第二章健康史评估
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健康评估-第2章+健康史评估
第二节 健康史的内容
四、既往史
有无慢性疾病史 有无传染病史 有无外伤手术史 有无过敏史
第二节 健康史的内容
五、用药史
了解曾用过哪些药物及当前正在使用的药物。
曾用药物的种类，有无不良反应； 现用药情况如药名、剂量、用法、效果及不良反应等。
第二节 健康史的内容
六、生长发育史
了解被评估者出生时的状况、营养状况、身高、体重、发育 等，根据被评估者所处的生长发育阶段来判断其生长发育是 否正常。
有无呼吸困难、胸闷、气紧、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等
循环系统
有无心悸、心前区疼痛、水肿、血压升高、血栓等
消化系统
有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、便秘等
泌尿生殖系统 有无尿频、尿急、尿痛、血尿、阴道分泌物异常、阴道出血 等
内分泌及代谢 有无多饮、多尿、潮热、出汗、异常闭经、肥胖或消瘦等
主要、最明显、最痛苦的症状或
体征及其持续时间，是本次就诊的主要原因。
主诉要求语句简明扼要、高度概括 主诉一般为症状的描述，用医学术语 若主要症状或体征超过1个以上，应按其发生的先后顺序记
录
第二节 健康史的内容
三、现病史
患病时间与起病情况 主要症状及发展 伴随症状 自我应对及诊治经过
（三）沟通交流阶段
• 1.提问的技巧 • a.开放式提问：问题范围广泛，内容比较笼统， 能获得比较丰富的资料，避免主观判断。例： “你怎么了？你那里不舒服？”等。 • b.封闭式提问：问题范围狭窄，内容具体，被评 估者只能在二者之间做选择或针对问题做简单回 答。例：“你头痛吗？你肚子痛吗?”等。 • c.半开放式提问：例：“除了腹痛，你还有哪里 不舒服？”
第二章 健康史评估
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第二章健康史评估 中职健康评估课件
二、交谈的注意事项
1．尊重被评估者 2．避免套问与诱问
3．避免重复提问
4．避免医学术语 5．注意文化差异
二、健康史内容
一、一般资料
二、主诉
主诉是被评估者感受到最主要、最明显的 症状或体征及持续时间，也是本次就诊最 主要的原因。
三、现病史
现病史是围绕主诉详细描述被评估者自发 病以来健康问题的发生、发展、演变及应 对的全过程，是健康史的主体部分。
（三）A3型题
（9～10题共用题干） 患者男65岁，因食管癌入院，患者精神紧张，焦虑不安，进 食有哽噎感。 9．评估者采集健康史时，与交谈技巧不符合的是（ ） A．交谈时应注意减慢语速 B．提问后细心观察其反应 C．耐心说明交谈的目的 D．提问应简单，不要给太多的思考时间 E．鼓励其说出自己的感受 10．交谈时，当评估者问“您说进食有哽噎感已经很久了 ，能说一下具体是多长时间吗？”，属于核实技巧的 A．复述 B．澄清 C．反问 D．质疑 E．解析
（3）眼神交流
（4）及时反应
（5）观察分析
3．把握交谈方向，掌握交谈时间的技巧 4．核实的技巧
（1）复述 （2）澄清
（3）反问
（4）质疑
（5）解析
5．特殊评估对象的交谈技巧
（1）儿童与老年人
（2）焦虑者
（3）情绪低落者 （4）愤怒者 （5）病情危重者
（1）睡眠状况 （2）影响因素
6．认知与感知型态 7．自我感知与自我概念型态 8．角色与关系型态
9．性与生殖型态
（1）性 （2）月经史 （3）生育史 （4）影响因素
10．应对与应激耐受型态 11．价值与信念型态
《健康评估》课件第二章 健康史评估
Part 2 健康史采集
创造良好的交谈环境
建立良好的护患关系
交 谈
围绕主诉交谈
的
技
巧
根据具体情况选择提问方式
与
注
意
避免重复提问
事
项
恰当使用过渡语言
选择合适的交谈时间 注意时间顺序 避免使用医学术语 启发与赞扬 核实资料
结束交谈
Part 2 健康史采集
特殊情况下的交谈
不同的文化背景
不同文化背景的人在交流方式 及对疾病的反应方面存在差异性。 护士必须理解不同的文化信仰和价 值观，熟悉自己与其他人的文化差 异，采取恰当的交谈方式，以保证 交谈的有效进行。
健康感知与健康管理型态
营养与代谢型态
排泄型态
活动与运动型态
睡眠与休息型态
认知与感知型态
自我感知与自我概念型态
角色与关系型态
性与生殖型态
压力与应对型态
价值与信念型态
技能实训
健康史采集
项目
技术操作要求
操作 1.操作者准备：洗手、着装规范，必要时戴口罩，手要温暖滑润。 准备 2.物品准备：笔、笔记本
1.被评估者：根据健康史判断病情危重否，意识及肢体活动能力。 评估
现病史 心理社会史
既往史 系统回顾
Part 2 健康史采集
主诉（chief complaint）是
病人感觉最主要、最明显的症 状或体征及其持续时间，是病 人就诊的主要原因。
Part 2 健康史采集
评估健康最常用的模式是以戈登11项功能性健康型态为指导收集病人健康史资料的方法。功 能性健康型态由马乔里·戈登（Marjory Gordon）于1982年提出了带有明显护理特征的收集 和组织健康资料的分类模式，被称为功能性健康型态（functional health patterns，FHPs ）。该模式涉及人类健康和生命过程的11个方面。
健康评估课件第二章健康史评估
05
健康史评估总结与建议
健康史评估总结
患者基本信息
姓名、年龄、性别、身高、体重 、家族史等。
生活习惯
饮食、运动、吸烟、饮酒等。
既往病史
慢性疾病、传染病、手术史等。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
心理状况
情绪状态、精神压力等。
环境因素
职业暴露、居住环境等。
家族病史
家族成员的健康状况和遗传疾病 等。
健康改善建议与随访计划
饮食调整
既往病史
了解患者过去是否患有慢性疾病、传染病等，以及治疗情况，有助于评估当前和 未来的健康状况。
手术史
了解患者过去的手术经历，如器官移植、重大手术等，可能对患者的生理功能和 健康状况产生影响。
03
患者主述信息收集
症状出现的时间与变化
总结词
了解症状出现的时间及变化情况有助于判断病情的严重程度 和病程进展。
健康史评估的步骤
收集个人信息
收集个人的基本信息， 如年龄、性别、身高、
体重、家族病史等。
询问疾病史
询问个人及其家族的疾 病史，包括慢性疾病、
传染病、过敏史等。
了解生活习惯
了解个人的饮食、运动 、吸烟、饮酒等生活习
惯。
其他信息
了解个人的用药情况、 疫苗接种情况等其他相
关信息。
02
患者基本信息收集
姓名、年龄、性别
检查感觉、运动功能，判断是否存在 神经系统疾病。
循环系统
听诊心音，检查有无心律失常、心脏 杂音等。
实验室检查与影像学检查
血常规
01
了解红细胞、白细胞、血小板数量及功能，判断是否存在感染
、贫血等。
生化检查
02
健康评估课件第二章健康史评估
提供教育资料
为被评估者提供相关的健 康教育资料，帮助其更好 地理解自己的健康状况和 如何改善。
03 健康史评估的注意事项
保护患者隐私
尊重患者的隐私权
在收集、记录和报告健康史信息 时，应确保患者的隐私得到充分 保护，不得泄露患者的个人信息。
保密措施
采取适当的保密措施，如加密、限 制访问等，以确保患者信息的安全 性。
了解用药情况
记录被评估者目前使用的药物 、草药、补充剂等，以及用药 的原因和剂量。
了解疫苗接种情况
了解被评估者是否接种过必要 的疫苗，以及接种的时间和剂
量。
分析健康信息
分析收集到的信息
将收集到的信息进行分类、整理和归 纳，以便更好地理解被评估者的健康 状况。
确定主要健康问题
根据被评估者的症状和疾病情况，确 定其主要的健康问题，如高血压、糖 尿病等。
健康史评估的方法包括问卷调查、体格检查、实验室检查等多种方式，具体方法应 根据评估目的和对象选择。
健康史评估的目的
了解个体的基本信息
包括年龄、性别、身高、体重、家族病史等，以全面了解个体的 基本情况。
发现潜在的健康问题
通过收集个体的健康状况和疾病状况信息，发现潜在的健康问题， 为预防和治疗提供依据。
在健康管理中的应用
个体化健康计划
01
基于个体的健康史，健康管理师可以制定针对性的健康计划，
包括饮食、运动、心理等方面的指导。
定期评估与调整
02
通过定期评估个体的健康状况，及时调整健康计划，确保个体
始终处于最佳的健康状态。
预防性筛查
03
根据个体的健康史，推荐适当的预防性筛查项目，如癌症筛查、
心血管疾病筛查等。
护理评估第二章健康史
3、患者，男性，16岁，因高热入院，体温39.5℃，神志清楚，采集健康 史的主要对象应为（）
A.母亲 B.陪同的同学 C.老师 D.主管医生 E.本人
4、患者，男性，26岁，因腹痛一天入院评估其腹痛症状时， 适宜的提问方式是（）
A.您是腹痛后就腹泻吗？B您能描述是怎么痛的吗？C.您腹痛前有发热症状吗？ D.您腹痛前吃过不卫生的东西吗？E.您腹痛都在饭前吗？
8、角色与关系型态
• 从事的职业及职务；角色适应情况，有无 角色适应不良。独居或与家人同住；家庭 的结构与功能，家庭成员对其患病或住院 的看法。与朋友关系是否密切；家庭的社 会关系如何等。经济收入能否满足个人生 活所需。
9、性与生殖型态
• （1）性：性别认同与性别角色（性别认同 就是生理认同，所谓我是男是女的问题。 这以前不是问题，但随着社会发展，目前 变性人或者想变性的人也出现了。） ，性 生活满意度，有无改变或障碍。 • （2）月经史：初潮年龄、月经周期、行经 期、经血的量、颜色及性状，有无痛经与 白带，末次月经日期，绝经年龄。
主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。
主诉
• 症状在前，持续的时间在后 （如“发热1天”）
• 尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断用语，
（如患“患糖尿病1年”应记述为“多尿、多饮、 多食1年”） • 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按 其发生的先后顺序记录。（如“活动后心慌气短2 年，下肢水肿1月”。）
重ห้องสมุดไป่ตู้提示：
• 核实过程中评估者要有耐心并给予被评估 者一定的思考时间，以便被评估者进行纠 正、修改或明确一些问题。
第二章--健康史评估
二、健康史采集的注意事项
对心理、社会方面的评估资料，护士应摒弃偏见， 坦诚接受患者所有信息，并按原话记录。
疑问，以求取得更具体、更明确的信息。 如：“请再说一遍”，“我还不太明白，请您再说
清楚一点。”。
（二）交谈技巧
（2）重复： 将患者所说的话再复说一遍，待患者确认后再继续
倾听和交谈。 如“唔，您刚才说您半夜感到胸闷，是这样吗？”。
（二）交谈技巧
（3）反问： 以询问的口气重复患者所说的话，鼓励患者提供更多的信
第一节 健康史采集方法与注意事项
➢ 健康史评估的方法与技巧 ➢ 健康史评估的注意事项
健康史采集方法与技巧
交谈是健康史采集的主要方法。 （一）交谈的形式 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层
次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。
谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。
非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈， 谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多 种信息，从中选择有价值的资料记录。
站在患者的对面，否则，会给患者一种居高临下或匆 忙的感觉。
准备阶段
4. 交谈资料的准备 事先了解患者的基本情况、所患疾病情况 如通过查阅患者的门、急诊病历，了解患者的姓名、年
龄、入院诊断、病史以及有关本次疾病的诊疗情况； 通过查阅参考书籍，了解所患疾病的临床表现、治疗、
护理措施。
交谈阶段
交谈有一定的影响。 要注意语言简单易懂，减慢语速，提高音量，必要时适
当重复，也可向家属和朋友收集补充资料。
（二）交谈技巧
6、特殊病人交谈 焦虑与抑郁病人 对交谈目的加以说明 所提问题应尽量简单而有条理 同时宽慰鼓励病人，让其缓慢的平静的叙述病情， 抑郁是临床常见的异常情绪，应予以重视，必要时应请精神
第二章健康史评估
第2节 健康史内容
一般资料举例：
姓名：刘某某 性别：女
年龄：32岁
民族：汉 职业：会计 婚姻 ：已婚
籍贯：贵州省毕节市 文化程度：大学
住址：贵州省毕节市.街. 号 联系电话：139. .
入院日期：2015年5月21日上午10时 入院方式：搀扶
入院医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全，
心功能Ⅲ级；上呼吸道感染
B.主要症状发生和发展
C.诊治经过
D.习惯与嗜好 E.伴随症状
思考：1.该病人的主诉是什么？ 2.如何对其进行现病史的采集？
第2节 健康史内容
测试题
1.下列哪项主诉写得规范( )
A.2天发热
B.右下腹痛伴脓血便1天
C.胸痛、咳嗽、咳痰
D.冠心病3年
E.右小腿膝盖痛，但不肿
2.曾先生，24岁，因发热、咳嗽入院。护士收集其现 病史时，不包括的内容是( )
A.患病时间与起病情况
记录格式：
初潮年龄
行经期(天) 月经周期 (天)
末次月经时间
(或绝经年龄
)
例
:
14岁
4 28
~ ~
6天 31天
2007年6月18日
3. 生育史
第2节 健康史内容
婚姻史、月经与生育史举例
婚姻史：24岁结婚，配偶体健。 月经史：月经14——1999年5月2日，量不多，
色正常，无血块，无痛经史，少量白带， 无异常气味。 生育史：孕一产一，足月顺产，妊娠期和分娩 期无明显心悸、气促史。
1 交谈方式 2 交谈的技巧与注意事项
3
第1节 健康史评估方法
【案例导入】
伍女士，38岁。因咳嗽、咳痰3天就诊，伴乏力、身 痛、食欲不振。既往体质不佳，经常感冒，有反复咳 嗽、咳痰病史10余年。查体：T38.8℃，P96次/分， R25次/分，BP130/85mmHg，咽部充血，肺部呼 吸音增粗，心率96次/分，律齐。