肝癌切除手术病人的麻醉
罗哌卡因切口局部浸润麻醉对开腹肝癌肝切除术后患者麻醉复苏期镇痛效果的影响
论著•临床研究罗哌卡因切口局部浸润麻醉对开腹肝癌肝切除术后患者麻醉复苏期镇痛效果的影张韵希黄冬琴邹龙涛黄英明覃韬黎阳黄冰(广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科，南宁市530021 $电子邮箱:zhangyUnx i77777@163. c o m)【摘要】目的探讨罗哌卡因切口局部浸润麻醉对开腹肝癌肝切除术后患者麻醉复苏期镇痛效果的影响。
方法将择期行开腹肝癌肝部分切除术的60例患者随机分为L1组、A组与C组，每组20例。
L1和A组患者术后均采用多模式镇痛（罗哌卡因切口局部镇痛+静脉自控镇痛），L1组患者在手术开始前给予0.25% 罗哌卡因切口局部浸润麻醉，A组患者则在缝合皮肤前给予0.25%罗哌卡因切口局部浸润麻醉，C组不给予 手术切口局部浸润麻醉，仅行术后静脉自控镇痛。
记录3组患者麻醉诱导前（E)、切皮时（T2)、切皮后30 m in (T#)、切肝时（T%)、缝皮结束时（T*)、拔管前（T+)、术后2 h(T7)、术后3 h(T8)、术后4 h(T&)的平均动脉压 (M A P)，以及T、T3、T*时的血糖水平；记录麻醉苏醒期（？6、？7、八、％)3组患者安静时与咳嗷时的疼痛视觉模拟量表（V A S)评分；比较3组患者手术过程中丙泊酚和瑞芬太尼的使用剂量，以及麻醉药物相关不良反应发生 率。
结果T2、T3时L1组患者的M A P均低于C组，T5、T6时L1组与A组的M A P均低于C组（均！<0.05); 而其他时间点3组患者的M A P差异均无统计学意义（均！>0.05)。
T3时L1组的血糖水平均低于A组和 C组（均！<0.05)，而其他时间点3组患者的血糖水平差异均无统计学意义（均！ >0.05)。
T+时L1组与 A组的安静V A S评分及咳嗷V A S评分均低于C组（均！<0. 05)，T7、T8时L2组的咳嗷V A S评分均低于C组 (均！<0.05);而在其他时间点，3组患者的安静V A S评分及咳嗷V A S评分差异均无统计学意义（均！>0.05)。
瑞芬太尼用于肝癌手术麻醉的临床观察
瑞 芬 太 尼 麻 醉 术 中循 环 波 动 较 小 、 醒 快 、 后并 发 苏 术
【 键 词 】 瑞芬 太 尼 关
全 身麻 醉
肝癌
肝 切 除术
Ｃｌ ｉ ｌｉｖｓ ｇ ｔ ｎ ｏ ｅ ｆｎｉ ｎ ｓ ｅｉ ｉ ｈ ｐ ｔｃｏ ｏ ｉｅ ａ ｃｒ Ｙ ａ ｏ，ａ ｎｉ ｉ Ｇ ｎ ｉｎ ｉ ｃ ｎ ｅｔ ａ ｏ ｆｒｍｉ ｔ ｌａ ｅｔ ｓ ｎａ ｉ ｉ ｅ ａ ｈ ａ ｎ ｅ ａｅｔｍｙ ｆｒ ｌ ｒｃ ｎｅ ｕｎ ＹｎＣｏ ｖ ｌ ｕ ｏｇ ａ． ， Ｌ ｊ
ｒ ｕ ｔ ｉｏ ｕ ａ ｅ ａ ｄ ｐ ｏ ｏｏ ． ｇｏ ｐ １ｗｉ ｓ ｆ ｒ ｎ ｎ ｒｐ ｆ１ ｍａ ｙ ａ ｃ ｈ ｎ ｉｇ ｄ ｒ ｇ ｔ ｅ ｉｄ ｃｉ ｎ ａ ｄ ｍａｎ ｅ ａ ｃ ｈ ｓ ， ｏ ｔｎ ｏ ｓ ｂ ｅ ｔ ｈ ｌ Ｈｅ ｄ ｎ ｍｉｓ ｃ ａ ｇｎ ｕ ｎ ｈ ｎ ｕ ｔ ｎ ｉ ｔｎ ｎ ｅ ｐ ａ ｅ ｓ ｎ ａ ｅ ｕ ｒ ａ ｈ ｉ ｏ ｐ ｒｃ ｖ ｒ ｉ ，ｗａ ｅ ｔ ， ｍｅ ｏ ｎ ｏｒ ｃ ｅ ｌｔ ｂ ｘ ｕ ａｉｎ ａ ｄ ｓｄ － ｆ ｃ ｒ ｎ ｅ ｔ ａｅ ｎ ｏ ａｅ ． ｓ ｌ ＭＡＰ ｅｏ ｅｙｔ ｍｅａ ｋ ｉ ｔ ｆｅ ｄ ｔ ｈ ａ ｕ ｅ ｅ ｔ ｂ ｔ ｎ ｉ ｅ ｅｆ ｔ ｍｅ ｉ ａ ｏ ｅ ｗｅ ｅ ｉ ｖ ｓ ｇ ｔｄ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｒｄ Ｒｅ ｕ ｔ ｉ ｓ
药 后 患 者 自主呼 吸恢 复 时 间 、 醒 时 间 、 管 时 间 以及 苏 醒 期 不 良反 应 等 。 结 果 清 拔 Ｉ 在手 术牵 拉 过 程 中血 压 、 率升 高 组 心 明显 ， 统 计 学 意 义 （＜ ． ）而 Ｒ 组 各 时 间点 血 流 动 力 学变 化 稳 定 （＞ ．５ 。 Ｒ 组 自主 呼 吸恢 复 时 间 、 眼 时 间 、 管 有 Ｐ ００ ， ５ Ｐ ０ ）且 ０ 睁 拔 时 间与 １ 相 比恢 复 快 ， 醒 程 度 高 ， 显 著性 差 异 （＜ ． ） 组 清 有 尸 ０ ５ 。结 论 ０
全身麻醉下原发性肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素分析
世界最新医学信息文摘 2021年第21卷第23期53投稿邮箱：sjzxyx88@作者简介：唐雯桢（1997-），女，湖南省永州市人，硕士研究生在读，研究方向：外科临床护理，护理管理。
通信作者*：莫新少（1966-），女，广西壮族自治区环江人，教授，硕士，研究方向：外科临床护理，护理管理。
·论著·全身麻醉下原发性肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素分析唐雯桢，王继龙，邱洁净，周凯妃，莫新少*（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）摘要：目的 探讨原发性肝癌患者全麻术后苏醒延迟的高危因素。
方法 将广西医科大学第一附属医院进行肝癌切除术的患者作为研究对象，按苏醒情况分为苏醒延迟组（50例），非苏醒延迟组（252例），比较两组患者间的一般情况和手术资料的差异，分析苏醒延迟的影响因素。
结果 50例（16.56%）患者存在复苏延迟，单因素分析（t 检验或χ2检验）显示与年龄、手术时间、麻醉时间、输血量、手术方式、麻醉方式、丙泊酚用量、七氟烷吸入和苏醒后低体温有关（P <0.05）；多因素logistic 回归分析结果显示，丙泊酚用量和苏醒后低体温是肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素（P <0.05）。
结论 全麻术后苏醒延迟可能是多种因素的综合结果，因此，术前应综合评价患者发生苏醒延迟的风险性，选择最适宜的麻醉方案。
关键词：全麻手术；苏醒延迟；肝切除术中图分类号：R614.2 文献标识码：A DOI ：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.23.017本文引用格式：唐雯桢,王继龙,邱洁净,等.全身麻醉下原发性肝癌切除术后患者苏醒延迟的高危因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2021,21(23):53-55.Analysis of High-risk Factors for Delayed Recovery of Patients after Primary Liver CancerResection under General AnesthesiaTANG Wen-zhen, WANG Ji-long, QIU Jie-jing, ZHOU Kai-fei, MO Xin-shao *(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning Guangxi 530021)ABSTRACT: Objective To explore the factors that lead to delayed recovery after general anesthesia in primary liver cancer patients. Methods The patients who underwent liver cancer resection in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were divided into delayed recovery group (50 cases) and non-delayed recovery group (252 cases) according to their recovery status. The differences of general conditions and operative data of the two groups were compared. The influencing factors of delayed recovery were analyzed. Results 50 patients (16.56%) had delayed resuscitation. Univariate analysis (t test or χ2 test) showed that it was related to age, operation time, anesthesia time, blood transfusion volume, operation method, anesthesia method, propofol dosage, sevoflurane inhalation and hypothermia after awakening (P <0.05); multivariate logistic regression analysis showed that the dosage of propofol and hypothermia after awakening were high-risk factors for delayed awakening of patients after liver cancer resection (P <0.05). Conclusion Delayed recovery from general anesthesia may be the result of multiple factors. Therefore, the risk of delayed recovery from general anesthesia should be comprehensively evaluated and the most appropriate anesthesia plan should be selected.KEY WORDS: general anesthesia; delayed recovery; hepatectomy0 引言麻醉苏醒延迟（prolonged anesthesia recovery，PAR）是指排除脑血管意外，全身麻醉结束后90min 患者的意识仍未恢复，对外界刺激和言语指令不能做出正确反应[1]。
腹腔镜下肝脏切除手术的麻醉处理
症状所掩盖。 本文研究组典型节律性腹 合 障碍 。且 老 年 人 伴 随慢 性 病 多 ， 用 使
痛 ６ ｌ例 ， ２ ．％。 占 １８
［］ 金 振锋 ， 雅 琪 ． 化 内科 主 治 医 师 ４ ０ ２ 朱 消 ０ 问［ ． Ｍ］ ２版 Ｅ ： 京 医 科 大学 协 和 医 科 京北 大 学 联 合 出版 社 ，０ １ ８９ ． ２ ０ ： —９ ９ ［］ 赵 志义 ． 年 人 消 化 性 溃疡 ６ ３ 老 ８例 内镜及
～
Ｉ级 。其 中 男 ｌ ， ４例 ； 龄 ４ Ｂ Ｓ监 测 仪 ， Ｉ ６例 女 年 ０ Ｉ 监测 并 记录 Ｂ Ｓ 。 Ｉ值 ６ ５岁 ， 均 （６４－．） 。 质 量 ５ 平 ５ ．４ ５ 岁 体 － ６ ５ 麻 醉 诱 导 ：依 次静 注 咪 唑 安定 ００ ． ５
～
的难度。 本研 究拟 总结腹腔镜下肝脏切
析 ［］临 床 消 化 病 杂 志 ， ０ ２ １ （ ） Ｊ． ２ ０ ，４ ６ ：
２ ２ ２年 明 状 和 主 诉 ， 该 靠客 观 检 查 ， 应 尤其 以 胃镜
显 多 ， 能 与 老 年 胃体 窦黏 膜 交 界 线 上 检 查 为主 ， 当扩 大 老 年 人 胃镜 检 查 的 可 适
・１３ ・ ０４
一
Ｍ ｏ ｅ Ｐ ａ ｔ ａ ｅ ｉｉ ｅ Ｓ ｐ ｅ ｅ ０１ ，Ｖｏ ． ３ ｄ ｍ ｒ ｃ ｉ ｌ ｃ Ｍ ｄ ｃ ｎ ， ｅ ｔ ｍｂ ｒ２ １ １２ ，Ｎｏ． ９
样 ， 生 理 和 功 能 方 面 均 出 现 一 系 列 移 相关 ， 在 溃疡 部 位 由 下 向上 推 进 ， 高位 适应 症 ， 有上 消化 道 症 状 又 能 耐 受 胃 故 儿
肝癌的手术切除及术后处理措施
肝癌的手术切除及术后处理措施【摘要】本研究目的在于探讨肝癌的手术切除及术后处理措施。
我国的肝癌患者多在乙肝肝硬化的基础上发展而来，若不加以治疗则会发展为肝癌，目前我国发病人数约占全球的半数以上。
本研究从肝癌手术的基本原则、指征、禁忌症、操作等方面进行阐述，具有临床价值。
【关键词】肝癌；手术切除；术后处理肝癌（liver cancer）是发生于肝脏的恶性肿瘤，其死亡率较高，分为原发性和继发性两大类。
由肝脏内的细胞所引发的癌病，称之为“原发性肝癌”，由身体其他器官的癌症转移到肝脏而形成的肝脏恶性肿瘤，称为继发性肝癌，也称“转移性肝癌”[1]。
1手术基本原则1.1彻底性完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤。
1.2安全性最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。
2必备条件一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能如ICG15基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。
3剖腹探查的指征3.1肝癌诊断明确者诊断明确的肝癌可以考虑手术切除，其中包括小肝癌与大肝癌、周缘型肝癌及肝门区肝癌、表浅性肝癌与深在性肝癌、伴肝硬化之肝癌以及肝癌破裂者。
3.2肝癌诊断不能排除者肝实质占位性病变确实存在，但AFP阴性，经影像学检查肝癌特征不典型但又不能排除者均可考虑开腹探查。
在目前的治疗条件下，肝切除风险远小于肝癌延误治疗带来的危害[2]。
4禁忌证4.1全身情况包括年龄过大、体质过度虚弱、严重心肺功能障碍或有代谢性疾病无法耐受手术者。
4.2肝情况严重肝硬化、肝萎缩，肝功能失代偿（Child C级）。
4.3肿瘤情况肿瘤多发或肿瘤巨大、边界不清，伴有门静脉主干癌栓或胆管癌栓者为肝癌切除的相对禁忌证。
单个或局限性肺转移，有时可以一并切除，而并非肝切除的绝对禁忌证。
5手术操作要点5.1麻醉目前，连续硬膜外阻滞复合全身麻醉已成为肝肿瘤手术的主要麻醉方法。
手术讲解模板：肝切除术
手术资料：肝切除术
适应证：
肝海绵状血管瘤生长缓慢，余肝往往会代 偿性增大，给手术切除创造了条件，可以 进行半肝或三叶肝切除。笔者至1993年底， 已施行各种类型的肝海绵状血管瘤切除术 800余例，最大的1例为 63cm×48.5cm×40cm，重达18kg，行右三 叶肝切除术，恢复顺利，已生存28年仍健 在。肝海绵状血
手术资料：肝切除术
术前准备：
合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口 服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、 K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾 向的病人，应给予大剂量维生素K，以改 善凝血功能。
肝切除术
手术资料：肝切除术
肝切除术
科室：普外科 部位：肝
手术资料：肝切除术
麻醉： 硬膜外麻醉或气管内插管全麻。
手术资料：肝切除术
概述：
自1888年Langenbuch为肝肿瘤患者试行肝 左外叶切除术后，Lüke和Keen等相继于 1891年成功完成了肝左外叶切除术。至今 肝脏外科已有百余年历史。但由于肝脏结 构复杂，血运丰富，手术时极易发生大出 血，术后并发症多，手术病死率高，因而 在过去很长一段时间内，肝脏外科发展非 常缓
术前准备：
（2）肝功能的好坏对肝脏手术病人具有 极其重要的意义。一般说来，肝功能检查 异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力 差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。 因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的 效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含 量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学 检测。肝脏严重损害时，血清蛋
手术资料：肝切除术
术前准备：
（3）根据术前检查结果和对病人全身情 况及肝功能检查所做的全面估价，进行积 极而有针对性的处理，如病人有营养不良， 应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最 好每日给予含10.46～14.64kJ（2500～ 3500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性 肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。 对无
IEES多维度支持法在原发性肝癌切除术患者快速康复中的应用
IEES多维度支持法在原发性肝癌切除术患者快速康复中的应用原发性肝癌是全球范围内最常见的肿瘤之一，也是导致肝癌患者死亡的主要原因之一。
而原发性肝癌的治疗方式之一就是切除手术，切除术后的患者需要进行快速康复以提高生活质量和延长生存时间。
IEES多维度支持法是一种全面的、个性化的快速康复方案，其在原发性肝癌切除术患者的快速康复中具有重要作用。
一、IEES多维度支持法概述IEES多维度支持法是指在整个治疗过程中，通过营养支持、康复训练、心理护理等多维度手段来加速患者康复的一种综合性治疗模式。
它能够在手术前、手术中和手术后为患者提供全方位、个性化的支持，帮助患者减轻手术创伤，促进恢复，提高生活质量。
1. 在手术前的应用在原发性肝癌切除术前，IEES多维度支持法可以通过营养支持、运动康复、心理疏导等手段来改善患者的身体状况，增强身体素质，为手术做好充分的准备。
营养支持可以通过合理饮食和营养补充来提高患者的营养状况，增强免疫功能，减少手术风险。
运动康复可以通过适当的运动训练来增强肌肉力量和体能，提高手术的耐受性。
心理疏导可以帮助患者减轻压力，保持心情舒畅，为手术做好心理准备。
2. 在手术中的应用在原发性肝癌切除术中，IEES多维度支持法可以通过麻醉管理、术中康复等手段来减轻手术创伤，减少手术并发症。
麻醉管理可以根据患者的个体化情况来选择最合适的麻醉方案，减少麻醉相关的风险。
术中康复可以通过适当的姿势调整和康复技术来减轻手术创伤，预防并发症的发生。
IEES多维度支持法在原发性肝癌切除术患者的快速康复中发挥着重要作用。
它可以通过全方位、个性化的支持帮助患者减轻手术创伤，加速康复，提高生活质量，延长生存时间。
在原发性肝癌切除术治疗中，IEES多维度支持法的应用具有重要的临床意义，值得临床医生和患者重视和应用。
肝癌伴下腔静脉瘤栓患者手术的麻醉管理
麻醉管理
③神经阻滞操作：超声引导下双侧肋缘下腹横肌平面阻滞+第7~9肋 肋间神经阻滞（局麻药为0.25%罗哌卡因共计5ml）。 ▪ 监测指标包括心率、有创动脉血压（上下肢）、CVP、脉搏血氧
饱和度（上下肢）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、核心温度 监测（食道+直肠）、双侧脑氧饱和度、经颅多普勒（TCD）。
知识点链接
▪ 控制性降压期间，血红蛋白维持在90~100g/L，保证足够的氧含量。不 推荐过度血液稀释（血细胞压积＜25%）联合控制性降压技术。
▪ 幼儿平均动脉压不低于40mmHg，大年龄儿童不低于50mmHg，青少年 不低于55mmHg。当平均动脉压达到预期值时，一个新的CVP基线并保 持，或者在整个过程中比新的降低的CVP值稍高一点的水平。
深入思考
▪ 如果肝胆外科手术中出血较多，循环波动大，考虑术毕拔管还是带管进 入ICU？
▪ 该患儿最终术毕带管进入ICU，其他肝胆外科手术患儿，手术结束前进 行动脉血气分析检测，依据血气分析结果、手术操作等，综合决定是否 拔管。
▪ 肝胆外科手术中瘤栓脱落可能造成危急情况，尤其是该病例中的瘤栓， 一旦脱落可导致急性肺栓塞，后果十分严重，如果可以在体外循环辅助 下取瘤栓，麻醉管理风险将大大降低。
麻醉管理
▪ 麻醉诱导用药为咪达唑仑1mg、舒芬太尼2.5μg、阿托品0.1mg、丙泊 酚25mg、地塞米松3mg、顺式阿曲库铵2mg，麻醉诱导期间旨在实现 心率和血压平稳，减少应激反应。
▪ 有创操作包括： ①中心静脉置管：右侧颈内静脉［监测中心静脉压（CVP）］，开放颈外 静脉（粗大静脉）用以输血输液； ②有创动脉置管：右侧桡动脉+左侧股动脉（两路动脉压监测的目的是避 免肝门血管阻断造成的上下肢血压差异）；
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5、血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀 胆碱的分解。 6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利 尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少； 食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。 7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中 毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。
3.大大降低了术中CVP。 缺点是：1.对全身的血液循环影响比
较大，有些患者不能耐受。
2.增加了术后多个脏器的并发症。
6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断(SHVE)
二、控制性低中心静脉压（LCVP)技术
需要控制性低中心静脉压减少出血。
4、肝段血管阻断 （segmental vascular clamping-SVC）
肝段血流阻断时，在超声引导下将气 囊导管插入癌灶所在肝段门静脉，后 用生理盐水注满球囊，使球囊扩张阻 断相应分支。门脉管道注入亚甲蓝， 在染色肝实质的背景下更清楚地辨别 分段，可以精确地进行肝段或联合肝 段切除。这种阻断可以连续阻断也可 以间断阻断。
2、间歇性肝门阻断（IPM）
间隙入肝血流阻断一般是指肝门 每阻断10-15min再开放5min。
其中阻断和开放的时间可以根据 肝切除时间、肝段位置和外科医 生的习惯而进行一些调整。
这种方法最大的好处是延长了肝 脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺 血再灌注损伤，减轻了内脏淤血 时间。当然，它同样也不能控制 肝静脉反流性出血。
需要控制性低中心静脉压减少出血。
反复阻断及开放肝门，血流动力学波动大，需要密切关注手术操 作过程，及时调控心率、血压，维持平稳。
可能出现什么样的循环波动？阻断→血压升高？开放→血压下降。 去甲肾上腺素、去氧肾上腺素…… 加深麻醉、硝酸甘油……
• 切除肝叶时，外科医生会套扎肝门静脉和肝动脉，以减少 出血，此时需注意提醒手术医生套扎应缓慢进行，以防止 血压骤升，若血压升高，可用扩张静脉药物降低血压。套 扎时间不能超过20分钟。解除套扎时，同样需要缓慢，以 防止血压骤降，可通过预防性扩容，使用活血管药物提升 血压。
4
出肝血管是肝静脉系。
肝脏解剖概述
肝动脉:发源于腹腔动脉 供血量25%～30% 供氧量70%～75%
门静脉:肠系膜上静脉和脾静脉 汇合而成
供血量70%～75% 供氧量25%～30%
门静脉系统的特点：
血流量大; 含氧量低; 含丰富的营养物质; 有丰富的侧枝循环
肝门
• 第一肝门 • 第二肝门 • 第三肝门
2、外源性调节：
通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动 力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供
主要受交感调节
当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋, 外周血管收缩 ,血液再分布 ,保证重要器官 的血流灌注。
交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的 α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降 低。
肝脏解剖概述-肝血流的调节
需要控制性低中心静脉压减少出血。
由于持续性肝门阻断的方法简单有效，目前应用最为 广泛，较容易被外科医生掌握和使用，但是，以下情况不 宜采用CPM：
(1)病变靠近或侵及肝静脉；
(2)患者存在右心衰和肺动脉高压，导致CVP明显升高
(3)卵圆孔未闭的患者，容易发生脑空气栓塞的严重 后果。
防止气栓： 肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂，不但引起大 出血且可发生气栓，故应随时听心音。当大量气泡进入右心, 心前区可听到“水沸音”，应通知术者检查处理，同时做好 各种抢救准备。可在超声心动图引导下，经中心静脉导管吸 出气体。
肝癌切除术的麻醉管理
柳州市人民医院麻醉科 韦晓林
概述
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿 瘤致死病因，严重成胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌 主包括肝细胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆 管癌（ Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和 HCC－ICC混 合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组 织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞 癌占到85％－90％以上。
麻醉管理
《临床麻醉学》认为相对于麻醉而言， 手术对肝脏功能影响更为显著，其中 尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的 血管阻力的因素更甚。
如何有效控制出血？
肝血流阻断 LCVP
如何维护剩余肝功能？
一、肝血流阻断的方法及实施策略
肝血流阻断方法：
1、持续性肝门阻断
（continuous Pringle maneuver．CPM）变 肝脏手术患者术前评估 术中麻醉管理 并发症预防及处理
肝脏解剖概述
人体最大的实质脏器,重量：1200～1500g
肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体 总量的14%。 成人肝每分钟血流量有1500-2000ml， 肝脏的血流量占心输出量的25%;
肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。 入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重 血管供应。
3.肝血流量的激素调节
内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管 紧张素Ⅱ和垂体后叶素。 肾上腺素和去甲肾上腺素： 导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。 多巴胺： 对肝动脉的调节作用极弱。 胰高血糖素： 产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。 血管紧张素Ⅱ： 明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。 垂体后叶素： 强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。
【参考文献】 [1] Mannucci P M. Abnormal hemostasis tests and bleeding in chronic liver disease: are they related?[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis, 2006, 4(4): 721–723. [2] Tripodi A, Mannucci P M. Abnormalities of hemostasis in chronic liver disease: reappraisal of their clinical significance and need for clinical and laboratory research[J]. Journal of Hepatology, 2007, 46(4):727-733. [7] Dabbagh O, Oza A, Prakash S R, et al. Coagulopathy does not protect against venous thromboembolism in hospitalized patients with chronic liver disease[J]. Chest, 2010, 137(5):470--490. [8] Ben-Ari Z, Panagou M, Patch D, et al. Hypercoagulability in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis evaluated by thrombelastography[J]. Journal of Hepatology, 1997, 26(3):554-559. [11] Northup P G, Mcmahon M M, Ruhl A P, et al. Coagulopathy does not fully protect hospitalized cirrhosis patients from peripheral venous thromboembolism.[J]. American Journal of Gastroenterology, 2006, 101(7):1524-1528(5)
肝脏的血液循环
肝脏的血液循环
肝脏解剖概述-肝血流的调节
1、内源性调节: 肝脏通过不断清除许多内源性物质和药 物,保持肝的血流和氧供不变。 ①肝动脉缓冲反应 门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓, 门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。 ②肝血流量的自动调节 门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑， 餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量 ↑
肝病患者病理生理改变
肝病患者病理生理改变
肝脏的病理生理
• 其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。 1、凝血机能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝脏合成， 肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响 VitK的吸收利用。 2、血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下 时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用 时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。 3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复 用药引起药物蓄积。 4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵， 不能利用。
8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因 肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。 9、黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为 心跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术 应激后负荷增加，可致心衰。
肝脏手术患者术前评估
肝脏功能Child-Paugh分级
目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风 险，又不能优化出血时的处理[1-2],不同的肝脏疾病凝血状态不同， 胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应 性相关[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓[3]。即使INR 升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓[5]。尚不能够确定凝血功能 检查和外科出血之间的关系。
总胆红素(µmol/L) 白蛋白(g/L) 腹水 肝性脑病 PT延长时间(秒) 营养状态 手术危险性(死亡率)