急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订
急性胰腺炎病情评估与分类的新认识
动态评价器官衰竭
.
17
早期持续性多脏器功能衰竭是急性胰腺炎致命 结局的主要预后标志
早期脏器功能衰竭及其持续时间 与致命结局
急性胰腺炎死亡与是否与多脏 器功能衰竭有关
.
18
结论
有器官衰竭的病人比那些没有器官衰竭的假性囊肿及胰腺 坏死的病人死亡率更高
存在器官衰竭的预后也是不一样的，持续的器官衰竭 （>48h)比一过性的器官衰竭死亡率更高
对SAP按照器官功能衰竭的有无进行进一步分类，筛选出“重中之 重”的患者，有利于及时采取特殊的治疗措施、集中有限的医疗 资源，从而提高SAP的救治成功率
.
33
SAP（重中之重）
以持续性脏器衰竭为特征（>48h） SIRS的出现意味着脏器衰竭的可能性增加，需要警惕 若最初几天内发生脏器衰竭，死亡率高达36%-50%（既往
要率，住院死亡率，
.
25
除APACHEⅡ和SIRS评分外， 一般基线资料具有可比性
.
26
中度与重度胰腺炎坏死与胰腺液体聚集发生率相似
.
27
比较三种程度急性胰腺炎的临床结局
.
28
急性胰腺炎病情评估的认识进展
已有的共识
新的认识
器官功能衰竭是重症急性胰腺 没有持续性器官功能衰竭的重
炎死亡的主要原因。
厚
诊断CT：(9.29)：胰腺体积增大， 急性胰胰腺体腺尾炎部重肿症胀可，能边，缘模糊，
糖尿胰病周渗酮出症，酸左中肾毒周，筋膜增厚
高脂血症，脂肪肝 .
7
住院治疗经过
9.219.22
9.229.25
9.269.30
10.110.8
神智模糊，心率\呼吸 增快，血氧饱和度下降,
2018年急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订(2012)-文档资料
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
©2012 by Radiological Society of North America
WON of pancreatic body, tail, and portion of the head in a 45-year-old man with alcohol abuse and necrotizing pancreatitis.
Acute necrotizing pancreatitis: peripancreatic necrosis alone.
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
©2012 by Radiological Society of North America
Parenchymal necrosis in tail of the pancreas with ANCs in a 34-year-old man.
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
©2012 by Radiological Society of North America
Acute necrotizing pancreatitis: peripancreatic necrosis alone.
Thoeni R F RadiolHale Waihona Puke gy 2012;262:751-764
Revised Atlanta classification of fluid collections in acute pancreatitis (4).
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
新的急性胰腺炎国际分类对重症医学科未来胰腺炎病人构成成份的可能影响
新的急性胰腺炎国际分类对重症医学科未来胰腺炎病人构成成份的可能影响【摘要】目的：探讨新的急性胰腺炎国际分类对未来重症医学科胰腺炎病人构成成份的可能影响。
方法回顾性分析39例重症医学科收治的胰腺炎病例，以新旧分类方法进行分类，比较新分类法分类后胰腺炎构成成份的改变及新分类法后中度重症急性胰腺炎与重症急性胰腺炎预后的比较。
结果遵旧标准分类重症急性胰腺炎占100%。
遵新标准分类：中度重症急性胰腺炎占23.1%（9例），重症急性胰腺炎占76.9%（30例）。
结论新的分类标准出台对重症医学科未来急性胰腺炎患者构成成份的影响不大，但对患者的预后判断有重要意义。
【关键词】急性胰腺炎；重症急性胰腺炎；疾病国际分类2013国际急性胰腺炎（acute pancreatitis，ap）研究机构对1992年美国亚特兰大标准进行了修订，对ap的分类提出了新的建议[1]（以下简称新标准），建议ap分为三类，即轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，map）、中度重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，msap）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，sap），其中msap由原美国亚特兰大标准[2]（以下简称旧标准）分类的sap中分出，msap与sap 有着相似的病程，但预后较佳。
新分类提出的初衷认为原重症胰腺炎患者有被过度夸大之嫌，其中的msap有较好的预后，言下之意可以提高胰腺炎患者进入icu的门槛。
我们回顾2009年7月至2013年3月我科收治的按旧标准诊断的39例重症胰腺炎患者，对其按新标准再重新分类，以推测新的急性胰腺炎国际分类标准对重症医学科（intesive care unit，icu）未来胰腺炎病人构成成份的可能影响。
1 对象和方法1.1研究对象的资料收集：收集南方医科大学附属深圳宝安人民医院icu于2009年7月至2013年3月份收治的39例胰腺炎患者的一般临床资料（病因、性别、年龄），icu住院时间，总的住院时间，住院病死率。
急性胰腺炎亚特兰大标准
急性胰腺炎亚特兰大标准亚特兰大标准：1992年9月在亚特兰大的国际性急性胰腺炎专题讨论会上，制定了急性胰腺炎临床分类标准如下：急性胰腺炎：是胰腺的急性炎症过程，并涉及各种局部组织或远处器官系统。
起病急、上腹痛和不同程度的腹部体征，呕吐、发烧、心率快、白细胞增多，血、尿淀粉酶升高。
胰腺大体观：胰腺和胰周坏死和出血。
镜检：胰间质水肿和脂肪坏死。
严重型急性胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官衰竭和/或局部并发症，如坏死、脓肿或假性囊肿；Ranson标准≥3，APACHE1≥8；器官衰竭有休克（收缩压＜12kPa）、肺功能不全（PaO2≤8 kPa）、肾功能衰竭（肌酐＞177μmol/L）、胃肠道出血（＞500ml/24h）、DIC（血小板≤10×109/L）、纤维蛋白原＜1.0g/L、纤维蛋白分解产物≥80μg/ml、严重代谢紊乱（血钙1.87m mol/L）。
局部并发症有坏死、脓肿或假性囊肿。
轻度急性胰腺炎：伴有轻度器官功能不良，无上述严重急性胰腺炎的临床表现，对恰当的补液反应良好。
若48～72小时内未见好转，则应考虑有并发症的可能。
CT增强扫描显示胰实质正常。
病理变化以水肿为主，偶见胰实质及胰周围脂肪坏死。
胰腺坏死：是弥漫性或局灶性胰实质无生机，多伴有胰周围脂肪坏死。
临床症状严重。
CT 增强扫描见坏死区密度低于50Hounsfield单位，坏死区一般位于胰腺组织外周。
临床上应区分无菌性坏死和感染性坏死，并者不予手术治疗，后者病情严重必须手术引流。
两者的区别可根据经皮穿刺抽吸培养的结果而定。
另将急性体液积聚、急性假性囊肿、胰腺脓肿亦列为急性胰腺炎的临床分类系统之中。
2021年急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识(完整版)
2021年急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识（完整版）急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。
背景急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是急诊科常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。
AP 全世界每年的发病率为13-45/10 万，中国20 年间发病率由0.19% 上升至0.71%，80%-85% 的患者为轻症AP （mild acute pancreatitis, MAP），病程呈自限性，病死率小于1%-3%，但也有约20% 的患者会发展为中度或重症胰腺炎，病死率可达13%-35%。
因此在急诊科及时诊断或及早预测重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP) 的发生发展，以及并发症的出现非常重要。
近年来在急性胰腺炎治疗领域逐渐形成以非手术治疗为主的多学科综合救治模式。
由于该病常常因急性腹痛为主要表现而首先就诊于急诊科，且患者的疾病诊断、鉴别诊断及早期治疗的整个过程均在急诊科完成，因此，急诊医师对AP 早期诊断和及时规范化处理至关重要。
鉴于AP 在急诊的诊治尚不十分规范，同时，急诊医生的专业背景差异较大，因此，对AP 病情严重程度的早期识别及治疗水平参差不齐，至今还没有AP 急诊诊治的相关共识或指南。
为此，我们组织专家根据2018年美国胃肠病学会（American Gastroenterological Association, AGA）制定的AP初期处理指南和中华医学会消化病学分会于2013 年、2019 年分别颁布的《中国急性胰腺炎诊治指南》，结合急诊科救治最新相关文献，依据他们的学术和临床经验起草，并提交共识委员会讨论通过，就AP 急诊诊治规范达成共识，旨在帮助急诊临床医护人员对AP快速做出诊断及病情评估，并及时给予规范化治疗，以期降低后期并发症发生率和手术干预率、缩短住院时间。
急性胰腺炎(Acute Pancreatitis)
2）上腹压痛： 反跳痛
39
3）上腹肿块：压痛性 胰腺肿大 粘连性
囊肿性
4）手足搐搦
少数起病急:症状→休克,似心源性/失血性
猝死 暴发性胰腺炎
40
五、预后
水肿型：3~5天好转 →1W左右症状完全消失 出血坏死型: 2~3W恢复，易成慢性 少数起病急:症状→休克,似心源性/失血性
猝死 暴发性胰腺炎
35
四、临床表现：
发病率：占尸检1%，占住院27% 年龄：20-60 男30-50 女较男轻 性别：男：女 < 1 相近或女多 1、症状： 1）腹痛 轻重不一 性质：钝 、剧、绞、刀割 持续性或阵发性加重 餐后1~2小时或脂肪餐后逐渐加重 部位：剑下，左右季肋，向腰背部扩散 特殊体位：仰卧加重；屈曲位稍缓。
急性坏死型：局限或弥漫实质坏死
胰表面、大网膜、后腹膜、肠系膜 →黄白色坏死灶 重症在坏死灶加出血 胰黑褐色、粥状、崩毁坏死
32
胰腺黑褐色崩毁坏死
33
重症在坏死灶加出血
34
继发感染时： 化脓 脓肿 镜下：腺泡细胞凝固坏死，消失 实质出血，小叶间水肿，淋巴管炎， 血管炎，血栓 炎细胞浸润 临床：危重 并发症多 常导致死亡
45
X线：肠麻痹时 → 液面
EKG： 胰腺T波：低平或倒
ST：↓与休克，电解质紊乱有关， 病好立好。
46
影像学在诊断及分级中的作用
增强CT是目前诊断AP最佳影像检查 -A级：正常，计0分； -B级：胰腺肿大，少量胰周积液，计1分； -C级：除B级变化外，胰腺周围软组织轻度改 变，计2分； -D级：除C级变化外，胰腺周围软组织明显改 变，胰周积液不超过一个部位，计3分； -E级：胰周多部位积液或积脓，计4分。
2018年急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订(2012)-最新年精选文档
Thoeni R F Radiology 2012;262:751764 ©2012 by Radiological Society of North America
Large infected WON in a 57-year-old man with necrotizing pancreatitis.
Thoeni R F Radiology 2012;262:751764 ©2012 by Radiological Society of North America
Axial multidetector CT image of IEP in a 39-year-old man with acute onset of epigastric pain obtained 48 hours after onset of pain.
Coronal CT image of Interstitial edematous pancreatitis (IEP) in a 34-year-old man with acute onset of epigastric pain for 12 hours due to gallstones.
Thoeni R F Radiology 2012;262:751764 ©2012 by Radiological Society of North America
WON of pancreatic body, tail, and portion of the head in a 45-year-old man with alcohol abuse and necrotizing pancreatitis.
Thoeni R F Radiology 2012;262:751764 ©2012 by Radiological Society of North America
最新：急性胰腺炎诊治指南解读
最新：急性胰腺炎诊治指南解读摘要近年来，急性胰腺炎（AP）在诊治理念、方式和策略等方面发生了重要变革，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。
基于此，2020年底中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，在《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》和《急性胰腺炎诊治指南（2014）》的基础上，更新并制定了《急性胰腺炎诊治指南（2021）》。
新版指南采用以问题为导向的表述方式，重点阐释了AP的诊断与分类标准，AP早期的液体治疗、镇痛与营养支持治疗及后期感染性并发症的处理，同时提出了AP的随访策略。
2014年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，推动了我国急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊疗的规范化进程，对改善病人的诊治疗效发挥了重要的作用［1］。
近年来，AP在诊治理念、方式和策略等方面均取得了显著进展，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。
基于此，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行了修订，在参阅以往指南及专家共识的基础上，2020年底草拟了《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》初稿。
在同期广泛征集国内专家同道的意见后，并经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员的多次讨论后，于2021年初撰写完成《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》（以下简称新版指南）。
新版指南首次采用问题为导向的表述方式，基于目前国内外高质量循证医学研究证据，形成了29条推荐意见，并采用GRADE分级系统，详细标注证据级别和推荐强度，从AP的诊断、治疗和随访三部分进行系统性阐释，修订后的内容既与国际上重要指南和共识保持一致，同时也具有鲜明的中国特色，相信会对我国AP 的标准化诊疗起到积极的促进作用［2］。
为便于读者了解指南更新背景，现将新版指南中修订的重要内容作如下解读。
1 AP的诊断1.1 严重程度分级1992年发布的《亚特兰大分类标准》和2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其中将合并器官功能衰竭和胰腺局部并发症的AP 定义为SAP［3- 4］。
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0%
5.6
经皮穿刺置管引流[16-20]
42%-90%
6%47.4%
0%-64%
0％16%
19-45
内镜下透壁引流[14, 26-29, 38]
71%-95% 11%-25%
3.3%12%
0%-1% 2.7-5
内镜下经十二指肠乳头引流
[24, 33, 34]
76%-100%
4.8%20%
0%-6.3%
腺
坏死碎片，有囊壁
坏死性 胰腺炎
ANC ≤4W
是
在胰腺实质内 不均匀, 非液体成分、 或实质外 易形成包裹，无囊壁
WON ＞4W 是
同上
不均匀, 非液体成分、 易形成包裹，有囊壁
胰腺实质内液体积聚只能是ANCWON，而不是假性囊肿。
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis
何文华
南昌大学第一附属医院消化科
间质水肿性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis，IEP）
坏死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis） a.单 纯性胰腺实质坏死
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
或器官衰竭<48h)
重症 (器官衰竭和/或局部并 重症 (器官功能衰竭持续
发症)
时间 >48 h)
分类标准 器官衰竭和全身并发症
早期 =基于临床参数
局部并发症：急性液体积聚, 后期=基于形态学（影像）
胰腺坏死, 脓肿, 假性囊肿
预测指标 Ranson’s 评分， APACHE II 评分，CT严重 指数 (CTSI) CRP
最常见的类型，占急性坏死性胰腺炎的75％-80％
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
病程 <4周
>4周
1992亚特兰大分类 急性液体积聚
胰腺坏死 感染性坏死 急性假性囊肿
修订后的亚特兰大分类
急性胰周液体积聚（APFC） a.无菌性 b.感染性
急性坏死后液体积聚（ANC） 胰腺/胰周/混合坏死 a.无菌性 b.感染性
约25％的假性囊肿有症状或继发感染需进行必要的 引流。
干预方法
治疗 成功率
复发率
并发症 发生率
死亡率
平均住 院天数
开腹手术[9, 11, 19]
92%- 3.4%- 12.4%- 0%-
96.6% 12%
16% 2.8%
15
腹腔镜手术[12-14]
91%98.3%
2.5%-8% 1%-4.2%
胰腺假性囊肿（PPC） a.无菌性 b.感染性
胰腺脓肿
包裹性坏死（WON） a.无菌性 b.感染性
“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”已被弃用
积聚类 型
病程
坏死
位置
表现
间质水 肿性胰 腺炎
APFC ≤4W PPC ＞4W
无
只位于胰腺外，均匀低密度液体，坏
邻近胰腺
死碎片，无囊壁
无
邻近或远离胰 均匀低密度液体，无
WON并感染
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
WON并感染
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
©2012 by Radiological Society of North America
IEP通常是自限性性，仅支持治疗即可。大多数 APFC自行吸收或成熟变成假性囊肿。大多数假性 囊肿随着时间推移也自然消失，不需要任何治疗。
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
约20％为单纯胰周坏死，当发现不均匀的无强 化区包含非液化的成分时可诊断单纯胰周坏死。
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
例（4.8%),并发症发生率14％ 第1次治疗后的住院时间平均12天。 坏死灶复发6例（6%），胰腺炎复发3例（3%）
Gut. 2009 Sep;58(9)
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
J Clin Gastroenterol 45(7): 614-625.
间质水肿性胰腺炎（IEP）
IEP患者增强CT表现为局限性或弥漫性肿大的胰腺， 正常均匀强化或水肿区胰腺实质增强异常.
Thoeni R F Radiology 2012;262:751-764
单纯的胰腺实质坏死在胰腺炎患者中不到5％。 增强CT图像上显示为强化缺失区。
J Clin Gastroenterol 45(7): 614-625
Radiology 2012，262(3): 751-764.
1992亚特兰大分类
间质性胰腺炎 坏死性胰腺炎
a.无菌性 b.坏死性
修订后的亚特兰大分类
间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎
a.无菌性 b.坏死性 C.实质坏死，胰周坏死，混 合性坏死
b.单纯性胰周坏死 c .混合型坏死（胰周和实质坏死） 以上均分为无菌性和感染性。
急性胰腺炎（不管存不存在慢性胰腺炎）的定义 是临床上至少有3个特征中的2个：
（a）提示胰腺炎的腹痛（常上腹疼痛放射到背部）
（b）血清淀粉酶和脂肪酶水平正常3倍或以上；
（c）CT、磁共振（MR）成像或腹部超声发现特 征性的表现。
NA
NA
无菌性坏死：密切观察，每7-10天行CT评估感染 的证据（气泡）和并发症
感染性坏死：一般清创手术和抗生素治疗
手术是最好推迟至发病1月后进行
经皮穿刺引流可用于病情严重的患者过渡治疗，以 在手术前稳定病情
内镜下清创术（NOTES）创伤更小、复发率、死亡 率低。
欧洲6家医学中心
93例感染性胰腺坏死患者。 近期效果：80%的患者初次获得了成功，30天内的
并发症发生率为26%，死亡率为7.5% 远期效果：平均随访43个月，远期成功率68%，16%
有胰腺炎复发。10%坏死复发，4%行外科治疗。
美国6家医疗中心 104例包裹性胰腺坏死（63例为感染性坏死）。 95例（91％）成功（坏死灶完全消失），死亡5
国内重症急性胰腺炎诊治指南 急性反应期：发病2周内 全身感染期：发病2周～2个月 残余感染期：发病2～3个月以后
新亚特兰大分类标准： 第一阶段或称早期：指发病的第1周 第二阶段或称后期：指发病1周以后。
1992亚特兰大分类重症 (无器官功能衰竭