：发热、消瘦、无力、上腹部不适，食欲下降，多为中、晚期体现。
（3）某些全身性反映：是癌组织产生某些内分泌激素物质所引发，如低血糖症、红细胞增多症、类白血病反映、高血钙症等。
（4）肝癌自发破裂出血：突发右上腹疼痛，可有循环系统变化。
3) 体征：（1）肝肿大：中、晚期肝癌最常见的体征。
呈进行增大，不规则、质硬、表面凹凸不平结节状，可有压痛。
（2）黄疸：可见于弥漫型肝癌或胆管细胞性肝癌。
（3）自发破裂出血时出现腹膜刺激征。
（4）晚期出现腹水呈进行性增加，恶病质，黄疸多由于胆管受压及肝实质破坏所致。
（5）其它肝实质损害的体现，如皮下出血、肝掌、蜘蛛痣等。
2.辅助检查1）实验室检查：（1）肝功效：多呈慢性肝功损害体现。
（2）甲胎蛋白（AFP）测定：是诊疗肝细胞癌的相对特异性指标。
AFP 肝癌诊疗原则是：①AFP≥400µg/L，排除活动性肝炎、生殖腺胚胎源性肿瘤及妊娠等；②AFP 由低浓度逐步升高，持续不降；③AFP 在中档水平200µg/L 持续 8 周，阳性率 70%左右。
（3）HBsAg 多为阳性。
2）影像学检查：（1）超声检查：可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，能发现直径 2cm 或更小的病变。
（2）CT 检查：可检出直径约 1.0cm 左右的早期肝癌，应用增强扫描有助于与血管瘤鉴别。
原发性肝癌的外科治疗体会
‘ ＇－ －＂ Ｉ
一ｔ Ｉ ｒ陡 吕’夼 ＇ ｚ ，
。
原发 性肝 癌 的外科 治疗 体会
贾 红 伟 岳 阳 平 赵 松 坡
【 摘要 】 目 的 总结分 析 原 发性 肝癌 外 科 手术 切 除 的安全 性 及 临 床疗 效 。 方法 回顾性 分 析 ２ ２年 ３月 ～２ ９年 ６月在 我院 ０ ０ ０ ０
手 术治 疗 的 ８０例原 发 性 肝癌 患者 的临 床 资 料 。结 果 本 组 患者 手术 均 成 功 ，围手 术期 无 死 亡 病例 。术 后并 发 症 发 生 率为 １１ ２ ％ ， 括胆 漏 Ｉ例 、膈 下 积液 ４例 、 术后 腹腔 出血 】例 、 术后 上 消化 道 出血 ２例 、 术后 肝 功 能障碍 Ｉ例 。 经对 症 处理 后均 ５ 包 治愈 。 临床 治 愈 出院后 定 期进 行 化疗 。 术 后 ３年 生 存 率 为 ５ ７ ％ 。 结论 原 发 性肝 癌 首选 的治疗 方法 是 手术 切 除 ， ３ ５ 合理 掌握
１资料与方法 １ １一源自 资料 ．本组 ８ ０例原 发性肝 癌肝切 除术 患者 中 ， 男性 ５ 例 、女性 ２ 例 ， ８ ２ 年龄 ２ ～６ ８ ６岁， 均年龄 ４ 平 ５岁。肿瘤 火小 ： 下 （ 径小 ｆ ５ ｍ） 小且 癌 直 ｃ ２ 例 、大肝癌 （ 径 ５ ｍ～１ ｃ ４ 例 、 巨块 型肝癌（ 径大于 １ ｃ ９ 直 ｃ ０ｍ）３ 直 ０ ｍ） ８例 。肿 瘤位 置 ： 左 叫‘ １ 肝 共 ８例 （ 外叫‘ 左 ７例 、 左内 叶 ６例 、 左右 叶 ５例 ） 、肝 右叶 共 ６ ２例（ 前 叶 ２ 例 、右 后叶 ２ 后 １ ８例、 右 前后 叶 ｌ ３例） 。患 者 中乙肝表 断抗原 阳性率 ７ ２ ％（ ／ ０ ； ６． ５ ６１ ８ ） 甲胎 蛋白阳性 率 ６ ． ５ ５ ／ ０ 。肝功能 Ｃ ｉｄ 级 ： ８ ７ ％（ ５ ８ ） ｈｌ 分 Ａ级 ７ ０例（ ７ ５ 、Ｂ级 ８ ． ％） ｌ ０例（ ２ ５ 。病 理类 型 ： １ ． ％） 盯细胞 性肝 癌 ７ 例（ ７ ５ ， ８ ９ ． ％） 胆管 细胞癌 ２例（ ． ％） ２ ５ 。内科 合并 症 ： 尿病 ３例 、高血 压病 ２例 、慢性 支气 糖 管炎 ２例 。所 有患者 术 前均 经 ＣＴ、 甲胎 蛋 白（ ＡＦＰ） 及术后 病 理确 诊 为原 发性 肝 癌 。 １ ２ 手术方 法 ． 采用 常温下 间歇 阻断肝 门肝切除法 ， 根据 肿瘤部位采 取以下 术式 ： 右 半 肝切 除术 １ ． 、左半 肝切 除 术 ５例 、左 外叶切 除 术 ６例 、肝 例 ０ 部 分 切除 术 ５ 。 左半 肝 手术 取 双 侧肋 缘 下 “ ” 字形 切 口 ， ９例 人 右 半 肝 手 术取 右 侧 肋 缘下 切 口。 肝 门 阻断 时 间 １５～６６Ｉ ， 均 ｎｉ 平 ｎ ２ ｍｉ 阻 断次 数 １ ９ ｎ， ～４次 。术 后常 规放 置 多侧孔 乳胶 管 引流 。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
原发性肝癌肝切除的手术适应证一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。
2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能分级属2级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级.3.肝储备功能（如ICG,R15）正常范围。
4.无广泛肝外转移性肝癌癌灶肿瘤。
二、局部病变情况（一）下述病例可作根治性肝切除1.单发的微小肝癌（直径≤2cm）。
2.单发的小肝癌（直径＞2cm, ≤5cm）。
3.单发的向肝外生长的大肝癌（直径＞5cm, ≤10cm）或巨大肝癌（直径＞10cm.），表面较光滑，周围界限较清楚，受癌灶破坏的肝组织少于30%。
4.多发性肝癌，癌结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。
（二）下述病例仅可行姑息性肝切除：1. 3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肝癌局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤侧肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。
2.左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯；影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上。
3.位于肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上。
4．Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌。
5．肝门部有淋巴结转移者，如原发性肝脏肝癌可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗。
6．周围脏器（结肠、胃、隔肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发性肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和侵犯脏器一并切除。
远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时行原发肝癌切除和转移癌切除术。
原发性肝癌合并门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓的手术指征一、患者一般情况要求同肝切除术。
二、局部情况1．按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。
2．癌栓充满门静脉主支或8 和主干，进一步发展，很快将危及患者生命。
3．估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。
上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。
4．如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。
5．如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。
6．合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。
原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征一、患者一般情况基本要求同肝切除术。
应注意的是，这种患者有阻塞性黄疸，判断肝功能分级，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等。
二、局部情况1.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。
2.癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管。
3.估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。
4.癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支。
上述病例适合行胆总管切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。
5.如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。
6.术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻或射频治疗等。
射频、冷冻及微波治疗技术的病例选择一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害。
2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属1级或2级。
二、局部情况1.单个癌灶，或癌灶在5个以内；肿瘤直径小于5 cm。
2.肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。
这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用；将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。
无水乙醇（酒精）癌灶瘤内注射的病例选择一、患者一般情况1．患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等脏器有器质性病变，功能状况不好。
2．肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术。
二、局部情况1．单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个。
2．肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。
原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症的手术适应证一、患者一般情况1．患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变。
2．肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级；或肝功能属Ⅱ级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到Ⅰ级。
3.肝储备功能（如ICG,R15）正常范围以内。
4.无肝外转移性癌灶。
二、局部情况1.可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现者，可同时作脾切除术。
（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时行贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如患者术中情况允许，应行脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。
2.术中发现为不可切除的肝癌：（1）有明显脾肿大、脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）表现，无明显食管、胃底静脉曲张者，行脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。
（2）有明显食管、胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否行断流术，据术中所见决定。
然后，术中作射频或冷冻治疗；不宜行肝动脉插管栓塞化疗。
附件一放射介入法肝动脉栓塞化疗（HACE）的病例选择的建议一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好。
2.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属Ⅰ级或Ⅱ级。
二、局部情况1.肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半。
2.肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%。
3.肿瘤虽小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小。
4.健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过。
5.肝内胆管及肝外胆管内无癌栓。
6.肝癌肝切除术后近期肿瘤复发，不适宜或患者不愿意再次手术者。
原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。
附件二X 刀治疗技术病例选择的建议一、患者一般情况1.患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不好。
2.肝功能有较明显损害，不适宜行肝切除术。
3.无明显脾肿大及脾功能亢进（wbc低于3×109/L，血小板低于50×109/L）的临床表现。
二、局部情况1.单个肝癌癌灶，直径＜3cm。
2.肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。
（陈孝平，陈汉执笔）肝癌治疗的基本原则在选择治疗方法时应考虑患者的肝功能状况、肿瘤的大小及范围、肿瘤的位置、门静脉癌栓的有无以及有无远处转移。
小肝癌的首选治疗方法是手术切除；有人报道直径≤3cm肝癌，术后的三年生存率超过80%，优于其它治疗方法。
如果肝功能失代偿（血清胆红质>20μmol/L，白/球蛋白比例倒置、凝血酶原时间小于正常值的50%），可行超声波引导下的经皮穿刺治疗（微波、射频、冷冻、激光等），也可做可采用经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）。
对于血供丰富者，目前主张先做TACE，然后做经皮穿刺治疗。
对于大肝癌，有外科治疗指征者仍以手术治疗为主；有些病例可先做TACE，待病灶缩小后，再做Ⅱ期切除。
有不少学者认为，术前做肝动脉化疗栓塞，有可能减少术后复发、延长患者生存期；术前做血管造影有利于发现微小（1-3mm）病灶，对于治疗方式的选择有重要意义。
也有人认为，术前肝动脉化疗栓塞意义不大，反而因栓塞化疗后免疫机能低下、栓塞后病灶周围粘连，影响手术切除。
不能切除的肝癌，可酌情应用TACE 和/或经皮穿刺治疗。
另外，随着肝移植技术的成熟和抗排异制剂的发展，部分中-晚期肝癌患者可酌情选择此治疗方法。
门静脉主干癌栓既往被认为是TACE的禁忌症，近年对这一问题有不同认识。
如果肝功能情况允许、有侧枝建立（所谓门静脉海绵样变性），仍然可以考虑做介入治疗，术后应辅以局部放疗。
对于肝门区肿瘤所引起的梗阻性黄胆，如果肝功能良好，可以应用TACE；也可以先采用经皮肝穿刺胆管引流/内支架或经内镜途径胆管引流，然后做TACE，以延长患者生存期。
总之，肝癌的治疗是一个系统、复杂的工程，外科治疗、经皮穿刺治疗（射频、微波等）、经导管栓塞治疗（TACE）均各有利弊；目前多倾向于采用联合治疗，包括联合应用生物治疗（提高机体免疫力）。
选择方法适当，可以提高临床治愈率、减少患者痛苦、减少花费仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文。