发育性髋关节发育不良的诊治策略

doi ：10.3969/j.issn.1671—6353.2012.03.001作者单位：中国医科大学附属盛京医院儿童骨科（辽宁省沈阳市，110004），E⁃mail ：franklj@sj⁃·述评·发育性髋关节发育不良的诊治策略张立军　吉士俊　李连永张立军　教授 发育性髋关节发育不良（developmental dysplasia of the hip ，DDH ）旧称先天性髋关节脱位（congenital dis⁃location of the hip ，CDH ），1992年北美小儿矫形外科学会将其改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良，是一种常见的先天性畸形，分为髋关节发育不良、髋关节半脱位、髋关节脱位三种类型。

我国发病率报告为0.9‰~3‰，男女发病比例为1∶5~7，甚至更高。

早期诊断并未普及，儿童骨科医师甚至成人骨科医师都在治疗，但治疗方法各异，并发症较多，一直是儿童骨科医生研究的热点。

一、早期诊断我国大龄儿童髋关节脱位仍然常见，尤以农村及边远山区更加常见。

近年来DDH 的早期诊断在我国得到了较大的重视，网络的发展及医学基础知识的普及极大提高了育龄期妇女的认知。

尤其是天津、北京、上海等一些发达城市已经开展了新生儿及婴幼儿期的DDH 普查。

这将惠及很多儿童获得早期有效的治疗，使成千上万的儿童免于跛行或残疾。

早期诊断的传统方法包括观察大腿和臀部的皮纹是否对称，双下肢长度是否等长。

婴幼儿仰卧，屈髋90°并屈膝，外展髋关节时脱位的股骨头滑进髓臼，由此产生一个弹响，称为Ortolani 试验阳性，是诊断髋关节脱位的诊断标准，之后双侧髋关节可以对称地接触到检查床。

如果外展受限于70°之内，称为外展试验阳性，需要超声或X 线检查，以明确诊断。

前述方法仍然是临床早期诊断髋关节脱位的主要检查方法。

自从奥地利医生Graf 于80年代早期应用B 超诊断新生儿和婴儿发育性髋脱位以来，超声检查在发达国家已经成为DDH 新生儿普查的主要手段，是公认的早期诊断发育性髋脱位的首选方法。

在新生儿和婴幼儿期股骨头、骨骺为软骨，X 线检查不能全面显示髋关节影像，而超声有高度的敏感性，可跟踪观察，重复操作，免受放射线损伤。

超声测量髋臼形态变化比X 线检查更精确，能够辨别盂唇和圆韧带，可以替代髋关节造影。

Graf 静态检查和分类法是目前临床最广泛采用的方法。

采用高频探头置于股骨大转子处获取髋关节冠状面的图像，类似髋关节前后位片。

通过判断髋臼形态和软骨性股骨头与髋臼的位置关系来诊断发育性髋脱位。

标准图像的获得是测量和诊断的关键。

Graf 方法要求在标准图像上必须见到平直的髂骨、圆弧形的骨性髋臼顶和软骨性髋臼顶。

并测量以髂骨声影为基线同骨性髋臼顶的夹角α和同软骨髋臼顶的夹角β。

Graf 分类有两种，简单型分类和标准型分类，两种分型都将检查后的髋关节分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。

简单型各类髋关节的测量指标：Ⅰ型，α>60°，β<55°；Ⅱ型，α43°~60°，β55°~77°；Ⅲ型，α<43°，β>77°；Ⅳ型，α和β均无法测量［1，12，13］。

Harcke ［2］以动态超声为准则，强调股骨头复位前后的位置和稳定性。

检查包括休息时冠状面和受压下的纵切面。

在加压情况下，正常股骨头位置稳定，而新生儿股骨头可发生轻度脱位，4周后这种情况应消失。

因此该方法主要适用于新生儿。

是对静态髋关节发育情况的补充。

随着股骨头骨化中心的形成和增大，超声波的作用也将下降。

至生后6个月，将会以X 线检查取代超声检查。

二、早期治疗的原则新生儿期和出生几个月内的早期诊断可以使DDH 保守治疗获得成功。

髋关节检查和超声波髋关节检万方数据查的广泛应用，为DDH的早期治疗创造了条件。

采用Pavlik吊带早期治疗DDH已是国内外学者的共识。

其明显的社会效应就是晚期DDH的减少和重症DDH的病变减轻。

客观地说，在不少国家和地区，DDH已经退出了儿童骨科疾病谱的前列位置。

早期治疗是指小于6个月的新生儿和婴幼儿的治疗。

趋向统一的治疗方法是应用Pavlik吊带治疗DDH。

Pavlik吊带方法简单，作用有效，易于接受。

Pavlik吊带主要用于治疗髋关节发育不良等轻度病变，对于完全性髋关节脱位等疗效有限，需要医生的关注和用心，即如何复位和复位后髋关节稳定性的维持。

使用Pavlik吊带时要注意调整患儿屈髋100°~110°，外展50°~70°，屈膝90°的位置，同时保证患儿一定的髋关节活动度。

定期B超检查，1次/1~2周。

若3周后B超提示获得稳定的复位，则继续维持3个月。

使用外展支具，直至实现髋关节的稳定。

如果3周后B超及临床检查提示未获得复位，则停用Pavik吊带，改用其它治疗方法。

否则后脱位的股骨头持续压迫髋臼壁不但难以复位，而且还容易导致股骨头缺血性坏死。

通过Pavlil吊带的治疗，多数DDH患儿获得治愈，成功率多在90%左右。

三、闭合复位及石膏固定适应于7~18个月的患儿，同时也适应于Pavlik吊带治疗失败的患儿。

但对于髋臼指数大于40°度的患儿，采取保守治疗失败率偏高，即发生残余髋臼发育不良的比例偏高或髋臼对于股骨头的覆盖率不足，需要再次手术干预，保守治疗前应向家属告知。

采取闭合复位的患儿术前多采用悬吊皮牵引的方法牵引半个月至3周左右，目的是达到脱位髋关节松弛，以利于髋关节复位和减少复位后头臼之间的压力，最终目的是降低股骨头缺血性坏死。

但目前部分学者对于TonnisⅡ型脱位的患儿采取非麻醉下复位，理由是TonnisⅡ型患儿股骨头是平移出髋关节的，头臼之间压力适宜，在复位过程中不会造成髋关节的损伤。

多数学者认为闭合复位应在麻醉下进行，禁忌极度外展髋关节或蛙式位固定。

应采取人字位石膏管型固定。

闭合复位前需要切开或经皮切断内收肌，必要时同时切断髂腰肌的腱性部分，以轻柔的Ortolani手法复位。

皮下切断内收肌时尖刀刀刃应在内收肌的下缘，做0.3cm大小的切口，然后刀背于皮下向上滑动至内收肌的上缘，将内收肌充分切断。

切口仅0.3~0.5cm，不必缝合，然后加压包扎，以免出现血肿。

皮下切断内收肌的目的是减少内收肌牵拉，有利于脱位关节的复位；同时由于内收肌的切断将会解除关节复位后内收肌对于旋股内动脉的压迫，有利于股骨头血液的供应，降低股骨头坏死率。

股骨头复位的方法是轻柔缓慢牵引大腿，一手拇指推移股骨大转子，逐渐外展、外旋髋关节，将股骨头从髋臼后上方推向前下方，股骨头通过盂唇时多会产生一个弹响而进入髋臼，实现复位。

股骨头复位后最重要的是检查和了解复位后髋关节的稳定性，这远远重要于术前MRI，甚至髋关节造影。

因为无论术前检查与判断如何，都要经过复位后关节是否稳定的检验。

检验的方法是：以外展髋关节50°以上（内收髋关节50°以下脱位）、屈曲髋关节70°以上（伸直髋关节70°以下脱位）不脱位为髋关节稳定的标准。

如果复位后髋关节内收至50°或伸直髋关节70°即出现髋关节脱位，这样的病例属于不稳定髋关节，石膏固定应该慎行或应该与家属沟通，使家属了解治疗后会有失败的可能。

并注意复查，如有脱位应及时改变治疗方式。

复位后采取人字位石膏固定髋关节，即屈髋100°~110°，外展50°~70°。

这种固定方法更加符合复位后股骨头与髋臼之间的关系，复位的稳定性也比较好，但也有不足，即闭合复位后髋关节是固定的，股骨头与髋臼之间失去了正常的活动，不利于头臼之间的动态生物力学刺激和生理性生长磨合。

石膏固定3个月后更换石膏或改为支具治疗，再继续固定3~6个月，我们更提倡共计6个月的固定，如果未获得治愈，宜改为夜间支具固定髋关节，白天正常活动行走等。

夜间外展支具固定的意义在于髋关节复位后石膏固定6个月，髋关节一般不会恢复正常，所以应夜间穿戴支具，以进一步促进髋关节的发育与恢复。

直至髋关节恢复正常。

这样的患儿白日正常负重走路，有利于股骨头的发育，减低股骨头缺血性坏死。

夜间支具固定，股骨头的刺激有利于髋臼的加深发育和关节囊的进一步回缩。

闭合复位石膏固定的成功率可达75%~80%。

四、Ferguson单纯切开复位术Ferguson手术适应证为：年龄6~18个月，闭合复位后不稳定或失败的患儿［8］。

采用内侧入路，可以通万方数据过小切口去除妨碍复位的因素，包括关节囊内和囊外的因素，如紧张的内收肌、挛缩的髂腰肌和髋臼内妨碍复位的软组织、肥厚的圆韧带等，由此达到复位与稳定。

手术失血量少，可以双侧同时进行。

理论上该手术去除了妨碍复位和影响复位后稳定性的因素，术后愈合率会更高。

但结果并非如此，与单纯手法复位、石膏固定保守治疗的患儿相比，并没有明显的优越性，而且增加了术后股骨头缺血坏死的发生率，这也是许多学者反对采用内侧入路手术的主要原因。

五、Salter骨盆截骨术加股骨近端短缩去旋转截骨术1961年Salter医生设计骨盆截骨术，目前，已经获得多数学者的认同［4］。

Salter骨盆截骨术是治疗发育性髋脱位或髋臼发育不良的首选术式，适用于1.5~6岁、髋臼指数<40°的患儿［15-16］。

髋臼指数>40°的患儿宜采用Pemberton或Dega髋臼成形术，以增加髋臼对于股骨头的覆盖。

在发育性髋脱位中，髋臼的病理改变是髋臼方向较正常者向前、向上，髋臼对股骨头的前外缘包容不佳。

Salter骨盆截骨术是以耻骨联合为轴，通过截骨远端的向下、向外旋转恢复髋臼的方向，恢复髋臼对于股骨头的包容，而髋臼的结构和形状保持不变。

该手术的要点：分离显露髂骨内外板和坐骨切迹；截骨位置宜选在髂前下棘的上缘，截骨方向或线路宜外上至内下斜行截骨，有利于截骨远端向下向外旋转及植骨块的稳定性固定；为防止截骨后近、远端在坐骨切迹处分离，导致髋臼指数改变不足和患肢肢体延长，可以在截骨时保留0.3~0.5cm的坐骨切迹，以此产生青枝骨折作为铰链；截骨远端下压和旋转的程度术中应用X线“C”型臂检测，以获得理想的结果。

前述方法对于Salter骨盆截骨术有较少的改动，但核心没有偏离。

在Salter骨盆截骨术的同时，如果髋关节脱位属于TonnisⅡ型，前倾角又不大，则可以考虑不做股骨截骨。

如果髋关节脱位属于TonnisⅢ型或以上，需要同时做股骨近端短缩同时去旋转截骨。

股骨短缩去旋转截骨要点：同一切口向远端延长，或在大腿近端外侧大粗隆下作另一纵向切口，长约6~8cm。

在小粗隆下短缩截骨，其短缩长度根据股骨头上移高度而定，原则是脱位多高，短缩多少，一般在1.0~3cm；短缩同时纠正前倾角，将截骨远端外旋，外旋的程度可以通过骨质横截面的直径加以计算，即将骨质截面4等分，每一等份对应的的长度相当于90°，一般2~4岁的患儿外旋远端每1mm可以矫正前倾角10°~15°。