模板工程安全技术要求和验收表
模板支撑检查验收记录表
模板支撑检查验收记录表工程名称：XXX组团25-28号楼、商业及地下车库施工单位：XXX（集团）有限公司序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 有专项安全施工组织设计并经上级审批 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质与经审核审批的专项方案是否相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
参加验收人员：项目经理、技术负责人、施工员、安全员、搭设班组负责人监理单位意见：监理签字重庆市建设工程施工安全管理总站监制以下是XXX组团25-28号楼、商业及地下车库的模板工程检查验收记录表，施工单位为重庆晋阳建设工程（集团）有限公司。
序号项目检查验收内容验收结果及采取措施1 专项安全施工组织设计 - 经上级审批的专项安全施工组织设计 - 针对性强，能指导施工2 专项安全技术交底 - 有专项安全技术交底钢管、扣件及构配件的规格、型号、材质是否与经审核审批的专项方案相符 - 材质符合规范要求 - 材质无弯曲、变形、锈蚀情况 - 无需采取措施3 模板支撑系统 - 应有设计计算，并符合设计要求 - 立杆底部应平整坚实，并加设垫块或底座、木楔，搭设牢固稳定 -立杆间距、垂直度、接长与排距、纵横向水平杆步距、剪刀撑、斜撑设置、上下层立杆、扫地杆搭设均符合规范设计要求4 高处作业 - 应有可靠的立足点 - 操作部位脚手板铺设情况 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密施工单位验收意见：经现场检查验收，搭设的模板支撑体系均符合施工组织设计要求及59—2011安全检查标准要求；自检验收合格。
危险性较大分部分项工程-模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
9.应急救援物资是否按要求配置到位。
是 □ 否 □ 备注：
其他验收意见：
参加验收人员（单位）：
建设单位： 勘察单位：
设计单位： 监理单位：
施工单位（总承包单位）：
3.设计交底及会审记录是否完整
是 □ 否 □ 备注：
4．进场材料报审验收记录是否齐全。.
是 □ 否 □ 备注：
5．特种操作人员数量、上岗证是否符合要求
是 □ 否 □ 备注：
6．安全培训、安全技术交底是否完善。
是 □ 否 □ 备注：
7.基坑四周排水是否通畅，能否满足施工要求。
是 □ 否 □ 备注：
8.是否按照方案及规范要求搭设支撑体系（扫地杆、剪刀撑设置符合规范要求）
危险性较大分部分项工程
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收记录表
工程名称
验收日期
施工单位
监理单位
总承包单位
（若有）
模板工程及支撑体系开工前安全条件验收内容：
1.工程安全、质量保证体系及制度的建设是否完善。
案是否通过评审并按专家意见完善。
是 □ 否 □ 备注：
模板支撑体系验收表
3
支 撑
满堂支撑四边与中间每隔 4排立柱应由底到顶连续设置纵向剪刀撑
高于4m的满堂支撑两端与中间每隔4排立柱从顶层向下每隔2步设置一道水平剪刀撑
采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上
安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载 的能力，或下层架设有足够的支撑。上下层立柱应在同一竖向中 心线上
模板支撑体系验收表
工程名称
施工单位
验收部位
支模日期
验收依据
《建筑施工模板安全技术规范》JGJ162-2008和《建设工程高大模板支撑系统施工安全监督 管理导则》（建质[2009]254号）
序号
验收项目
验收内容
验收结果
1
施工方案
有专项安全施工组织设计并经上级审批,针对性强,能指导施工
有专项安全技术交底
4
作业环境
高处作业应有可靠的立足点，高度超过3m应搭设操作平台
作业面孔洞、临边防护措施应严密
运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通
检查结论
专职安全管理人员
施工员
技术负责人： 年月日
验收结论
专业监理工程师： 年月日
2
立柱材质
木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料
钢立柱应符合国家现行规范A3钢的标准
3
支 撑
现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求
立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座，木楔应钉牢
立ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ底部不得采用砖或多层木板垫高
立柱的间距应符合设计要求
立柱高度超过2m应设两道水平拉结及剪刀撑
木立柱接长使用，接头不得超过两处，接头方法应符合要求
模板支撑系统验收记录表(样本)
模板支撑系统验收记录表(样本) 模板支撑系统验收记录表工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B8五层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
方案完整，绘有施工详图，指导施工，支撑系数设计计算、审批手续查安全资料齐全，作业前应进行安全交底，交底资料完整。
2.支撑材质。
钢管壁厚、外径合格率100%，均采用>500mm厚木方做为垫块。
支撑立柱材质：采用钢管，钢管外径不得小于Φ48×3.5的钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形。
立柱底部的垫块材料，按施工组织设计要求，应采用5mm厚方木做垫木。
3.立柱稳定。
立杆纵距<900㎜，横距<900㎜，有四道水平支撑。
相邻立杆接头均错开，间距为500mm~1000mm。
立杆采用对接连接，扣件紧固力矩均大于50N·M。
有操作架。
按施工组织设计要求，支撑高度为5M时，立柱间水平撑设4道水平支撑，纵横向剪刀撑开档间距6M。
立柱间距符合设计要求，纵向0.9㎜，横向0.9㎜。
立杆接长杆接头应错开，检查现场立杆接头数50个。
4.立杆连件及扣件。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
支撑立杆连接应采用符合要求的材料，不得采用铁丝、麻绳等绑扎。
采用扣件固定其紧固力矩为45～50N·M。
钢管支撑接长，应采用对接，不准绑接。
2M以上高处支撑作业时，操作人员应有可靠的立足点，防护设施完善。
验收意见：验收人员：技术负责人、技术总工程师、搭设班组负责人工程名称：大华南湖公园世家上河西区三施工部位：B7一层施工单位：XXX支撑材料：钢管序号。
验收项目。
验收要求。
检点记录结果1.施工方案。
有经审批的方案内容齐全，有交底记录。
模板工程验收表
/
合格
立柱底部应铺设木垫块板，钢管立柱应采用底座构件
/
合格
立柱间距必须按安全施工技术方案（计算书）要求搭设，上下层立柱应同在一竖向中心线上，垂直度1/1000绝对值不得大于100mm
最大偏差4㎜
合格
立柱接长须采用对接扣件连接，严禁搭接
/
合格
支柱与支承模板的木坊或钢管要有可靠的连接，支承连接系统扣件紧固力矩符合规范要求
合格，已交底
修改安全施工方案（或设计）须原审批部门批准
/
/
模板的安全施工技术方案应有模板及支架系统的设计(计算书)包括施工荷载、系统强度、刚度、稳定性、防倾覆及支承层地面或楼面的承载力的验算，支架构造和架设密度符合计算确定立柱或钢支柱间距。
/
符合要求
二
立柱稳定
支架模板的立柱材料符合方案要求
/
符合要求
16.5模板工程验收表
模板工程验收表
工程名称
施工单位
项目负责人
分包单位
分包负责人
施工执行标准及编号
《建筑施工模板安全技术规范》GJG162-2008
验收部位
搭设高度
m
层高
序号
检查项目
检查内容与要求
实测实量实查
验收结果
一
安全施工方案
模板工程专项安全施工技术方案（或设计）审批手续完备有效，并做好交底。
/
符合要求
模板上的物料必须均匀摆放
/
合格
五
作业环境
模板及其系统在安装过程中，必须设置防倾覆的临时固定设施
/
合格
施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下
/
铝合金模板工程验收表
梁底和板底支撑杆应保证垂直，支撑杆没有垂直方向的松动
序号
检查项目
检查内容与要求
验收结果
三
连接件、
铝模板堆载
连接件及支承件的规格符合方案或计算书中要求
梁底、板底连接销子、楔子安装牢固，无松动
安装完成的梁板模上不得集中堆载或堆放过重机具
参加
验收
人员
总承包单位
专业承包单位
监理单位
项目（生产）经理：
技术负责人：
施工栋号长：
质量员：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
安全员：
搭设班组负责人：
年月日
项目负责人：
技术负责人：
安全负责人：
年月日
监理单位意见：
监理工程：
年月日
注：本表由施工单位填报。
二
梁板支撑
、斜撑、对拉螺栓
梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数
配件必须安装牢固，支柱和斜撑下的支承面应平整垫实，并有足够的受压面积，支撑件应着力于钢背楞
墙柱模板必须支拉牢固，防止变形，墙柱模斜撑的底部应可靠固定在楼板上
楼板模板支模时，应先完成一个格构的水平支撑及斜撑安装，再逐渐向外扩展，以保持支撑系统的稳定性
四
作业
环境
高空作业人员严禁攀登模板或单子顶上下，也不得在高空的墙顶、独立梁及其模板等上面行走
安装墙、柱模板时，应随时支撑固定，防止倾覆
安装预组成片模板时，应边就位、边校正和安设连接件，并加设临时支撑稳固
作业面临边防护及孔洞封严措施应到位
两米以上的墙柱及梁板模板安装应搭设操作平台，平台保证牢固
验收结论
铝合金模板工程验收表
模板支撑体系安全检查验收表版
模板支撑体系安全检查验收表
1
说明：①、现场支撑系统的验收，项目部和监理单位有关人员应认真进行检查验收。
在检查中，扣件螺栓力矩检查必须采用力矩扳手。
顶部扣件应全数检查，其余扣件检查数量不得少于10%。
现场验收必须严格按照下列程序组织验收：班组自检→项目部技术负责人组织检查验收→施工项目部、监理部联合验收。
②、承重支模架的管理，搭设承重支模架使用的钢管、扣件进入施工现场前必须进行质量验收，对钢管、扣件的外观质量进行检查。
③、承重支模架验收后，施工单位做好维护管理工作，杜绝擅自破坏承重支模架的承重体系，以确保支模架的安全性。
④、根据建质【2009】87号文件，水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于15kN/m2，或集中线荷载大于20kN/m的模板支撑系统为高大模板工程，需组织专家组进行论证审查，完善后另附专家论证报告。
落地式外脚手架安全验收表
基本要求：1、脚手架搭设前，必须做好技术准备措施，程序到位。
2、脚手架搭设必须符合规范。
3、安全防护必须随进度及时设置。
4、项目部要做好日常安全检查。
3。
模板工程验收记录表
模板工程验收记录表施工单位：（填写施工单位名称）工程名称：（填写工程名称）序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用质地坚韧、无腐朽、扭裂、劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算应符合设计要求 - 立柱底部应平整坚实，并加垫板或底座。
木楔应钉牢 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距应符合设计要求 - 立柱高度超过2m应设两道水平拉结及设置剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求- 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时有设两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造应符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱要垂直，并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构必须具有承受上层荷载的能力，或下层架设有足够的支撑。
上下层立柱应在同一竖向中心线上 -4 作业环境 - 作业面孔洞、临边防护措施应严密 - 运输砼铺设走道垫板应稳定牢固，安全畅通 -施工单位：（填写施工单位名称）安全员：（填写安全员姓名）项目经理：（填写项目经理姓名）年月日监理单位：专业监理工程师：（填写专业监理工程师姓名）模板工程安全检查验收表施工单位：某某建筑公司工程名称：某某大厦工程序号验收项目验收内容验收结果1 施工方案 - 有专项施工方案并经监理单位审批，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 木立柱应选用坚韧、不腐朽、不扭曲、不劈裂且平直的材料 - 钢立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统计算符合设计要求 - 立柱底部平整坚实，并加垫板或底座，木楔牢固 - 立柱底部不得采用砖或多层木板垫高 - 立柱的间距符合设计要求 - 立柱高度超过2m设有两道水平拉结及剪力撑 - 有专项安全施工组织设计，针对性强，能指导施工 - 有专项安全技术交底 - 立柱符合国家现行规范标准 - 现浇砼模板支撑系统符合设计要求 - 立柱底部平整坚实并加垫，未采用砖或多层木板垫高 - 立柱间距符合设计要求 - 高度超过2米时设有两道水平拉结及剪刀撑2 立柱材质立柱通长使用加顶托采用钢管支撑的构造符合钢管脚手架规范及设计要求 -3 支撑 - 采用多层支模，上下层立柱垂直并在同一垂直线上 - 安装上层结构模板及其支撑，其下层结构具有承受上层荷载的能力或下层架设有足够的支撑。
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施工单位：浙江中成建工集团有限公司工程名称：嘉兴市南湖新区商务大楼验收部位：
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方向、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
4
模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线
6
混凝土强度
模板查处前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方向进行拆模审批。
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
验收
结论
意见
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：年月日
模板工程安全技术要求和验收表
施工单位：xx公司工程名称：xxxxx验收部位：xxx一层顶梁板
模板作业面设有防护措施，符合要求
验收结论意见
合格
验收人员
项目经理：
技术负责人：
施工员：
安全员：
验收日期：2007年3月2日
序号
验收项目
技术要求
验收结果
1
支撑系统
支撑系统材料的规格、尺寸、接头方向、间距及剪刀撑设置均应符合施工方案要求。
模板支撑系统均符合施工方案及验收规范要求。
2
立杆稳定
立杆底部应有垫板，立杆间距不大于2米；按高度不超过2米设置纵横水平支撑，支撑系统两端应设置剪刀撑。
立杆底部均设有垫木，立杆间距为900㎜，于500㎜处设置水平拉杆。在两端设置剪刀撑
支撑模板时，安全防护措施安全、可靠，拆模时设专人监护
6
混凝土强度
模板查处前必须有混凝土强度报告，强度达到规定要求后方向进行拆模审批。
待出
7
运输道路
在模板上运输混凝土必须有专用运输通道，运输道应平整牢固。
采用泵送商品砼，未设专用运输道
8
作业环境
模板作业面的预留孔洞和临边应进行安全防护，垂直作业应采取上下隔离措施。
3
施工荷载
模板上材料应堆放均匀，荷载不得超过施工方案的规定。
模板上堆放材料均匀，符合要求4Fra bibliotek模板存放
各种模板堆放整齐、安全，高度不超过2米，大模板存放要有防倾斜措施。
模板堆放整齐、安全，高度未超过2M，符合要求。
5
支拆模板
支拆模板时，2米以上高处作业必须有可靠的立足点，并有相应的安全防护措施；拆除模板时应设置临时警戒线并有专人监护，不得留有未拆除的悬空模板