手术安全管理制度【精编版】
手术医疗安全管理制度
一、总则为了确保手术医疗安全，提高手术质量，保障患者生命安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医院所有开展手术的科室和医务人员。
三、手术医疗安全责任1. 医院应建立健全手术医疗安全管理体系，明确各级人员职责，确保手术医疗安全。
2. 科室主任对本科室手术医疗安全负总责，负责科室手术医疗安全管理的组织实施。
3. 主刀医师对手术过程负直接责任，确保手术操作规范、准确、安全。
4. 助手医师、麻醉医师、护士等参与手术的医务人员，应严格遵守操作规程，确保手术顺利进行。
四、手术医疗安全管理措施1. 术前准备（1）术前充分了解患者病情，评估手术风险，制定合理的手术方案。
（2）对患者进行全面的术前检查，确保手术适应症和禁忌症。
（3）术前与患者及家属充分沟通，告知手术风险、预期效果和术后注意事项。
2. 手术过程（1）严格执行无菌操作规程，防止感染。
（2）严格执行手术操作规范，确保手术质量。
（3）密切观察患者生命体征，及时处理术中突发情况。
（4）严格执行手术记录制度，详细记录手术过程。
3. 术后管理（1）严密观察患者术后生命体征，及时处理术后并发症。
（2）严格执行患者护理规范，确保患者术后康复。
（3）定期对手术患者进行随访，了解患者术后恢复情况。
五、手术医疗安全监督与考核1. 医院设立手术医疗安全管理委员会，负责对手术医疗安全工作进行监督和考核。
2. 对手术医疗安全工作进行定期检查，发现问题及时整改。
3. 对违反手术医疗安全规定的行为，依法依规进行处理。
4. 对手术医疗安全工作表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务科负责解释。
3. 本制度如与国家法律法规相抵触，以国家法律法规为准。
医院手术安全管理制度
医院手术安全管理制度第一章总则第一条为了确保医院手术过程的规范化、安全化，保障患者的生命安全和健康，建立并执行医院的手术安全管理制度。
第二条本制度适用于医院内全部手术科室、手术病房及其他涉及手术的工作人员。
第三条手术安全管理应遵从以下原则：1.敬重患者的意愿，并保持患者的知情权、选择权和尊严；2.坚持以患者为中心的原则，确保手术安全和有效的治疗效果；3.强调团队合作，确保手术过程中各岗位人员的协作搭配；4.强调风险管理，防范手术过程中可能显现的风险；5.不绝改进和提高手术管理水平，努力探求手术安全的最佳实践。
第二章手术预约和术前准备第四条患者手术预约流程：1.患者及家属依据医生的建议，提出手术申请；2.医生依据患者情况，决议是否需要手术，并布置手术时间；3.手术办公室依据医生要求，完成患者手术预约。
第五条术前准备流程：1.手术办公室将患者的手术预约信息上报给手术室，手术室准备手术所需设备和物品；2.手术室向相关科室和医务人员下达手术通知，提前做好准备工作；3.患者术前应进行必需的检查和准备，包含血液检验、心电图、麻醉评估等；第六条术前讨论：1.手术前，医生和手术室人员应进行术前讨论，明确手术内容、风险及手术操作流程；2.讨论应由主刀医生主持，参加人员包含麻醉师、护士、手术室技师等；3.讨论内容应认真记录，包含手术操作步骤、可能显现的问题及应对措施。
第七条术前标识和确认：1.手术前，手术室人员应核对患者身份及手术部位，并进行术前标识；2.术前标识包含核对患者姓名、患者降生日期、手术部位和手术名称；3.主刀医生应在手术部位进行确认，并记录在手术室手术确认表中。
第三章手术操作及术后处理第八条手术操作流程：1.主刀医生依据术前讨论确定的手术操作流程，依照规范化的操作步骤进行手术操作；2.麻醉师和护士搭配主刀医生，保持手术过程的顺利进行；3.手术助手和手术技师供应必需的帮助和支持。
第九条手术中的安全措施：1.麻醉医生应掌握患者麻醉深度和生命体征的监测情况，及时调整麻醉药物的使用；2.护士应监测患者的生命体征，并记录在手术室记录表中；3.手术过程中，手术室人员应保持手术区域的干净和无菌状态，避开交叉感染。
手术质量、安全管理制度（5篇）
手术质量、安全管理制度神经外科手术质量、安全管理制度包括：围手术期管理制度；手术室管理制度；手术安全核查制度；手术分级管理制度。
围手术期管理制度围手术期即从病人决定需要手术开始至术后基本恢复生理功能的一段时期。
术前期可能数分钟至数周不等术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。
围手术期处理的目的是为病人手术作好充分准备和促进术后康复。
制定围手术期管理制度的目的是更好地落实术前准备内容及术后康复措施，是保障医疗安全的重要手段。
一、术前管理1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。
2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。
3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。
4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。
5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目(包括参观人员)均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。
6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前____分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。
7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情：患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。
8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。
9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。
手术安全防护管理制度
手术安全防护管理制度第一章总则第一条为加强手术安全防护管理，保障手术过程中医护人员和患者的安全，维护医疗秩序，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构内进行的所有手术，包括择期手术和急诊手术。
第三条医疗机构应当根据实际情况，建立健全手术安全防护管理制度，明确责任部门和责任人，并定期进行评估和改进。
第二章手术环境安全第四条手术室应当符合卫生标准，保持整洁和无菌。
手术室内的设备、器械等应当经过严格消毒和清洁，确保手术过程中不会受到污染。
第五条手术室内应当配备充足的手术用品和药品，医护人员应当熟悉使用方法，并储备应急药品和设备。
第六条手术室内应当设置手消毒设备，并保证医护人员进行手消毒的频率和操作规范。
第七条手术室内应当配备清晰的紧急电话和求救设备，保证在发生紧急情况时能够迅速启用。
第三章手术前的准备工作第八条医务人员应当在手术前进行患者的身体检查，确保患者在手术中不会出现意外情况。
第九条手术前，患者应当签署知情同意书，医务人员应当向患者和家属做好术前宣教工作。
第十条手术前，医护人员应当认真核对手术器械、药品和患者相关信息，确保手术过程中不会发生错误。
第四章手术中的安全管理第十一条手术中，医护人员应当严格遵守操作规程，文明行为，保持手术室内的安静，不得随意离开手术室。
第十二条手术中，医护人员应当密切配合，严格遵守手术纪律，确保手术过程安全顺利进行。
第十三条医护人员在手术中发现任何异常情况，应当及时汇报并采取相应的措施，以保障患者的安全。
第五章手术后的处理第十四条手术后，医护人员应当对患者进行细致观察，及时发现并处理可能出现的并发症。
第十五条手术后，医护人员应当做好患者的术后宣教工作，告知患者有关注意事项，以预防感染和并发症的发生。
第十六条手术后，医务人员应当完成手术记录和相关资料的整理工作，确保手术记录的真实性和完整性。
第六章质量管理与风险控制第十七条医疗机构应当建立健全手术安全防护管理的质量管理制度，对手术过程进行评估和监控。
手术质量、安全管理制度范本
手术质量、安全管理制度范本第一章总则第一条为了规范手术质量和安全管理工作，提高手术病例的安全性和手术效果，保障患者的生命安全和健康，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构的手术室及相关科室。
第三条手术室是指承担手术工作的特定区域，包括手术室、麻醉科、手术室护理站等。
第四条手术质量和安全管理应贯穿手术全过程，包括患者的手术评估、麻醉评估、手术操作、后期护理等环节。
第五条质量控制小组负责手术质量和安全管理工作，由院内相关人员组成。
第六条所有从事手术工作的人员必须经过相关培训并取得相应的执业资格。
第七条手术室应按照相关标准装备先进设备和器械，并定期进行检修和维护。
第八条手术室应配备一定数量的急救设备和药品，以应对可能出现的急危重症情况。
第九条医务人员应时刻保持严密的手术室、病房及其他区域内的环境卫生和无菌控制。
第十条建立健全手术医疗纠纷处理机制，及时对手术相关医疗纠纷进行协调解决。
第二章手术质量管理第十一条手术质量管理应从手术准备、手术操作、手术护理及术后追踪等环节进行全方位的管理。
第十二条手术准备阶段，应进行严密的术前评估，包括手术适应症的判断、手术风险的评估、手术方案的制定等。
第十三条手术操作阶段，医务人员应遵循相关操作规范和标准，进行严谨、细致的手术操作。
第十四条手术护理阶段，护理人员应做好手术护理工作，包括术前术后的协助工作、手术区域和器械的无菌控制等。
第十五条术后追踪阶段，医务人员应对手术后病情变化进行跟踪观察，并及时采取措施。
第十六条手术质量管理应建立完善的监测和评估机制，对手术质量进行定期评估和分析，并采取措施进行改进。
第三章手术安全管理第十七条手术安全管理应从手术环境、手术操作、麻醉管理等多个方面进行全面的管理控制。
第十八条手术环境安全管理，包括手术室卫生、手术室准备、手术室设备管理等方面。
第十九条手术操作安全管理，包括手术操作规范、手术器械管理、手术操作流程等方面。
第二十条麻醉管理安全管理，包括麻醉评估、麻醉操作、麻醉后监测等方面。
手术室手术安全管理制度
手术室手术安全管理制度本手术室手术安全管理制度旨在确保手术室内的手术过程安全可靠，减少手术风险，保障医疗质量和患者的生命安全。
2.1 手术计划和手术风险评估在手术前，手术室应与医生进行充分沟通，制定详细的手术计划，并进行手术风险评估，以确保手术方案合理且风险可控。
手术室应保持干净整洁，配备齐全的手术器械和设备，并进行定期的检查和维护工作，确保设施设备的正常运行。
手术前，手术室应核对患者身份、手术部位和手术内容，并进行必要的术前准备，如洗手消毒、穿戴无菌手术衣和手术手套等。
3.1 手术操作规范手术室应按照相关的手术操作规范进行手术操作，医生和护士应遵循操作规程，执行手术室内的各项操作步骤。
在手术开始之前，手术室应进行手术安全检查，包括确认患者身份、手术部位和手术内容，并核对手术器械和药品的准确性和完整性。
手术室应对手术风险进行有效管理，包括预防手术感染、避免手术并发症等；医生和护士应注意手术过程中的各项风险，严格控制手术操作的安全。
4.1 手术室清洁和消毒手术结束后，手术室应进行彻底的清洁和消毒，保证手术室的卫生环境符合相关要求。
手术室应详细记录每台手术的相关信息，包括手术时间、手术操作内容、手术器械使用情况等，并进行统计和分析，以便于手术质量的评估和改进。
手术室应建立完善的质量管理体系，定期进行质量评估和内部审查，发现问题及时进行纠正和改进；同时，手术室应加强相关人员的培训和研究，提高其手术安全管理意识和操作能力。
手术室手术安全管理制度的执行应受到监督，对于管理不善、违反操作规程或造成手术事故的个人和单位，应追究相应的责任。
本手术室手术安全管理制度的制定和执行，对于提高手术室的安全性和效率，保障医疗质量和患者的生命安全具有重要意义。
本手术室手术安全管理制度的制定和执行，对于提高手术室的安全性和效率，保障医疗质量和患者的生命安全具有重要意义。
手术安全管理制度范本
手术安全管理制度范本一、总则第一条为了加强手术安全管理，确保手术质量和患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构所有开展手术的科室和相关人员。
第三条手术安全管理应当遵循预防为主、全面管理、重点监控、持续改进的原则。
第四条医疗机构应当设立手术安全管理组织，负责制定和实施手术安全管理制度，协调和监督手术安全管理工作。
二、术前管理第五条术前由经治医生对患者进行全面评估，确定手术指征和手术方式，并向患者或家属说明手术风险和可能出现的并发症。
第六条医疗机构应当建立手术预约制度，确保手术日期、时间和手术室资源的合理分配。
第七条手术前，由手术医师、麻醉师和手术室护士共同进行术前讨论，明确手术方案、麻醉方式、手术风险及应对措施。
第八条医疗机构应当建立术前患者身份识别制度，确保手术患者与手术通知单、病历等信息一致。
第九条手术前，手术医师应当对患者进行充分的皮肤准备，并做好术前标记。
第十条医疗机构应当建立术前用药管理制度，确保患者在手术前接受必要的药物治疗。
三、术中管理第十一条手术医师、麻醉师和手术室护士应当严格执行手术规程，确保手术操作规范、严谨。
第十二条手术中应当严格执行无菌操作规程，防止感染的发生。
第十三条手术中应当严格执行麻醉药品和医疗用品的使用规定，确保患者安全。
第十四条手术中应当密切观察患者生命体征，发现异常情况及时处理。
第十五条手术中应当尊重患者隐私，保护患者尊严。
四、术后管理第十六条手术后，手术医师应当对患者进行定期访视，了解患者恢复情况，及时处理并发症。
第十七条医疗机构应当建立术后用药管理制度，确保患者接受合理的术后治疗。
第十八条医疗机构应当建立术后康复管理制度，指导患者进行术后康复。
五、持续改进第十九条医疗机构应当定期组织手术安全管理的培训和考核，提高医务人员的安全意识和服务水平。
第二十条医疗机构应当定期对手术安全管理制度进行审查和修订，以适应临床实践的需要。
手术的安全管理制度
一、总则为保障手术患者安全，提高手术质量，确保医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织机构与职责1. 医院成立手术安全管理工作小组，负责制定、实施和监督本制度的执行。
2. 手术安全管理工作小组职责：（1）制定手术安全管理制度，并组织实施。
（2）定期对手术安全工作进行评估，发现问题及时整改。
（3）对违反手术安全管理制度的行为进行查处。
（4）加强手术安全知识的培训，提高医务人员的安全意识。
三、手术安全管理制度1. 手术前的准备工作：（1）术前评估：对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室检查等，确保手术适应症。
（2）知情同意：向患者或家属充分告知手术风险、手术方案及可能出现的并发症，取得患者或家属的知情同意。
（3）手术通知单：填写手术通知单，包括手术名称、手术时间、手术医生、麻醉医生、护士等信息。
2. 手术中的安全管理：（1）手术医生、麻醉医生、护士等人员必须严格执行无菌操作规程。
（2）严格执行查对制度，核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术部位、手术名称等。
（3）手术中应密切观察患者生命体征，及时发现并处理异常情况。
（4）严格执行手术间物品清点制度，确保手术物品齐全。
3. 手术后的管理工作：（1）术后对患者进行严密观察，及时发现并处理并发症。
（2）术后及时填写手术记录，记录手术过程、术后情况等。
（3）术后及时与患者或家属沟通，告知手术效果及注意事项。
四、培训与考核1. 医院定期组织手术安全知识培训，提高医务人员的安全意识。
2. 对医务人员进行手术安全知识考核，考核不合格者不得独立进行手术。
3. 对违反手术安全管理制度的行为，医院将进行严肃处理。
五、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由医院手术安全管理工作小组负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由医院手术安全管理工作小组根据实际情况进行修订。
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手术安全管理制度【精编版】目录手术安全管理一、术前讨论制度二、手术医师资格分级授权管理制度与程序三、手术医师能力评价与再授权制度及程序四、手术风险评估制度五、手术部位识别标示制度六、术后并发症管理制度七、急诊手术管理制度与程序八、非计划再次手术管理制度九、手术查对制度十、手术或有创操作前沟通制度十一、手术正点制度十二、围手术期管理制度手术室管理一、手术室工作制度二、消毒隔离制度三、手术室交接班制度四、手术患者安全转运制度五、手术物品清点制度六、手术留送标本制度七、手术室安全用药制度八、手术室用血查对制度九、手术室弹性排班制度十、手术预约制度十一、手术室术前访视制度十二、手术体位安全管理制度十三、术中无菌操作原则十四、无菌物品管理制度十五、手术室器械外借制度十六、手术室着装管理规定十七、手术室专业护士准入制度十八、手术室职业安全防护制度十九、层流手术室管理制度二十、手术间管理制度二十一、感染手术管理制度二十二、硬式内镜清洗工作制度二十三、硬式内镜的清洗程序二十四、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案二十五、手术室突发意外事件应急预案二十六、手术中突然停电应急预案二十七、手术室火灾应急预案麻醉科管理一、麻醉科工作制度二、室内质控制度三、麻醉操作分级管理制度四、麻醉医师资格分级授权管理制度五、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序六、麻醉方案审评制度七、会诊制度八、急救复苏抢救管理制度九、麻醉恢复室工作制度十、麻醉术前访视制度十一、麻醉术前讨论制度十二、麻醉知情同意书签字制度十三、麻醉记录单管理制度十四、麻醉后随访制度十五、麻醉病例讨论制度十六、药品管理制度十七、疼痛治疗管理制度十八、不良事件报告制度十九、麻醉差错事故防范制度二十、麻醉记录单管理制度二十一、麻醉科信息管理制度二十二、麻醉仪器设备管理制度二十三、麻醉科消毒隔离制度手术安全管理一、术前讨论制度1、对于二级以上手术、特殊手术（以我院《手术医师资格分级授权管理制度与程序》中规定的范围为准），必须进行术前讨论。
2、对于疑难、复杂、重大等手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前邀请麻醉科、手术室及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
3、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，组织相关人员参加，手术医师、责任护士必须参加。
4、讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。
5、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其防范措施；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。
6、各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解，主持人最后总结完善、确定治疗方案。
7、将讨论结果记录于记录本及病历中。
各级医师必须遵守、落实讨论制定的治疗方案，如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示主持讨论的医师，并告知患者及家属，签字同意后方可进行。
二、手术医师资格分级授权管理制度与程序为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。
1、手术分级根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，医疗机构应建立手术分级管理制度。
根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。
（1）住院医师①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
②高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
（2）主治医师①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。
②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
（3）副主任医师：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。
②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
（4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
3、各级医师手术权限(1) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
(2) 高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
(3) 低年资主治医师：可主持一级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展二级手术。
(4) 高年资主治医师：可主持二级手术。
（5）低年资副主任医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下可主持三级手术。
(6) 高年资副主任医师：可主持三级手术。
(7) 主任医师：可主持三级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术，在特殊情况下可主持部分四级手术。
(8) 对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
4、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。
(1)常规手术①四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写《手术审批单》，签署意见后报医务科审核，分管副院长审批，医务科备案。
由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。
②三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。
③二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上医师报批手术通知单。
④一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。
各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。
术后24小时内完善相应的手术审批手续。
(2)特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。
①被手术者系外宾、华侨、港、奥、台同胞的；②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、知名人士等。
③各种原因导致毁容或致残手术的；④存在医疗纠纷医患的；⑤非计划重返手术室的；⑥高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）；⑦外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；⑧属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；⑨年龄大于75岁的三级以上的手术。
（3）急诊手术原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。
术后24小时内完善相应的手术审批手续。
（4）外出会诊手术执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案。
手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。
5、手术医师资格分级授权程序（1）手术医生符合独立承担手术资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《巩义市人民医院手术医师资格申请审核表》，交本科主任；（2）科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医务科；（3）医务科组织专家组，对其进行理论及及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；（4）医务科复核认定后，提交医院质量管理委员会讨论通过；（5）医疗质量管理委员会主任签批；（6）手术医师资格分级授权结果院内公示；（7）医务科备案。
6、监督管理（1）医务科履行管理、监督、检查职责；（2）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（3）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（4）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按照医院《医疗质量管理控制方案》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律和经济配偿责任。
三、手术医师能力评价与再授权制度及程序实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。
依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》的规定，对手术资格分级授权实施动态化管理。
（一）手术医师能力评价：1、手术医师能力评价时间为每两年复评一次。
2、评价标准：（1）对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；（2）预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：①符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者；②在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例以上者；③承担本级别手术时间满两年度；④承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）3、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；(3) 在操作过程中明显或屡次违反操作过程的；（4）对本级别手术种类完成达不到50%的。
（二）工作程序：1、科主任组织科内专家，根据上述规定，对科室《各级医师手术分级及手术范围》（指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定年度《各级医师手术分级及手术范围》，提交医务科；2、医务科复核认定后，条件医院质量管理委员会讨论通过；3、复核申请高一级别手术权限的医师，书写述职报告，填写《巩义市人民医院手术医师资格申请审核表》，交本科主任；4、科主任组织科内专家对其技术能力讨论评价后，提交医务科；5、医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、感染办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院质量管理委员会讨论通过；6、对取消或降低手术操作权限的医师，科主任组织科内专家讨论，形成书面意见后，报医务科。
医务科组织专家组（包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、感染办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估后，重新确定其手术操作级别，由医务科提交医院质量管理委员会讨论通过；7、医院质量管理委员会主任签批；8、手术医师能力评价与再授权结果院内公示；9、医务科备案。