肝源性肾损害_Gan Yuan Xing Shen Sun Hai_207
肝源性肾病的表现及治疗
肝源性肾病的表现及治疗*导读：肝肾综合征时，关键在于对肝病及其并发症的治疗;避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物。
……肝源性肾损害主要包括①乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎;②肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎;③严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。
病史及症状(一)乙型肝炎病毒相关性肾炎多见于儿童和男性、乙型肝炎或乙型肝炎病毒携带患者，临床表现为无症状蛋白尿或肾病综合征，少数病人可出现肉眼血尿。
(二)肝硬化性肾小球肾炎有肝硬化病史，患者可表现为尿检异常(如镜下血尿)，高血压和肾功能不全等，少数病人无临床表现。
肾功能恶化较为缓慢。
(三)肝肾综合征常见于肝功能不全失代偿期。
大多数病人有一定诱因，如过度利尿、大量放腹水、消化道出血及应用某些肾毒性药物;通常在肝功能严重损害的同时或之后少尿，可于数日、数周或数月内肾功能进行性恶化，往往伴有恶心、呕吐、精神淡漠和嗜睡;病情严重者有肝性脑病及昏迷。
感染、出血、低血压和肝功能衰竭等是导致病人死亡的主要原因。
治疗措施一、乙型肝炎病毒相关肾炎糖皮质激素可能促进HBV的复制,且疗效不肯定,需谨慎应用;抗病毒治疗，如用干扰素及中药可能有一定疗效。
二、肝硬化性肾小球肾炎，一般不需要特殊治疗，主要应保护肝脏，防止肝功能进一步损害;少数肾功能急剧恶化或呈肾病综合征者，其诊治原则同IgA肾病。
三、肝肾综合征时，关键在于对肝病及其并发症的治疗;避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱;在改善肝功能的基础上，适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺(如多巴胺20mg加入250ml低分子右旋糖苷中静点，15～20D/min)、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善;适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环;透析指征同慢性肾功能不全。
必要时外科治疗。
肝移植受者肾功能损伤诊疗指南
Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ）肾病患者预后质量倡议（Ｋｉｄｎｅｙ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ，Ｋ／ＤＯＱＩ）指南中
ｋｉｄｎｅｙ
Ｄｉｓｅａｓｅ Ｏｕｔｃｏｍｅ
定义的慢性肾病（ｃｈｒｏｎｉｃ
ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＫＤ）：（１）
肾损伤３个月及其以上，有或无ＧＦＲ降低。肾损害 系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：① 肾脏形态学异常；②具备肾损害的指标，包括血、尿 成分异常或肾脏影像学检查异常。（２）ＧＦＲ＜６０
２ ＢｅＨｏｍｏ Ｒ，Ｒｏｎｃｏ Ｃ，ＫｅＨｕｍ
ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ ｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ
ＪＡ。ｅｔ ａ１．Ａｃｕｔｅ ｒｅｎａｌ
ｆａｉｌｕ舻
ａｎｄ
９ Ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
ｆｕｎｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ
Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｃａｌｃｉｎｅｕｒｉｎ
Ｐｒｅｃ。２００５，３７（９）：３９１）９—３９１２．
（１）尽量避免或谨慎使用利尿剂、乳果糖、造影
・６２・
度监测，保证麦考酚酸曲线下面积在治疗范围［（３０— ６０）ｍｇ×ｈ／Ｌ］，以减少排斥反应的发生风险‘１ （６）控制受者血压、血糖，预防高血压和高血糖
０１。
５
Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｋｉｄｅｎｙ ｃｈｒｏｎｉｃ ｋｉｄｎｅｙ
Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ．Ｋ／ＤＯＱＩ Ｄｉｓ，２００２，３９（２
术前、术中和术后的各种危险因素均会影响肝
移植术后长期肾功能的稳定。如何鉴别各种危险因
术前危险因素：术前肾小球滤过率（ｇｌｏｍｅ也ｘ
ｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ
ｒａｔｅ，ＧＦＲ）＜６０ ｍＬ・ｍｉｎ～・（１．７３ ｍ２）～；
素以及制定诊疗策略来降低肝移植受者肾损伤的风 险和延缓肾损伤，是改善受者长期预后的关键措施
[医学]药源性肝肾损害的鉴别与处理
![[医学]药源性肝肾损害的鉴别与处理](https://img.taocdn.com/s3/m/c6b411d8e53a580217fcfe06.png)
有否药物相互作用存在
转氨酶升高的分析注意点
通常情况下出现转氨酶升高可认为系肝损 害 需排除肌损害造成，如怀疑存有肌损害可 能时，应同步监测CPK 同时合并有AKP或结合胆红素异常可予以 肯定
AKP异常时分析注意点
如单独AKP升高，应考虑是否由其它疾病 引起，例如Peget’s病、癌性骨转移等 同时合并有GGT、ALT或结合胆红素升高 应考虑为肝损害 在胆汁郁积性损害时，相关5 ’-核苷酸酶升 高出现较迟，且敏感性较差
一般R值≥5
三大指标中常为ALT单独升高 >2N
胆汁郁积性损害
指胆汁分泌中止或减少，既使存有黄疸时， 一般短期内较少潜在严重性，但需几周或 数月才恢复正常
一般R值≤2
三大指标中常为AKP单独升高>2N
混合性肝损害
指同时存有转氨酶和AKP升高 >2N，其预 后类似于胆汁郁积性肝损害
一般2<R<5
药物性肝损害分期
急性损害：指肝功能异常期 <3个月 慢性损害：指肝功能异常期 >3个月 爆发性损害：几天或几周内发展至肝性脑 病和严重凝血机制障碍
药物性肝损害严重性分析
出现下列情况提示损害严重性
伴有黄疸的肝细胞性损害
伴有凝血功能改变
– 凝血酶原时间（PT）<50% – 凝血因子Ⅴ（前加速因子）<50%
出现肝性脑病早期症状时，例如扑翼样震颤症出现
如为长时间及重度低血压或左心衰，可产生致死， 尤在老年人更易出现
其它原因（一）
肝细胞性损害时，应进行各种病毒性标记物检查， 包括抗HAVIgM、抗HBcIgM、抗CMVIgM。由 于标记物在急性期可能阴性，故应4个月后复检 过去5个月内有无输血献血史或应用过血制品 有无药物滥用史 近期旅游史 自身免疫性慢性活动性肝炎，应进行肝组织活检
细说药源性肾损害
细说药源性肾损害四川肾脏病医院 610000肾脏是我们身体中的重要器官，其能够对药物进行代谢以及排泄，当前各种化学药物以及中药的运用量较多或者是不合理运用，经常出现药源性肾脏损害。
然而因为很多药物就算是使用常规剂量也会出现有害且非预期反应，且一些药物导致的肾损害大多都没有典型的临床表现，肾脏又有很强的储备能力，所以，由于药物性造成的生损害很难及早发现，本文就阐述了药源性肾损害，帮助大家进一步认识。
1、什么是药源性肾损害？这种疾病是因为药物而造成的各种肾脏损害，我们都知道肾脏能够对药物进行代谢以及排泄，随着用药的增加，也会给肾带去更多的损害，一般体现为肾毒性反应和过敏反应。
由研究显示，患者有急性肾功能衰竭疾病的，其中有20%-34%是和患者使用肾毒性药物有联系，因为药物种类不断增加，且存在不合理用药的问题，这就让因为药物而导致的慢性和急性肾功能衰竭的患者数量不断增加。
2、药源性肾损害的临床表现急性肾功能衰竭综合征。
这是因为药物而导致的急性肾小管坏死、急性间质性肾炎或是过敏性休克，这些都会引起患者的急性肾功能衰竭。
在临床上一般呈现出患者无尿、少尿，也有一些患者是非少尿型。
实验室检查会呈现出尿素氮、血肌酐快速提升，肌酐清楚率降低，尿比重和尿渗透压降低。
可能还伴随电解质不正常和代谢性酸中毒。
患者急性肾衰竭要是属于少尿型的，要是不进行有效的治疗，一般就会因为高钾血症以及急性肺水肿而死亡。
大多数患者需要通过透析治疗来渡过少尿器。
患者在停止使用肾毒性药物之后，其肾功能也会慢慢恢复，大多数在半个月到一个月的时间就能够恢复，尿素氮以及肌酐也会慢慢恢复正常。
通过体外实验显示，冬虫夏草能够有效促进肾小管上皮细胞生长，对庆大霉素造成的大鼠的急性肾衰竭具有有效的减轻，这就证明其对药源性肾损害具有治疗效果。
肾小管上皮细胞结构和功能要想恢复需要6-12个月的时间，重症患者或是老年患者一般是不能恢复的，这会慢慢变成慢性肾功能不全。
肝硬化性肾损害健康宣教PPT
这些人群的肝脏功能已受损，容易出现肾功 能问题。
谁会受到影响？
年龄与性别
中老年男性更易受到影响，但任何年龄和性 别的肝硬化患者都有可能发生肝硬化性肾损 害。
需特别关注老年患者的肾功能变化。
谁会受到影响？ 合并症状
合并有糖尿病、高血压等慢性疾病的肝硬化 患者更容易出现肾损害。
如何预防？
遵医嘱用药
严格按照医生的指导使用药物，避免自行用 药及滥用药物。
某些药物可能对肝肾功能有进一步损害，需 谨慎使用。
治疗与管理
治疗与管理
药物治疗
根据医生建议使用适当药物，如利尿剂、肝护肾 药物等。
药物治疗需个体化，避免对肾脏产生不良影响。
治疗与管理
透析与肝移植
严重肝硬化性肾损害患者可能需要透析，部分患 者可考虑肝移植。
肝硬化性肾损害健康宣教
演讲人：
目录
1. 什么是肝硬化性肾损害？ 2. 谁会受到影响？ 3. 何时就医？ 4. 如何预防？ 5. 治疗与管理
什么是肝硬化性肾损害？
什么是肝硬化性肾损害？
定义
肝硬化性肾损害是指由于肝硬化导致的肾功能下 降，通常表现为肾小管和肾小球的功能障碍。
这种损害常常是慢性的，可能与肝功能不全、体 液失衡等因素有关。
这类患者需要更频繁的监测与管理。
何时就医？何时就医？Fra bibliotek警示症状
如出现尿量明显减少、严重水肿、乏力加重等症 状，应及时就医。
这些可能是肾功能恶化的信号，需尽早评估。
何时就医？
定期检查
肝硬化患者应定期进行肾功能评估，包括血清肌 酐、尿素氮等指标。
早期发现肾功能问题可以及时采取措施。
肝源性肾损害护理查房PPT
目录
定义与发病机制
定义：肝源性肾损害是指由 肝脏疾病引起的肾脏损害
发病机制：肝脏疾病导致机体 代谢紊乱，引起肾脏损害的机 制复杂多样，包括免疫机制、 代谢机制、血流动力学改变等
临床表现与诊断标准
临床表现：肝源性 肾损害患者可出现 蛋白尿、血尿、水 肿等症状
诊断标准：根据患 者的病史、临床表 现、实验室检查等 综合判断
护理评估
• 病史收集：了解患者的肝病史、用药史、家族史等 • 症状评估：评估患者是否有肝性脑病、上消化道出血、腹水等并发症 • 肝功能检查：了解患者的肝功能状况，包括转氨酶、胆红素等指标 • 肾功能检查：了解患者的肾功能状况，包括尿素氮、肌酐等指标 • 其他检查：如血常规、凝血功能等，以全面了解患者的身体状况 护理诊断
并发症预防与处理
护理效果：通过有效的护理措施， 降低并发症的发生率，提高患者生 活质量
处理措施：针对不同并发症采取相 应的护理措施，如出血、感染等
注意事项：注意观察患者病情变化， 及时调整护理方案，确保患者安全
康复训练与指导
康复训练：根据 患者病情制定个 性化的康复计划， 包括运动、理疗、 针灸等
• 护理诊断
• 肝性脑病：根据患者的症状和体征，判断是否为肝性脑病 • 上消化道出血：根据患者的症状和体征，判断是否为上消化道出血 • 腹水：根据患者的症状和体征，判断是否为腹水 • 肾功能不全：根据患者的肾功能检查结果，判断是否为肾功能不全 • 营养失调：根据患者的营养状况，判断是否存在营养不良或营养过剩
病史回顾
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职 业等
肝病史：肝炎、肝硬化、肝癌等
其他病史：高血压、糖尿病等
家族史：家族成员的健康状况及遗传疾 病等
肝硬化性肾损害的病因治疗与预防
肝硬化性肾损害的病因治疗与预防肝炎后肝硬化、乙醇肝硬化、胆汁性肝硬化和血吸虫病性肝硬化都会引起肾损伤。
肝硬化引起肾损伤的原因有很多，门脉肝硬化是一种常见的肝硬化类型，约占所有肝硬化的一半。
门脉肝硬化的原因有很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业中毒和慢性心功能不全。
肝硬化的原因有很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、肠道感染、药物或工业毒物中毒和慢性心功能不全。
肝硬化引起肾小球弥漫性硬化病变，导致肾解剖和功能异常。
肝肾小球硬化的发病机制尚不清楚。
目前，它主要与以下因素有关：1.与免疫复合体有关肾小球沉积物显著IgA至于抗原可能来自消化道的细菌、病毒或食物成分。
由于肝硬化肝细胞库普弗细胞功能障碍，病变肝不能清除肠道外源性抗原，然后由于侧支循环的形成，这些抗原直接进入血液循环，刺激抗体的产生。
2.肾血流动力学的变化肾小球滤过率和肾血浆流量在失代偿性肝硬化中变化广泛，从超正常值到严重肾衰竭。
这种异常值的发生机制尚不清楚。
3.钠排泄受损许多研究证明，失代偿的门脉肝硬化患者往往有明显的钠潴留，排出的尿液几乎不含钠。
钠负荷形成腹水和水肿，夜间钠排出增加。
尿液中氯化钠的排出取决于肾小球过滤和肾小管的重吸收。
肝硬化患者和动物实验证明，所有肾单位段都增加了氯化钠的重吸收。
肝硬化继发肾损害时患者可发生肝硬化性肾小球肾炎和肾小管酸中毒，早期患者往往无明显临床症状，仅有少量蛋白尿。
肝硬化继发IgA肾病患者肾功能恶化缓慢，呈良性过程。
部分患者有系膜细胞、内皮细胞和(或)上皮细胞增殖，伴有系膜区和内皮下免疫复合物沉积。
这些患者常有蛋白尿和血尿，也可能出现水肿、高血压和肾功能障碍。
肝硬化继发性肾小管酸中毒的临床表现与非肝病患者相似，绝大多数为不完全性远端肾小管酸中毒，少数患者有多尿、多饮、夜尿、尿浓度不良、低钾血症、肌肉无力等表现。
患者有严重的肝病症状和体征，但也有持续的碱性尿、高钙尿、低柠檬酸尿，可结合尿路结石和继发性甲状旁腺功能亢进。
肝移植术后急性肾损伤患者管理
05
肾活检：必要时进行，以明确肾损伤的病因和程度
0 6 肾功能监测：定期监测肾功能，以便及时调整治疗方案
病因分析
肝移植术后急性肾 损伤的主要原因是 手术创伤和缺血再 灌注损伤。
手术过程中使用的 麻醉剂、抗生素、 抗凝药物等药物也 可能对肾脏造成损 害。
患者自身存在的基 础疾病，如糖尿病、 高血压、慢性肾病 等，也可能增加术 后急性肾损伤的风 险。
利尿剂：减轻水 肿，如呋塞米、 托拉塞米等
抗病毒药物：治 疗病毒感染，如 利巴韦林、奥司 他韦等
抗凝药物：预防 血栓形成，如肝 素、低分子肝素 等
抗炎药物：减轻 炎症反应，如糖 皮质激素、非甾 体抗炎药等
营养支持：补充 营养，如氨基酸、 脂肪乳等
透析治疗
1 适应症：急性肾损伤患者，血肌酐升高，尿量减少 2 透析方式：血液透析或腹膜透析 3 透析频率：根据患者病情和肾功能情况决定 4 透析并发症：低血压、贫血、感染等 5 透析效果：改善肾功能，降低死亡率 6 透析注意事项：保持透析通路通畅，监测透析相关指标，预防并发症
运动指导：根据患者恢复情况，逐步增加运动量， 以有氧运动为主，如散步、慢跑、游泳等
心理辅导：关注患者心理状况，及时提供心理支持 和疏导，帮助患者适应术后生活
谢谢
3
情调整免疫抑制剂、
抗感染药物等
生活指导：饮食、 4 运动、心理辅导等
并发症处理：及时
5
发现和处理术后并
发症，如感染、排
斥反应等
长期监测：关注患
6
者长期预后，预防
远期并发症，如肿
瘤复发、慢性肾病
等
康复指导
定期随访：术后1个月、3个月、6个月、1年进行 随访，监测患者恢复情况
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肝源性肾损害_Gan Yuan Xing Shen Sun Hai 一概述肝源性肾损害主要包括：①乙型肝炎病毒导致的肾小球肾炎；
②肝硬化时体内免疫、生理和代谢等方面的紊乱产生的以IgA肾病为主的肾小球肾炎；③严重肝功能不全时，肾脏低灌注引起的功能性急性肾衰，即肝肾综合征。
肝硬化继发肾小管酸中毒的临床表现与非肝病者相似。
绝大多数为不完全性远端肾小管酸中毒，少数病人有多尿、多饮、夜尿、尿浓缩不良及低血钾肌无力等表现。
病人多有严重肝病症状和体征，同时也有持续性碱性尿、高钙尿、低枸橼酸尿，可合并尿路结石及继发性甲状旁腺功能亢进等。
肝病性肾小管酸中毒时，除肾脏排泌H+的能力减低外，还常伴有明显的低钾血症。
此外，由于肾脏排泄氨的能力降低，故可诱发或加重肝性脑病。
二病因目前多认为与以下因素有关：1.免疫复合体在肾小球沉积。
2.肾血流动力学的改变。
3.钠排泄受损。
4.免疫学损害而发生的肾小管性酸中毒。
三临床表现肝硬化性肾损害的临床表现可分两期，即肝功能代偿期及肝功能失代偿期。
有的可长期停留在代偿期不一定进入失代偿期。
1.早期表现肝功能代偿期是肝硬化的早期，症状较轻常见食欲不振、乏力、恶心、呕吐、腹胀、上腹部不适或隐痛、大便正常或稀便等症状。
面色萎黄。
面、颈、上胸、背部、两肩及上肢可见蜘蛛痣或毛细血管扩张，有肝掌。
肝脏轻度肿大、表面光滑、质地偏硬，可有轻度压痛，脾脏轻度至中度肿大。
肝功能检查在正常范围或轻度异常。
2.中期表现肝功能失代偿期出现肝功能减退的临床表现，如消瘦乏力、不规则低热、面色黝黑灰暗、色素沉着及贫血。
有各种消化道症状如恶心、
呕吐、稀便、腹胀等症状及鼻、齿龈胃肠道等出血及紫癜。
轻度至中度黄疸，男性病人有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落乳房发育；女性患者有闭经不孕同时有门脉高压的表现如脾大，伴有白细胞、红细胞及血小板计数减少，食管下段和胃底静脉曲张常因破裂出现呕血、黑便及休克。
腹壁和脐周静脉曲张。
痔核形成，破裂时引起便血。
腹水是肝硬化最突出的表现，肝脏大小不一，一般是先大后小质地较硬，呈结节状，有时有压痛。
约半数以上病人血清胆红素含量轻度增高。
总胆固醇特别是胆固醇常低于正常，白蛋白降低，球蛋白增高，白/球蛋白比例降低或倒置。
蛋白电泳γ-球蛋白显著升高。
SGPT显著升高，凝血酶原时间延长，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加，以IgG 为最显著。
3.晚期表现肝硬化继发肾损害时患者可发生肝硬化性肾小球肾炎和肾小管酸中毒，早期患者往往无明显临床症状，仅有少量蛋白尿。
肝硬化继发IgA肾病患者肾功能恶化转为缓慢，呈良性过程。
部分病人有系膜细胞、内皮细胞和（或）上皮细胞增殖，伴有系膜区及内皮下免疫复合物沉积。
这些病人常有蛋白尿及血尿，也可出现水肿高血压及肾功能减退。
四检查1.肝脏超声检查B超检查可有肝硬化的改变，但肾脏多无变化。
2.血清白蛋白与球蛋白比值（A/G）（1）血清HBV抗原阳性、肾切片HBV抗原阳性是确诊乙型肝炎病毒相关肾炎的证据。
（2）肝硬化性肾小球肾炎，尿液变化随增生性病变的加重蛋白尿、管型尿和镜下血尿变得明显，但肉眼血尿比原发性IgA肾病少见。
多数患者血循环免疫复合物阳性，血免疫球蛋白升高，IgA 升高尤为突出，少数患者血C3下降。
（3）肝肾综合征患者尿蛋白阴
性或微量，尿沉渣正常或有少量红、白细胞和管型；血小板减少，贫血及肝功异常；Ccr明显下降，血尿素氮、肌酐升高。
五诊断依据上述临床表现、实验室检查可作出诊断。
六并发症上消化道出血、肝性脑病、细菌性感染肝硬化、肝肾综合征、肝硬化性肾损害并发症。
七鉴别诊断 1.乙型肝炎相关性肾炎需与乙型肝炎病毒携带者并原发性肾小球肾炎以及狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病相鉴别。
2.肝脏疾病晚期出现肾功能不全，应与单纯性肾前性氮质血症、急性肾小管坏死、急性过敏性间质性肾炎相鉴别。
八治疗1.乙型肝炎病毒相关肾炎参见原发性肾小球疾病的治疗。
糖皮质激素可能促进HBV的复制，但疗效不肯定，需谨慎应用；抗病毒治疗，如用干扰素及中药可能有一定疗效。
2.肝硬化性肾小球肾炎，一般不需要特殊治疗，主要应保护肝脏，防止肝功能进一步损害；少数肾功能急剧恶化或呈肾病综合征者，其诊治原则同IgA肾病。
3.肝肾综合征时，关键在于对肝病及其并发症的治疗；避免过度利尿和大量放腹水，慎用肾毒性药物，纠正电解质紊乱；在改善肝功能的基础上，适当扩容利尿，静点小剂量多巴胺、前列腺素或酚妥拉明等，可能对肾脏血流动力学有所改善；适量放腹水或腹水过滤浓缩回输，可降低腹内压，有利于改善肾脏血液循环；透析指征同慢性肾功能不全。
必要时外科治疗。
九预后肝源性肾损害较轻、治疗后能迅速改善者；腹水和氮质血症持续时间较短，且没有做腹腔穿刺放液者；能维持正常血压者；能找出引起肾衰竭的诱因并及时纠正者均预后较好。
凡出现少尿每天尿量少于300ml明显氮质血症，深昏迷及低血压等终末期变化者；血清钠高于125mmol/L；尿钠
排出量低于5mmol/L者；以及出现肝性脑病，消化道出血感染及高血钾等并发症者均预后极差。
肝肾综合征一旦发生，预后不良病死率极高。
死亡原因主要为肝脏并发症，而非肾脏病变。
十预防肝源性肾损害无特殊治疗，但大都可以找到较明确的诱发因素。
因此去除诱因，对预防肾小球损害的发生有重要的现实意义。
应主要针对肝病本身进行治疗。
注意保护肝脏，避免有害刺激，防止肝功能进一步损害以预防对肾脏的进行性损害。