痔(混合痔)诊疗方案教学提纲

2010年重点优势病种痔（混合痔）诊疗优化方案痔是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团或肛缘皮肤炎症、结缔组织增生、肛管皮下静脉曲张破裂形成的隆起物。

男女老幼皆可为患。

又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。

中西医病名相同，但中医术语中痔的概念有狭义与广义之分，中医肛肠科所治疗的痔是狭义概念的痔疮。

现代观点认为痔是人的正常解剖结构，在各种致病因素的作用下正常肛垫发生出血、脱出或嵌顿等症状即称为痔病。

据此理论，内痔即肛垫的病理性肥大、下移，外痔则为肛门部位的皮肤皱襞发炎、肥大、结缔组织增生、血栓瘀滞。

一、病名中医病名：痔（内痔、外痔、混合痔）ICD编码 BWG000西医病名：内痔、外痔、混合痔 ICD编码 90394二、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。

（1）症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多，色鲜红，血不与粪便相混淆。

亦可表现为手纸染血。

②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽、喷嚏时都可能脱出。

③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒、疼痛，可伴有粘液溢出。

（2）体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。

具备第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。

内痔：直肠末端肛门齿线以上粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张形成的柔软静脉团，又称"里痔"。

好发于截石位3、7、11点，主要临床表现是初发常以无痛性便血为主要症状，血液与大便不相混，多在排便时滴血或射血，出血呈间歇性，每因饮酒、过劳、便秘或腹泻时使便血复发和加重，出血严重时可引起贫血。

肛查见齿线上粘膜呈半球状隆起，色鲜红、暗红或灰白。

随着痔核增大，在排便时或咳嗽时可脱出肛外，若不及时回纳，可形成内痔嵌顿，并有分泌物溢出，肛门不适坠胀感，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

根据病情轻重程度不同，可分为三期：1期：齿线上方粘膜隆起，痔核较小，表面色鲜红，质柔软，不脱出肛外，大便带血或滴血，色鲜红，便后出血可自行停止或无症状。

Ⅱ期：齿线上方粘膜隆起，痔核较大，形似红枣，表面色暗红，大便时脱出肛外，便后能自行还纳，常有大便滴血较多或射血一线如箭，便血色鲜红。

Ⅲ期：痔核更大，如鸡蛋或更大，色灰白，大便时或久站、咳嗽、劳累、负重行走时脱出肛外，不能自行还纳，痔持续脱出或还纳后易脱出，一般不出血，一旦出血则呈喷射状。

痔核脱出后如不尽快还纳，则易嵌顿而绞窄肿胀、糜烂坏死。

外痔：是发生于齿线下的痔外静脉丛扩张团块或痔外静脉破裂、肛缘皮肤因炎症增生而形成的肿物。

临床特点，肛门部组织团块，有肛门潮湿瘙痒、坠胀不适、异物感。

发生血栓、肛缘皮肤损伤、感染，呈红肿或破溃成脓，疼痛明显。

根据临床表现和病理特点不同可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结缔组织外痔。

血栓外痔：好发于肛门3、9点位。

好发于夏季，起病先有静脉曲张性外痔，突然肿起，初起局部皮肤水肿暗紫色红，肿块软，疼痛剧烈。

2—3天后渐变青紫，按之较硬，光滑可活动，分界清楚，触痛明显，待3—5天后疼痛缓解，有时小血块可自行吸收。

静脉曲张性外痔：痔外静脉丛发生瘀血、扩张、成团状，局部形成圆形或椭圆形肿物。

多发生在肛缘截石位3、7、11点处齿线下。

排便时或久蹲、负重远行时肿物增大，肛缘有触之柔软青紫色静脉曲张团块，可伴有坠胀感，按压后可消失，染毒时可肿大疼痛。

结缔组织外痔：包括哨兵痔和赘皮外痔。

肛门缘皮肤发生结缔组织增生、逐渐肥大、按之质地柔软，无出血，一般不痛，当染毒肿胀时才觉疼痛。

其主要临床表现为肛门异物感。

发生于截石位6、12点处的外痔常由肛裂引起。

发生于3、7、11点处的外痔多伴内痔。

混合痔：是指内、外痔静脉丛曲张，色紫暗或灰白，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分在同一时位跨越齿线连成一个整体。

主要临床表现为内痔和外痔的双重症状同时存在，大便时滴血或射血，出血量较多，便时肛门有肿物脱出，如果合并染毒则肿痛，嵌顿不能还纳，肛门有异物感。

严重时表现为环状痔脱出。

多发于肛门3、7、11点。

2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会且肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。

（1）根据发病部位不同，痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。

主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。

根据内痔的症状，其严重程度分为4度。

Ⅰ度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔脱出。

Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：可有便血，痔持续脱出或还纳后易脱出。

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔4类。

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛在齿线上下相互融合，形成一体的静脉曲张团块。

主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，便血及肛门部肿物，可有肛门异物感、坠胀、疼痛、局部分泌物或瘙痒。

严重时表现为环状痔脱出。

（2）检查方法①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。

观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。

Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无异常。

对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。

肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。

③肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。

（二）证候诊断1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

2．湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳，肛门灼热，肿胀疼痛或糜烂坏死，重坠不适，口干口苦不欲饮，小便黄。

苔黄腻，脉弦(滑)数。

3．气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦细涩。

4．脾虚气陷证：肛门松弛肛门坠胀，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。

便血色鲜或淡，病程日久，伴头晕、气短、面色少华、神疲乏力自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

三、中医药综合治疗方案预防与调摄对各类痔的治疗都是有效的。

①饮食：便秘病人应注意多喝开水，饮食清淡，多食用粗纤维蔬菜，保持大便通畅，忌排便怒挣，避免因便秘加重病情。

腹泻病人应少食辛辣酒水、肥甘炙博厚腻之品，及时治疗肠道急、慢性炎症，避免因腹泻加重病情。

②起居：起居规律避免劳累，保证充足的睡眠。

建立良好排便反射。

保持大便通畅，养成每天定时排便习惯，临厕大便时不要久蹲努责。

保持肛门部清洁，坚持便后用温水坐浴。

避免久坐负重，远离潮湿之所，适当进行体育锻炼是预防减轻症状的有效方法。

③情志：避免焦虑不安、保持心情愉快，是避免引发便秘早日康复的关键。

内痔常用的有熏洗法、外敷法及塞药法、结扎。

适用于各期内痔及内痔嵌顿、肿痛、出血等证，外痔：手术是彻底治疗的根本方法。

结缔组织外痔：一般不需内治，当外痔染毒肿痛时，可用清热利湿之法，方用止痛如神汤或五神汤加减。

外痔较大、经常肿痛时可手术切除。

具体方法是局麻下作放射状梭形切口切除外痔，注意尽量保护肛管皮肤。

外治法可用硝矾洗剂清洗以清热利湿防感染。

外痔肿痛时用痔疮膏外涂。

静脉曲张性外痔：一般不需内治，若染毒时可按湿热下注证：肛缘肿物隆起，肿胀疼痛，甚则渗流滋水。

舌红，苔黄腻，脉滑数。

方药五神汤合活血散瘀汤加减。

外治法肿胀明显时，先用硝矾洗剂熏洗，再外敷痔疮膏，要彻底治愈，应行外痔静脉剥离手术。

适应证：单纯静脉曲张性外痔，混合痔的外痔部分。

操作方法：取截石位或侧卧位，肛门消毒，局麻或腰俞麻醉，用组织钳提起外痔顶部，以剪刀环绕外痔四周作一放射状梭形切口，再分离皮下曲张的静脉丛，将皮肤连同皮下组织一并切除。

术后用凡士林纱条压迫创面。

每天用硝矾洗剂熏洗坐浴，创面外敷油纱条，直至痊愈。

血栓性外痔：血热瘀阻证：肛缘肿物突起，疼痛剧烈，肛缘圆形紫暗肿块，质地较硬，触痛明显。

口干欲饮，大便秘结。

舌红，苔黄，脉弦。

治法：清热凉血，消肿止痛。

方药：凉血地黄汤加减。

外治法先用硝矾洗剂熏洗肛门，再外涂痔疮膏，每天1次。

手术取出血栓适应证：血栓外痔较大，3天内未能吸收者。

操作方法：患者取侧卧位，肛门常规消毒，局麻后，在肿块中央作一放射状切口，用止血钳分离出血块，修剪多余皮瓣，再用油纱条压迫伤口，每天换药一次，直至痊愈。

混合痔外剥内扎术是治疗的重要方法。

适应证：较严重的混合痔。

操作方法：取截石位或侧卧位，常规消毒肛门部，局部浸润麻醉，充分暴露痔核，将外痔部分作。

V”字形或梭形切口，切开皮肤剥离静脉丛，至齿线稍下方，然后用弯止血钳夹住内痔基底部，再用10号或7号丝线结扎或贯穿结扎内痔，再剪除外痔部分。

用相同的方法处理其他痔核。

(一)手术治疗指征：适应症：III、IV度内痔或II度内痔伴出血严重者。

急性嵌顿性痔、绞窄性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔。

症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者且无手术禁忌证者。

（二）手术方法：1.结扎法：适用于Ⅲ、Ⅳ期内痔。

单发内痔采取单纯结扎法，多发内痔或环状内痔采取分段结扎法。

2.切除法：适用于各型外痔。

单发外痔可采用局部切除，若外痔较多较大或呈环状者，则采取分段切除，血栓外痔与静脉曲张性外痔宜采用剥离切除术。

3.外剥（切）内扎法：适用于混合痔。

将外痔切除或剥离至齿线以上0.2厘米，内痔以丝线结扎。

（三）术前准备（1）术前辅助检查：血、尿常规、血型、凝血、空腹血糖、肾功能、肝功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、心电图、胸部X线透视或照片、肛周B超。

（2）药物皮试(3)填写手术知情同意书（4）肛周备皮，清洁肛门。

（5）开塞露2只塞肛通便，术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠或解净二便排空直肠。

（6）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以上。

必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。

（7）体位：侧卧位或截石位。

（8）麻醉：可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。