病例分享(利拉鲁肽)
病例分析-一例2型糖尿病伴有并发症患者的病例讨论
一例2型糖尿病伴有并发症患者的病例讨论内分泌学员：2型糖尿病作为临床中十分多见的慢性疾病，也是当前生活中困扰人们的一项重大疾病[1-2]，2型糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的的慢性并发[3]，2型糖尿病周围神经病变的发生与多种因素密切相关。
首先，长期血糖控制不佳是其主要原因。
高血糖状态会导致体内代谢紊乱、微循环障碍，进而造成神经缺血、缺氧，逐步发展为糖尿病周围神经病变。
其次，年龄、病程也是影响该病发生的重要因素。
随着年龄的增长和病程的延长，糖尿病患者的身体机能逐渐下降，更容易出现神经病变。
此外，不良生活习惯，如缺乏运动、饮食不均衡等，以及一些代谢性疾病（如高血脂、高血压等）和微血管病变（如糖尿病周围血管病变等）也是该病的重要危险因素。
这些因素可能加重糖尿病患者的病情，进而增加周围神经病变的风险。
对糖尿病神经病变的治疗分为：1、针对病因治疗，主要包括（1）血糖控制；（2）神经修复；（3）改善微循环：周围神经血流减少是导致糖尿病神经病变发生的一个重要因素，通过扩张血管，改善血液高凝状态和微循环，提高神经细胞的血氧供应，可有效改善糖尿病神经病变的临床症状[3]，常用药物为前列腺素E1、已酮可可碱、贝前列素钠、西洛他唑、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药。
2、针对神经病变的发病机制治疗。
3、疼痛管理。
4、自主神经病变的治疗。
1、病例特点：1.1、病史要点：该患于16年前体检时发现血糖增高，空腹血糖7.2mmo1/L，餐后血糖未测，无明显多尿、多饮、多食及体重减轻，未系统诊治，自行糖尿病饮食、运动，血糖控制尚可。
13年前于“桦甸市医院“就诊,复查空腹血糖8.0+mmo1/L，诊断为"2型糖尿病”，予诺和灵30R降糖治疗，监测血糖控制尚可(具体不详)。
10年前因血糖不理想在“桦甸市第二人民医院”就诊，改用门冬胰岛素30(早30IU，晚20IU)降糖泊疗。
9年前于本院内分泌科住院，做神经肌电图检查提示周围神经源性损害，诊断为"2型糖尿病周围神经病变”，调整降糖方案联合二甲双胍片口服，并继续皮下注射门冬30胰岛素，自述血糖达标(具体不详)。
利拉鲁肽注射剂治疗糖尿病的临床疗效和患者用药不良反应分析
利拉鲁肽注射剂治疗糖尿病的临床疗效和患者用药不良反应分析1. 引言1.1 背景介绍糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其主要特征是血糖控制失常，可能导致多种器官和系统的损害，严重影响患者的生活质量。
根据世界卫生组织的数据，全球糖尿病患者人数在不断增加，成为一个全球性公共卫生问题。
目前，糖尿病的治疗主要包括药物治疗、饮食控制和运动疗法等多种方式。
其中药物治疗作为糖尿病管理的重要手段之一，不仅可以帮助控制血糖水平，还能减轻患者的症状和减缓疾病的进展。
本文旨在分析利拉鲁肽注射剂治疗糖尿病的临床疗效和患者用药不良反应，为临床医生提供参考依据，促进糖尿病治疗的进步和患者生活质量的提高。
1.2 研究目的研究目的旨在评估利拉鲁肽注射剂在治疗糖尿病患者中的临床疗效和患者用药不良反应的情况。
通过对糖尿病患者进行治疗观察和长期随访，我们旨在了解利拉鲁肽注射剂对糖尿病的治疗效果如何，以及在患者用药过程中是否会出现不良反应。
通过对临床数据的分析和研究，我们希望能够全面了解利拉鲁肽注射剂在治疗糖尿病中的实际应用情况，为临床医生提供更好的治疗建议和患者用药指导。
本研究也旨在评估利拉鲁肽注射剂在治疗糖尿病过程中的安全性和可靠性，为患者的健康提供科学依据和医学指导。
通过本研究，我们希望为改善糖尿病患者的治疗效果和生活质量做出贡献，为临床医学研究和临床实践提供有益参考。
2. 正文2.1 临床疗效分析利拉鲁肽注射剂是一种用于治疗糖尿病的药物，其临床疗效备受关注。
临床疗效分析是评估利拉鲁肽注射剂在治疗糖尿病患者中的效果和安全性的重要手段。
在临床实践中，利拉鲁肽注射剂被广泛应用于不同类型和程度的糖尿病患者。
研究表明，利拉鲁肽注射剂能有效控制血糖水平，改善患者的胰岛功能，减少糖尿病并发症的发生率。
利拉鲁肽注射剂还可以提高患者的生活质量，减少药物的副作用和不良反应。
利拉鲁肽注射剂还具有持续的降糖效果和较好的耐受性，能够有效降低患者的胰岛素需求量，改善胰岛素抵抗性，减轻胰岛素副作用等。
利拉鲁肽病例分享-2022年学习资料
病例介绍-查体：BP155/95mmHg,双侧足背动脉-搏动略减弱。-·眼底检查：眼底动脉硬化 期。-■ABI:左侧0.9-右侧1.0
病例分析-中老年女性，体形肥胖；-重度脂肪肝；-因口服降糖药效果不好，近3个月应用胰-岛素治疗 胰岛素用量较大；-·目前血糖控制不满意；-■严重饥饿感；-■可疑低血糖；-血压控制不满意。
疗效观察-日期-早餐前-早餐后-午餐前-午餐后-晚餐前-晚餐后-睡前-诺和灵-诺和力-第0天.5-15.3-10.2-18.4-11.8-13.6-12.5-76U-0.6mg-第1周.9-11.5-第2周-6.1-8.2-10.3-8.9-8.1-70U-第3周-5.6-6. -6.4-7.7-60-1.2mg-第4周-7.8-6.2-5.9-9.2-52-第5周-5. -9.0-第6周-5.4-8.0-5.7-7.2-50-体重下降4kg-无明显不良反应
总结-利拉鲁肽与胰岛素联合应用，可大大减-少胰岛素用量；-■更好控制血糖；-对于肥胖糖尿病患者 有效控制血糖同-时减轻体重。
病三利拉鲁肽病例分享
病例介绍-患者姜x,女性，53岁，BMI:31.2;-■糖尿病史3年；-曾口服降糖药物治疗效果 佳，近3个月-改用胰岛素治疗；-诺和灵R早25u-午25u晚25u-FBG 9.3mmol/L PBG 9.6mmol/L,-HbA1C 7.6%
疗效观察-时间-早餐前-早餐后-午餐前-午餐后-晚餐前-晚餐后-睡前-胰岛素-利拉鲁肽-第0天 8.0-7.2-9.8-10.5-56-0.6mg-第1周-6.9-7.0-7.1-10.80-第2周-5.1-6.8-9.3-6.5-10.9-8.1-44-第3周-6.3-8.3-6 6-6.4-8.7-40-1.2mg-第4周-5.8-6.7-7.9-5.2-8.2-7.88-体重：下降2kg-BP:120-140/70-90mmHg-血脂：Tc5.81mmol/L TG4.93mmol/L
新路径新思路利拉鲁肽早期起始临床经验分享
利拉鲁肽减少内脏脂肪明显
机体脂肪变化
DXA (双能X-线吸收仪)扫描
+1.1 kg
内脏脂肪 vs. 皮下脂肪
CT扫描
内脏脂肪
皮下脂肪
+3.4
-1.6 *
-2.4 *
利拉鲁肽1.2mg+二甲双胍
-4.8
-17.1 *
-16.4 *
利拉鲁肽1.8mg+二甲双胍
-7.8 *
-8.5 *
格列美脲+二甲双胍
2i*，
*
如eGFR在适
当水平†
优选 SGLT-2i 或 GLP-
1RA*
需考虑eGFR水平
DPP-4i
GLP-1RA SGLT-2i†
TZD
减重疗效好的
或
GLP-1RA
SGLT-2i
如HbA1c不达标
SGLT-2i†
减重疗效好的 GLP-1RA**
定期重新评估、 调整治疗，以避
免临床惰性 （3-6个月）
• 不良反应: 在LEADER试验中, 经判定的急性 胰腺炎发生率在利拉鲁肽组为0.4%, 安慰剂 组为0.5%1,2
• 注意事项: 使用GLP-1RA的患者观察到急性 胰腺炎的发生, 应当告知患者急性胰腺炎的 特征性症状, 如果怀疑发生了胰腺炎, 应该停 用本品, 如果确认患者发生了急性胰腺炎, 不 应再使用本品进行治疗1
• 有可行性的（Realistic）
• 有时间限制的（Time limited）
共同制定管理计划
•SH让他A接们R受的E过家D糖属D尿、病护E教理C育者IS、）IO了共解同N情参况与的患者（和 •MA探K寻I患N者G的偏T好O CREATE A •MA有共N效同的制A咨定G询治E包疗M括策E探略N讨T治疗P动L机A，N设定目标，
利拉鲁肽病例分享
病例介绍
既往高血压病史10余年，长期口服降压 药物治疗，血压控制140—170/85— 100mmHg
病例介绍
生化检查：肝功能各项指标均正常、肾功能Cr 55.8umol/L，血脂谱TC 6.31mmol/L、TG 16.61mmol/L、HDL-TC0.66mmol/L、LDLTC2.63mmol/L 尿常规检查 尿蛋白阴性 B超检查 重度脂肪肝
疗效观察
时间
第 0天 第 1周 第 2周
早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前
胰岛素
利拉鲁肽
8.0 6.9 5.1 10.5 7.2
7.2 7.0 6.8 9.3
9.8 7.1 6.5 10.9
10.5 10.8 8.1
56
50 44
0.6mg
0.6mg 0.6mg
第 3周
第 4周
6.3
诺和灵
76U
诺和力
0.6mg
9.5
15.3
10.2
18.4
11.8
13.6
12.5
第 1周
第 2周 第 3周 第 4周 第 5周 第 6周
7.9
6.1 5.6 5.3 5.8 5.6
11.5
8.2 6.6 7.8 8.1 7.9 5.4 6.2 8.9 9.0 8.0 5.7 10.3 6.4 5.9 9.2 7.9 7.8 7.2 8.9 8.1 7.7 8.1
治疗过程
给予规范糖尿病饮食控制及餐 后运动治疗，给予利拉鲁肽0.6mg， 一日一次，监测血糖。
疗效观察
日期
第 0天 第 1周
早餐前 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前
病例分享(利拉鲁肽)电子教案
诊断
1.2型糖尿病 糖尿病性周围血管、神经病变 糖尿病肾病（Ⅳ期）
2.匹克威克综合症 右心衰 Ⅱ型呼衰
3.睡眠呼吸暂停综合症 4.原发性高血压（3级 极高危） 5.高脂血症 6.冠心病
慢性充血性心力衰竭 7.非酒精性脂肪性肝炎
降糖治疗方案
入院前治疗方案
住院治疗方案
阿卡波糖 100mg tid 瑞格列奈 2mg tid 诺和灵30R 36iu、34iu bid
9.5
8.7
9.0
住院4周
（诺和力1.2mg/d、停 6.7
9.1
10.2
9.5
108
用胰岛素）
病例特点 病史较长、饮食控制不佳 空腹及餐后血糖均不理想 多种并发症合并症并存 体型肥胖
GLP-1可以有效解决当前2型糖尿病治疗的 多重挑战
血糖逐渐恶化，低血糖风险增加 β细胞功能逐渐减退 体重增加
有效降低血糖，不增加低血糖
门冬胰岛素 20iu 20iu 20iu tid
甘精胰岛素 36iu QN
阿卡波糖 100mg tid
瑞格列奈 2mg tid 饮食控制
但是病人饥 饿感强，饮 食控制不佳
换治疗方案:
换治疗方案:
利拉鲁肽 0.6mg Qd 阿卡波糖 100mg tid
1周之后
利拉鲁肽 1.2mg Qd 阿卡波糖 100mg tid
病例分享(利拉鲁肽)
病例资料
查体： T 36.3℃ BP180/100mmHg
H 1.68m Wt 114kg
R 22次/分 HR 96次/分 腰围 120cm BMI 40.4kg/m2
嗜睡，半卧位，腹型肥胖。口唇发绀，双肺底可闻及细小水泡 音。双下肢水肿（+++），双侧足背动脉搏动减弱。
利拉鲁肽致心率增快1例
1 临床资料患者，女性，43岁，BMI 29.76 kg·m2，有糖尿病病史16年。
主因血糖控制不佳于2018年3月30日就诊，在原有降糖方案（二甲双胍片0.5 g，qid，瑞格列奈片1 mg， tid）基础上加用了利拉鲁肽0.6 mg，qd，皮下注射。
患者加用利拉鲁肽无不适，于4月6日调整利拉鲁肽剂量为1.2 mg，qd，皮下注射，空腹血糖控制在8 mmol·L-1，餐后血糖控制在10 mmol·L-1左右。
患者于6月1日起，开始出现胸闷不适，自测血压为130/93 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），心率为98次·min-1，之后患者仍有不适，自测心率波动在96 ~ 98·min-1，患者未停药，9月份随访患者自述心率波动在83 ~ 88次·min-1。
患者既往有高血压、高血脂、高尿酸血症，未用药之前患者血压为150/95 mm Hg，心率偏快平均在80 次·min-1，给予厄贝沙坦氢氯噻嗪162.5 mg，qd，酒石酸美托洛尔片，患者自述服用琥珀酸美托洛尔缓释片71.25 mg后心率可控制在70次·min-1。
目前服用阿托伐他汀钙片调血脂。
否认药物、食物过敏史，无药物不良反应史。
2 讨论利拉鲁肽是一种新型降糖药，是人类胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）的受体激动剂，该药具有促进胰岛素的合成和分泌、抑制胰高血糖素分泌、促进胰岛β细胞增生、抑制胰岛β细胞凋亡、增加饱腹感、延缓胃排空、减轻体质量等作用[1-2]。
利拉鲁肽最常见的不良反应是胃肠不适，表现为一过性恶心、呕吐、便秘、腹泻，其他还有低血糖、头痛、上呼吸道感染、注射部位反应、皮疹、心率增快等[3]。
2.1 利拉鲁肽致心率增快的关联性评价根据国家食品药品监督管理局《药品不良反应报告和监测管理办法》采用的标准[4]，1）该患者加用利拉鲁肽1.2 mg，qd，同时服用降压、β-受体阻滞剂的情况下，在近3个月时出现了心率增快，由70次·min-1增至96 ~ 98次·min-1，存在时间相关性；2）经查阅说明书，心率增快是利拉鲁肽已知的不良反应。
利拉鲁肽致胰腺炎的文献病例分析
·药物与临床·利拉鲁肽致胰腺炎的文献病例分析Δ卢翠翠 1＊，弭玮 1，李霞 2，张旭升 1，沈承武 1 #（1.山东第一医科大学附属省立医院药学部，济南 250021；2.山东省药品不良反应监测中心，济南 250014）中图分类号 R 969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2023）12-1483-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2023.12.14摘要 目的 分析利拉鲁肽致胰腺炎的临床特点，为临床合理用药提供参考。
方法 计算机检索中国知网、维普网、万方数据、PubMed 、Web of Science 和Medline 数据库，收集利拉鲁肽致胰腺炎的个案报道，检索时限为从建库起至2022年12月31日，描述性分析患者人口学特征、用药情况、临床表现、干预与转归等。
结果 共纳入文献17篇，涉及17例患者，其中男性7例、女性10例，年龄为25～75岁；均有用药指征，包括2型糖尿病14例，肥胖或超重3例；其中单一用药5例，合并用药12例。
17例患者胰腺炎的发生时间均为利拉鲁肽用药后1 d ～11个月，大多出现在6个月以内（14例）；主要临床表现包括腹痛、恶心和呕吐等。
诊断为胰腺炎后，16例停用利拉鲁肽，其中1例未予其他干预，15例予以对症治疗，16例患者症状均缓解，但2例在利拉鲁肽停用数周后再次发生胰腺炎，且均为重度胰腺炎，1例患者再次应用利拉鲁肽后胰腺炎再次发生。
关联性评价结果显示，1例为“肯定”，4例为“可能”，其余患者为“很可能”。
结论 利拉鲁肽致胰腺炎多发生在用药6个月内，多为轻度、中重度，但也可能出现严重甚至致命的病例。
临床在应用利拉鲁肽时，应定期监测患者胰酶水平并密切观察其临床表现，若出现疑似利拉鲁肽诱发的胰腺炎，应尽早停药并给予对症治疗。
关键词 利拉鲁肽；胰腺炎；2型糖尿病；胰高血糖素样肽-1受体激动剂；文献病例分析Literature case analysis of liraglutide -induced pancreatitisLU Cuicui 1，MI Wei 1，LI Xia 2，ZHANG Xusheng 1，SHEN Chengwu 1（1. Dept. of Pharmacy ， Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University ， Jinan 250021， China ；2. Shandong Provincial Center for Adverse Drug Reaction Monitoring ， Jinan 250014， China ）ABSTRACTOBJECTIVE To analyze the clinical characteristics of liraglutide-induced pancreatitis ， and to provide reference forclinical rational drug use. METHODS Retrieved from CNKI ， VIP ， Wanfang database ， PubMed ， Web of Science and Medline ， case reports about liraglutide-induced pancreatitis were collected from the inception to December 31st ， 2022. Demographic characteristics ， drug use ， clinical manifestations ， intervention and outcome were analyzed using descriptive statistical method. RESULTS A total of 17 pieces of literature were collected and 17 patients were involved ， including 7 males and 10 females. The patients aged from 25 to 75 years. All 17 patients had drug indications ， including 14 cases of type 2 diabetes mellitus ， 3 cases of obesity or overweight. Among 17 patients ， liraglutide was used alone in 5 cases ， and combined with other drugs in 12 cases. Time from liraglutide administration to pancreatitis occurrence ranged from 1 day to 11 months after medication in 17 patients ， with 14 cases less than 6 months. The clinical manifestations mainly included abdominal pain ， nausea and vomiting ， etc. After the diagnosis of pancreatitis ， liraglutide discontinuation occurred in 16 patients ； 1 case did not receive any other interventions and the other 15 cases were managed with symptomatic supportive treatment ； the symptoms of all 16 patients resolved ； however ， 2 patients suffered from second episode of severe pancreatitis several weeks after liraglutide discontinuation ， pancreatitis recurred after liraglutide rechallenge in 1 case. The results of correlation evaluation showed that 1 case was “positive ”， 4 cases were “possible ”， and the remaining patients were “very likely ”. CONCLUSIONS Liraglutide-induced pancreatitis mainly occurred within 6 months after drug administration. The majority of liraglutide-induced pancreatitis cases are mild to moderate ， but there are also severe and evenfatal cases. It is advisable to periodically monitor the level of pancreatic enzymes and closely observe patients ’ clinical mani-festations. In case of suspected liraglutide-induced pancreatitis ， drug withdrawal and symptomatic treatment should be taken immediately.KEYWORDS liraglutide ； pancreatitis ； type 2 diabetesmellitus ； glucagon-like peptide-1 receptor agonist ； literaturecase analysisΔ 基金项目山东省药品化妆品不良反应监测哨点课题（No.2022SDADRKY 01）；山东省医学会临床药学科研专项资金项目（No.YXH 2022ZX 001）；医院药物警戒研究协作组医院药学科研专项课题（No.DRM 2022018）＊第一作者副主任药师，博士。
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体重增加
减轻体重
延缓胃排空速度 增强饱腹感
降低收缩压，直接心血管保护
心血管风险增加
促进排钠利尿，舒张血管 增加心肌葡萄糖摄取，抑制心肌细胞凋亡
降糖治疗方案
入院前治疗方案 住院治疗方案
阿卡波糖 瑞格列奈 诺和灵30R
100mg tid 2mg tid 36iu、34iu bid
门冬胰岛素 甘精胰岛素 阿卡波糖 瑞格列奈 饮食控制
20iu 20iu 20iu tid 36iu QN 100mg tid 但是病人饥 2mg tid
饿感强，饮 食控制不佳
入院时 住院1周 （胰岛素强化治疗） 住院2周 （加用诺和力0.6mg/d） 住院3周 （加用诺和力1.2mg/d） 住院4周 （诺和力1.2mg/d、停 用胰岛素）
10.9 8.6
7.9
9.8
10.9
10.3
6.5
9.5Βιβλιοθήκη 8.79.06.7
9.1
10.2
9.5
108
病例特点 病史较长、饮食控制不佳
肾功能
肝功能
未见异常
ALT 75U/L
24h尿蛋白定量 0.5g
诊断
1.2型糖尿病 糖尿病性周围血管、神经病变 糖尿病肾病（Ⅳ期） 2.匹克威克综合症 右心衰 Ⅱ型呼衰 3.睡眠呼吸暂停综合症 4.原发性高血压（3级 极高危） 5.高脂血症 6.冠心病 慢性充血性心力衰竭 7.非酒精性脂肪性肝炎
食欲下降，饮食控制较前好转
其他治疗方案
1、无创呼吸机治疗 2、强心、利尿 3、降压
4、降脂
5、保肝 6、对症
治疗后血糖情况
血糖 mmol/L 时间 (天) FBG
P2hBG （早） 15.3 12.4
P2hBG （午） 16.8 13.0
P2hBG （晚） 15.7 12.8
体重 （kg） 114
病例资料
查体： T 36.3℃ H 1.68m BP180/100mmHg Wt 114kg R 22次/分 腰围 120cm HR 96次/分 BMI 40.4kg/m2
嗜睡，半卧位，腹型肥胖。口唇发绀，双肺底可闻及细小水泡 音。双下肢水肿（+++），双侧足背动脉搏动减弱。
辅助检查
血气分析: PO2 58mmHg,PCO2 60mmHg，SO2 85%
空腹及餐后血糖均不理想
多种并发症合并症并存 体型肥胖
GLP-1可以有效解决当前2型糖尿病治疗的 多重挑战
血糖逐渐恶化，低血糖风险增加 有效降低血糖，不增加低血糖
增加胰岛素分泌及生物合成， 降低胰高糖素分泌 葡萄糖浓度依赖性促胰岛素分泌
β细胞功能逐渐减退
改善β细胞功能
增强β细胞葡萄糖敏感性 增加β细胞量（动物模型）
双下肢超声多普勒：
双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成；双侧胫前动脉中度狭窄。 神经电图：
提示上下肢周围性神经源性损害（感觉纤维中度受累）。
ECG: 慢性动脉供血不足。
腹部B超：
重度脂肪肝、肝大、淤血肝。 心脏彩超： 全心增大、全心衰。
辅助检查
实验室检查： 血糖 HbA1c 血脂 FBG P2hBG 9.6% TG 3.7mmol/L TC 6.53mmol/L HDL-C 0.95mmol/L LDL-C 3.97mmol/L 10.9mmol/L 15-17mmol/L
换治疗方案: 利拉鲁肽 阿卡波糖 0.6mg Qd 100mg tid
1周之后
换治疗方案: 利拉鲁肽 阿卡波糖 1.2mg Qd 100mg tid
门冬胰岛素 20iu 20iu 20iu tid 甘精胰岛素 20iu QN
门冬胰岛素 14iu 14iu 14iu tid
甘精胰岛素 16iu QN 胰岛素逐渐减量至停用
病历分享
——利拉鲁肽在胰岛素强化联合多种口 服降糖药治疗失败患者中的应用
三中心医院内分泌科
王璐
病例资料
杨先生，51岁，个体经营者。 主诉：
多饮多食10年，双下肢水肿、呼吸困难2月。
现病史: 患者10年前因多饮多食就诊，化验发现血糖升高，行OGTT确诊为 2型糖尿病。患者未正规治疗及饮食控制，血糖控制不佳。3年前开 始口服阿卡波糖100mg tid、瑞格列奈2mg tid及诺和灵30R 36iu 34iu早晚餐前皮下注射治疗，血糖仍控制不理想。2月前出现双下 肢水肿、呼吸困难不能平卧、嗜睡、口唇发绀，无胸疼、黄疸、纳 差、腰疼等症状，要求住院治疗。 既往史： 睡眠呼吸暂停综合征8年，高血压5年，否认慢性咳嗽、咳痰病史。