第四章 护理程序(1)
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（2）既往资料与现在资料
1）既往资料：是指与服务对象过去的健康 状况有关的资料。包括既往史、治疗史、 过敏史如过去的手术史 2）现在资料：是指与服务对象现在健康状 况有关的资料，如现在的血压、脉搏
（五）、收集资料的方法
• 1、观察 ：血压、体温、病情等，护士观察能力高低与 其专业理论知识、技能和临床实验密切相关，不足会造 成未观察到，护士观察病情变化并且能迅速做出处理。
以保证资料的完整性及准确性。
（三)、分析 分析资料的目的是发现健康问题，
为护理诊断做准备。首先将护理对
象的资料与正常值进行比对找出异 常部分，并进一步找出引起异常的
相关因素
三、记 录资 料 所记录的资料要反映事实，避 免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无 法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确 使用医学术语，避免错别字
主观资料和客观资料
1．主观资料
指病人对自己健康问题的体验和认识。 包括病人的知觉、情感、价值、信念、 态度、对个人健康状态和生活状况的感 知。如头晕、胸闷，客观无法测量的
主观资料的来源可以是病人本人，也 可以是病人家属或对病人健康有重要 影响的人。
2．客观资料
指检查者通过观察、会谈、体格检 查和实验等方法得到的、被检测出 的有关病人健康状态的资料。客观 资料获取是否全面和准确主要取决 于检查者是否具有敏锐的观察能力 及丰富的临床经验。如血压升高
病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重 大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两
（二） 护理诊断
一.护理诊断的定义 二.分类 三.护理诊断的组成部分 四.护理诊断与医疗诊断的区别 五.护理诊断的形成过程 六.护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别 六.书写护理诊断时的注意事项 案例练习1
护理程序的五个步骤
护理程序的五个步骤护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。
（一）护理评估：评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。
评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、医学|教育网搜集整理护理计划的制订和实施，影响护理目标的实现。
在护理程序实施的过程中，还应对病人进行随时评估，以便及时确定病情进展情况，发现病人住院期间出现的新问题，及时调整护理计划。
因此，评估贯穿于整个护理过程之中。
（二）护理诊断：1.护理诊断的概念护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标（预期结果）选择护理措施的基础，医学教|育网搜集整理而预期目标（预期结果）是由护士负责制订的。
是一个人生命过程中的重量、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题反应的说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可以用护理的方法来解决。
2.护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据以及相关因素四部分组成。
3.护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述包括三个要素：问题（P），即护理诊断的名称；相关因素（E），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（S）。
又称为PES公式。
4.书写护理诊断时应注意的问题。
5.医护合作性问题合作性问题是由护士与医生共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。
6.护理诊断与医疗诊断的区别与联系。
（三）护理计划：制定护理计划是如何解决护理问题的一个决策过程，其目的是为了确认护理对象的护理重点的目标以及护士将要实施的护理措施，是进行护理行动的指南。
制订计划的目的是为了使病人得到个性化的护理，保持护理工作的连续性，促进医护人员的交流，并利于评价。
一般分四个步骤进行。
（四）护理实施：是按照护理计划执行护理措施的过程，以达到护理的预期目标。
实施是将计划付诸实现。
《基础护理学》第4章(护理程序)题库
D 、解决问题论E 、人的基本需要论第四章 护理程序一、名词解释 1．护理程序 2．护理诊断 二、选择题 1．收集资料的最主要来源是（ A 、病人 B 、家属 D 、病历 E 、医疗指南 2．组成护理程序的理论框架是（ ） A 、方法论 B 、系统论 3．下列哪项不属于客观资料（ ） A 、体温过低 B 、面色 D 、焦虑 E 、心律 4．下述主观资料是（ ） A 、血压增高 B 、大汗淋漓 D 、手足冰冷 E 、感觉疼痛剧烈 5．除哪项外，均是观察的方式（ ）A、查阅病案 B 、触摸皮肤的温湿度D 、测量呼吸次数E 、辨别病人的语言 6．以下除哪项外，均是资料的来源（ ） A 、病人 B 、其他医务人员 D 、护士的主观感觉 E 、病案的各种记录 7．不属于护理诊断中健康问题的是（ ） A 、潜在的感染 B 、发热待查 D 、恐惧 E 、皮肤完整性受损8．在书写护理诊断时，下列哪一做法不正确（ ） A 、 一项护理诊断只针对一个护理问题 B 、 患有同一疾病的不同患者，其护理诊断也应是相同的 C 、护理诊断是需要用护理措施来解决的 D 、 护理诊断应以收集到的资料作为诊断依据 E 、 护理诊断应采用规范性的名称 9．护理诊断针对（ ） A 、病人的疾病诊断 C 、病人对疾病所作出的行为反应 E 、病人疾病的发生和转归 10．某病人， 70 岁，患“肺源性心脏病 A 、清理呼吸道无效 D 、语言沟通障碍 11．预期目标的陈述对象是（ ） A 、病人 B 、病人家属 C 、医生C 、信息交流论C 、呼吸困难 C 、肺部有湿罗音 C 、测量血压 C 、查阅的文献 C 、便秘B 、病人疾病的病理过程 D 、病人疾病潜在的病理过程，存在的健康问题，需优先解决的是（）B 、皮肤完整性受损C 、便秘E 、活动无耐力C 、护士2 . 护 理 诊 断 的 陈 述 包 括 三 个 要 素，即 __________________ 、 __________________ 、 __________________ 。
社区护理大题第四章(家庭健康护理)
【第四章】家庭健康护理1、家庭的类型：①婚姻家庭：核心家庭、主干家庭、联合家庭。
②单亲家庭：包括父母离异有孩子的家庭、自愿单身领养孩子的家庭、非自愿单身有孩子的家庭。
③非婚姻家庭：同居家庭、享用同一居室的人组成的家庭、非亲属关系的人组成的家庭等。
2、家庭结构与家庭功能：（一）家庭外部结构：主要指家庭人口结构，即家庭类型。
（二）家庭内部结构：指家庭成员之间的互动行为，即家庭关系。
1.家庭角色结构2.家庭权力结构3.家庭沟通4.价值系统。
3、家庭功能：1.情感功能2.社会化功能3.生殖功能4.经济功能5.健康照顾的功能。
4、家庭健康护理特点和主要工作内容：（一）家庭健康护理主要工作内容：①家庭各成员的健康；②家庭成员间的相互作用关系；③家庭整体的健康与社会之间的关系。
(二)健康家庭的特征：1、有良好的交流氛围2、能增进家庭成员的发展3、能积极面对矛盾和解决问题4、有健康的居住环境和生活方式5、与社区保持经常性的联系.5、社区护士在家庭健康护理中的作用:1、向家庭中的病人提供医疗及护理服务2、协助家庭成员心理适应和社会适应3、协助家庭成员改善和建立有利于健康的环境和生活4、协助家庭利用健康资源。
6、家庭健康护理理论：一、家庭系统理论内容：该理论认为家庭是受社会文化、历史和环境的相互作用而形成的一个“开放系统”。
特点：①整体性②积累性③稳定性④周期性因果关系⑤组织性.二、家庭压力应对理论家庭压力应对理论主要阐述当家庭第一次出现或反复出现危机时，护士要掌握此危机处于哪一阶段，以利于援助该阶段的家庭成员，促进他们提高应对问题的能来，增加其生活能力。
另外还要选择适当的援助方法，挖掘成员中能促进家庭健康的各种潜力，促进发挥其作用。
6、家庭健康护理程序：一、家庭健康护理评估（一）收集资料的内容：1 .家庭系统刺激源—优势评估。
2 . Friedman家庭评估内容（1）家庭一般资料（2）家庭发展阶段及历史（3）环境资料（4）家庭结构（5）家庭功能（6）家庭对外界的应付。
(5) 护理学基础题库问答题参考题
护理学基础题库第一章绪论第二章护士的素质及其行为规范第三章护理理论四、问答题1、常见的压力反应有哪些？2、住院病人自尊心受挫的主要原因是什么？如何帮助病人维持良好的自我形象?3、说出护理理论四个基本概念的相互关系？4、心理适应的过程包括哪些？5、个体使用自我救助的方法来对抗或控制压力反应的步骤有哪些？6、如何帮助病人适应病人角色？7、简述系统理论在护理过程中的应用？第四章护理程序第五章医院和住院环境四、问答题1、医院的任务有哪些？2、简述急诊的护理工作内容？3、候诊室护士应做哪些工作？4、病区的照明设备有何要求？5、病室内定时通风，对病人的康复有何联系？6、急诊观察室收治哪些病人？应做好哪些护理工作？1、为保持病区安静，应采取哪些有效措施？2、护士在铺床时应注意些什么？3、病区内外的废物垃圾应如何处理？4、危重病人急诊时，在医生未到达之前护士应作哪些紧急处理？第六章入院和出院的护理问答题1、病区护士应如何接待新入院患者，并作哪些介绍？答：新入院病人来到一个陌生的环境易产生紧张和忧虑心理。
病人希望被认识、理解好尊重。
护士应充分认识到这是建立良好护患关系的开始。
护士应站立迎接，即使手头有工作也要暂时放下，表示尊重与欢迎；护送病人到床边并作如下介绍：①自我介绍及介绍主管医师和周围病人，使病人能尽快适应新的群体；②介绍病区环境和规章制度，如作息制度、探视制度等；③了解病人身心需要，耐心听取并解答其咨询，针对其焦虑、恐惧心理给予安慰。
2、为了防止院内交叉感染，住院处护士应做哪些工作？3、如何为病人办理出院手续？4、如何使新入院病人处于接受治疗的最佳状态？5、病人出院时有关记录文件应如何处理？6、应用轮椅搬运病人的注意事项有哪些？7、用担架搬运病人的目的及注意事项有哪些？8、家庭病床的概念和意义是什么？1、怎样排列住院病案和出院病案？2、如何根据病情采取适当方法将病人安全地护送入病室？3、急症、危重病人入院时应如何护理？4、家庭病床收治的对象和范围有哪些？5、出院病人的病床单元应如何从处理？6、用平车搬运病人的注意事项有哪些？五、护理病例题1、病人张某因工伤急诊入院，诊断为多发性骨折伴创伤性休克，需立即手术。
护理程序教案(完整版)
护理程序教案（完整版）章节课题：护理程序教学目的：掌握护理程序的概念与理论基础及基本步骤教学重点：护理程序的概念与理论基础及基本步骤教学难点：护理程序的概念与理论基础及基本步骤教学方法：1. 理论讲授2. 课件教学3. 讨论式教学教学效果：按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教科书进行，并有机地联系临床教学效果明显。
总体授课效果：同学比较满意。
第四章护理程序整体护理是在现代科学交叉综合发展趋势以及由此而形成的大科学观的深刻影响下产生的，是人类对自身认识及对健康与疾病的断深化的必然结果。
整体护理在具体实践过程中以护理程序为思考和工作的框架，而护理程序是一种运用系统方法科学地认识、分析和解决问题的工作方法和思想方法，这标志着护理学科方法论意识和形成。
本章将介绍整体护理与护理程序的相关知识。
第1节护理程序的概念一、概念护理程序则是以增进和恢复护理对象的健康为目标所惊醒的一系列有目的、有计划的护理活动，是现代护理的核心，是一种科学的确认问题和解决问题的方法，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程。
二、护理程序的理论基础系统理论是护理程序的结构框架，与其他的理论相互联系、相互支持，共同为护理程序提供理论支持和解释。
三、护理程序的发展史护理的程序一词是1995年由LYDIA 首先提出，1960 年前后，Johnson,Orlando 等。
现在的护理程序只包括评估、诊断、计划、实施、评价。
四、护理程序的基本步骤（一）评估：评估是只有组织地、系统地收集资料和分析整理资料。
1. 资料的内容（1）一般资料（2）现在的健康状况（3）既往健康状况（4）家族史（5）护理体检的检查结果（6）新近进行的实验室及其他检查的结果（7）心理状况（8）社会情况（9）近期生活中的应激事件2. 资料的类型资料分为两种—主观资料和客观资料。
3. 资料的来源（1）患者是资料的主要来源。
（2）与患者相关的人员。
（3）其他健康的保健人员（4）患者的医疗文件4. 资料收集的方法（1）观察是指运用感官获得资料的方法。
护理程序(1)护理学导论
12.输血史：无 有 血型____________型 13.辅助工具：无 有 眼镜 隐形眼镜 义齿 助听器 体内固定物 其它 14.最近使用的药物：无 有 药名____________ 15.入院介绍：未做 向患者介绍 向家属介绍
责任护士 主管医生 护士长 同室病友
规章制度 探视时间 作息时间 贵重物品保管 请假制度 床单位规范 呼叫器 卫生间
反馈性
以系统论为理论基 础，指导护理工作 的各步骤系统有序
地进行
综合性
动态性
决策 性
6
二、护理程序的特征
1.系统性 2.目标性 3.综合性 4.动态性 5.决策性 6.反馈性
7.普遍性 8.互动性 9.科学性
7
三、发展历史
• 1955 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 • 1961 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 • 1965 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤
了解：1.护理程序的发展史
4
第一节 概述
1
护理程序的概念
2
护理程序的特征
3
护理程序的发展史
4
护理程序的相关理论
5
护理程序的步骤
5
★ 一、护理程序的概念
护理程序(nursing process）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法。
目目护的理标是程确序性认同用 服和时务多解也决是对学服一系实 果象科务个根 康针体统又施对综的知据问对情象合性决护健识现、服题服况定理存动来康务的务和或态和措解问潜、对变对需在决影施题决象化健策象求后响康和随健具决问反的了题馈下结的的反思应维。及实践过程。 时定调采一整取步护哪的理些措活措施动施
√C．服务对象的家属 D．服务对象的病历 E．医疗护理文献
《护理学基础》题库
《护理学基础》题库第一章绪论型题一、A1型题1．南丁格尔创建世界上第一所正式的护士学校是在 A．1854年 B．1860年 C．1907年 D．1910年 E．1912年2．英国授予南丁格尔最高国民荣誉勋章的时间是．英国授予南丁格尔最高国民荣誉勋章的时间是 A．1854年 B．1860年 C．1907年 D．1910年 E．1912年3近代护理学的形成开始于近代护理学的形成开始于 A．15世纪中叶 B．16世纪中叶 C．17世纪中叶世纪中叶 D．18世纪中叶 E．19世纪中叶世纪中叶4．我国建立第一所护士学校的时间是．我国建立第一所护士学校的时间是 A．1835年 B．1860年 C．1888年 D．1906年 E．1912年5．国际护士会将“5月12日”定为国际护士节，这一日期是日”定为国际护士节，这一日期是 A．南丁格尔创办第一所护士学校的日期．南丁格尔创办第一所护士学校的日期 B．南丁格尔接受英国政府奖励的日期．南丁格尔接受英国政府奖励的日期 C．南丁格尔奖宣布设立的日期．南丁格尔奖宣布设立的日期 D．南丁格尔逝世的日期 E．南丁格尔的生日．南丁格尔的生日6．中华护理学会成立于．中华护理学会成立于 A．1835年 B．1888年 C．1909年 D．1934年 E．1936年7．现代医学模式指的是．现代医学模式指的是 A．社会医学模式 B．生物一心理医学模式．生物一心理医学模式 C．生物一社会医学模式 D．心理一社会医学模式．心理一社会医学模式 E．生物一一心理一社会医学模式．生物一一心理一社会医学模式8．护理学的4个基本概念指的是D A．预防、治疗、护理、环境 B．病人、健康、社会、护理．病人、健康、社会、护理 C.人、环境、健康、预防 D.人、环境、健康、护理人、环境、健康、护理 E.病人、预防、治疗、护理病人、预防、治疗、护理9.有关护理学性质的描述，正确的是E A.促进人健康的职业 B.一门有关人的生命的基础学科一门有关人的生命的基础学科 C.一门有关人的社会人文学科一门有关人的社会人文学科D.研究范围只涉及临床实践的学科研究范围只涉及临床实践的学科E.综合了自然、社会及人文科学的用科学综合了自然、社会及人文科学的用科学10.有关护理宗旨的描述，正确的是有关护理宗旨的描述，正确的是 A.为病人提供服务 B.以工作目标为中心 C.帮助病人恢复健康 D.帮助健康的人保持健康 E.以人为中心的整体护理以人为中心的整体护理 11.护理学四个基本概念的核心是护理学四个基本概念的核心是 A.人 B．环境 C．护理 D．健康E．环境与人的关系．．环境与人的关系． 12.有关“健康”的描述，正确的是D A.无躯体疾病或不适 B.能正确地评价自己能正确地评价自己 C.保持心理上的平衡 D.有完好的生理、心理和社会适应能有完好的生理、心理和社会适应能 E.健康与疾病是对立的，不能相互转健康与疾病是对立的，不能相互转型题二、B型题(1～2题共用备选答案)．以疾病为中心A．以疾病为中心．以病人为中心B．以病人为中心．以健康为中心C．以健康为中心．以保健为中心D．以保健为中心．以预防为中心E．以预防为中心护理学形成过程中经历的第一个阶段是1.护理学形成过程中经历的第一个阶段是护理学形成过程中经历的第三个阶阶段是2.护理学形成过程中经历的第三个阶阶段是(3～4题共用备选答案)．人A．人．环境B．环境C．护理．护理．健康D．健康．预防E．预防3．护理学基本概念的核心是．护理学基本概念的核心是达到最佳健康状态。
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（三）记录资料
（一）收集资料
1. 收集资料的目的 2. 资料的内容 3. 收集资料的方法 4. 资料的来源 5. 资料的种类
（一）收集资料
1．收集资料的目的 （1）为护理诊断提供依据
（2）建立服务对象健康状况的基础资料
（一）收集资料
2.资料的内容
（1）一般资料 （2）生活状况和自理程度 （3）健康体检 （4）各种检查结果
4.护理诊断与医疗诊断的区别
5.书写护理诊断的注意事项 6.护理计划的目的 7.护理计划的过程
2.客观资料的记录
3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 4.尽量避免使用无法衡量的词语
举例
1.病人大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 2.病人睡眠严重不足 病人每天睡眠时间为四小时，白天感觉疲乏
课堂小结
重点： 1.护理程序的概念 2.评估的内容和方法
练习题
1．目前有关“护理程序”概念的解释，哪项不妥（ A．是指导护士工作及解决问题的工作方法 B．其目标是增进或恢复服务对象的健康 C．是以系统论为理论框架 D．是有计划、有决策与反馈功能的过程 E．是由评估、决定、行动、评价四个步骤组成 ）
★
（5）心理社会方面的资料
（一）收集资料
2.资料的内容 ★
基本情况 现病史 （1）一般资料 既往史 家族史 过敏史
（一）收集资料
2.资料的内容
①饮食型态 ②睡眠休息型态 ③排泄型态
★
（2）生活状况和自理程度
④健康感知和健康管理型态
⑤活动与运动型态
（一）收集资料
2.资料的内容
（3）健康体检 ①生命体征 ②身高、体重 ③各系统的功能 ④认知感受情况
应。
以系统论为理论基础， 护理程序同时也是一个综合、动态、决策和反馈的思 指导护理工作的各步 维及实践过程。 骤系统有序地进行 根据服务对象健 决策 综合性 动态性 康问题的变化随 反馈性 性 时调整护理活动
二、护理程序的特征
1.系统性 2.目标性 6.反馈性 7.普遍性
3.综合性
4.动态性
8.互动性
主观资料尽量用服务对象的原话
如:病人自（主）诉，感到恶心，不想吃饭。
（三）记录资料
1.主观资料的记录
2.客观资料的记录
要求使用医学术语，描述应具体、确切。
（三）记录资料
1.主观资料的记录
2.客观资料的记录
3.记录要原始、及时、客观、避免错别字 生命体征 并发症 症状
（三）记录资料
1.主观资料的记录
9.科学性
5.决策性
三、发展历史
1955 1961 1965 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤
约翰逊：评估、决定、行动
奥兰多：病人行为、对护士的反应、护理行动 威登贝克：识别、行动、评价
三、发展历史
1955 1961 1965 赫尔首次提出护理是按程序进行的工作 奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。 约翰逊等专家将护理程序分为三个步骤
（二）整理分析资料
（1）按马斯洛需要层次进行整理分类
对医院环境不熟悉，手术前精神紧张
因外貌受损而不敢见人
体温39度，腹痛、便秘、疲劳 害怕孤独，想念亲人 担心住院会影响学习
（二）整理分析资料
（2）按戈登的功能健康型态整理分类
①健康感知/健康管理型态
②营养代谢型态 ③排泄型态 ④活动/运动型态 ⑤睡眠/休息型态 ⑥认知/感知型态 ⑦角色/关系型态 ⑧自我感知/自我概念型态 ⑨性/生殖型态 ⑩应对/应激耐受型态 价值/信念型态
√
练习题
2．收集资料时，资料的主要来源是（ A．医护人员 B．服务对象 C．服务对象的家属 D．服务对象的病历 E．医疗护理文献 ）
√
练习题
3．以下哪些属于主观资料（ A．病人皮肤发绀 B．病人血压下降、全身浮肿 C．我头疼的厉害 D．病人腹部有肿块 E．我喘不上来气 ）
√ √
练习题
4．护士记录病人资料不符合要求的是（ A．收集资料后需及时记录 B．描述资料的词语应确切 C．内容要正确反映病人的问题 D．客观资料应尽量用病人的语言 E．避免护士的主观判断和结论 ）
1967
1973
护理程序进一步发展成为四个步骤：
评估、计划、实施、评价。 盖比和拉文使护理程序成为五个步骤： 评估、诊断、计划、实施、评价。
三、发展历史
80年代 1994 2001 李式鸾博士将以护理程序为中心的 袁剑云博士开始在我国推广以护理程 袁剑云博士又在我国介绍了以护理程
★
（一）收集资料
2.资料的内容 ★
（4）各种检查结果 （5）心理社会方面的资料
①自我感知和自我概念型态
②角色与关系型态
③应对与应激耐受型态
④价值信念型态
第四军医大学西京医院 患者入院评估表
姓名____ 科别_________________ 床号____住院号________ 性别____ 年龄_____岁 体重____kg 婚否____民族____职业____ 1.入院诊断： 2.入院时间： 年 月 日 时 分 3.入院方式：门诊 急诊 转入 步行 扶引 轮椅 平车 4.陪同者：亲属 同事 朋友 其它________ 5.紧急联系人：姓名_____关系_____电话_______________ 6.意识状态：清楚 嗜睡 朦胧 浅昏迷 深昏迷 其它________ 7.沟通能力：正常 含糊不清 体语 书面语 不能表达 8.教育程度：不识字 小学 初中 高中 大专以上 9.对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识 未被告知 10.过去住院史：无 有 住院次数____________ 11.过敏史：无 有 药物____________食物____________其它____________ 12.输血史：无 有 血型____________型 13.辅助工具：无 有 眼镜 隐形眼镜 义齿 助听器 体内固定物 其它 14.最近使用的药物：无 有 药名____________ 15.入院介绍：未做 向患者介绍 向家属介绍 责任护士 主管医生 护士长 同室病友 规章制度 探视时间 作息时间 贵重物品保管 请假制度 床单位规范 呼叫器 卫生间 患者（家属）签名______________护士签名____________时间_____时_____分
案 例
心电图报告：广泛前壁心肌梗死。 既往有发作性心前区疼痛史5年，多以劳累、饱餐为 诱因，持续3—5分钟，休息或含化消心痛5mg即缓解。 5年来未规律服药，由于业务关系，常饮酒，并进食 大量脂肪餐。据家属说，患者不清楚日常生活应注意的 问题，不知道心绞痛如何处理。
入院后病人极度紧张，烦躁不安，多次询问自己能否 被治好会不会死等问题。
案
例
患者，男性，48岁，某厂厂长，大学文化。
*年*月*日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧烈， 并向左肩放射，伴大汗，休息并含服消心痛10mg，疼痛仍不 缓解，急呼120，由急救中心救护车接回。 查体：T36.9℃，P108次/分，R20次/分，BP95/70mmHg,表 情痛苦，呻吟不止。心脏听诊：心率108次/分，心律不齐， 心尖部心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无 异常体征。
（二）整理分析资料
（3）按人类反应型态分类 交 换
沟 通 关 系 价 值 选 择 移 动
感 知
知 识 感 觉
（二）整理分析资料
1.整理资料
2.核实资料 核实主观资料
澄清含糊不清的资料
（二）整理分析资料
1.整理资料 2.核实资料
3.找出异常
4.找出相关因素和危险因素
（三）记录资料
1.主观资料的记录
举例：
1.我感到很害怕 2.患者一夜没睡，在床旁走来走去
3.我的头疼得像要裂开了一样
4.病人皮肤温暖干燥 5.两周内病人体重增加1kg 6.我不想吃东西 7.我相信好人有好报
（二）整理分析资料
1.整理资料
（1）按马斯洛需要层次进行整理分类 （2）按戈登的功能健康型态整理分类 （3）按人类反应型态分类
责任制护理引入我国 。
序为核心的系统化整体护理。
序为基本框架的临床路径。
四、护理程序的相关理论
（一）系统论
护理程序的系统模式
输入 （原来的健康状况）
护理系统
输出
（护理后的健康状况） 评价
反馈 重新收集 护理程序终止 未达目标 达到目标
四、护理程序的相关理论
（一）系统论
（二）信息论
1.1948年由美国学者香农提出 2.它是研究信息的获取、传输、储存、处理和交换的一 般规律的科学。
信息论
服务对象 护士
家属
护士
医师
营养师
其他
四、护理程序的相关理论
（一）系统论
（二）信息论 （三）人类基本需要层次论 （四）压力与适应理论 （五）其他
五、护理程序的步骤
评估
诊断
计划
实施 评 价
1.收集资料 2. 整理分析资料
1.排列诊断顺序 2.确定护理目标 3.制定护理措施
1.收集资料 2.评价效果 3.分析原因 4.修订计划
（一）收集资料
3.收集资料的方法
（1）交谈
★
（2）观察
（3）体格检查 （4）阅读 （5）量表
（一）收集资料
4. 资料的来源
（1）服务对象---主要来源
（2）服务对象的亲属及有关人员
（3）其他医务人员 （4）服务对象的病历和记录 （5）医疗护理文献
（一）收集资料
5. 资料的种类
（1）主观资料 （2）客观资料
第二节பைடு நூலகம்
护理评估
1
2 3 4
护理评估的概念 收集资料 整理分析资料 记录资料