卫生部《病历书写基本规范》解读

病历书写新规范解读

上级医师查房记录
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
特殊检查、特殊治疗同意书
在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。患者病情发生变化时、诊疗变更时应及时记录。
病历的审改
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历书写者
按照规定的内容书写，由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写者
病历时间的表述
患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
病程记录
是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
既往史的要求与内容
是患者过去的健康和疾病情况：
既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史等
个人史、婚育史、月经史、家族史
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

《病历书写基本规范》解读

对病历进行定期检查和评估。开展病历质量教育和培训。
《病历书写基本规范》的实际运用案例
某医院实施《病历书写基本规范》后，病历质量明显提高。
医生对疾病的诊断和治疗更加准确和规范。
病历在教学和科研方面发挥了重要作用。
有效减少了医疗纠纷的发生和处理难度。
06
结论与展望
结论回顾
01
病历书写基本规范的重要性和意义
未来发展趋势与挑战
电子病历的推广与应用
随着信息技术的发展，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够提高病历书写的效率和准确性。
人工智能在病历分析中的应用
人工智能技术可以对病历进行分析和挖掘，帮助医生更好地了解患者的病情和治疗方案，提高医疗质量和效率。
面临的挑战和问题
在推广和应用电子病历、人工智能技术的过程中，需要解决技术、安全、隐私保护等问题，同时需要提高医疗工作人员的信息化素养和技术水平。
详细描述
有些医生在书写病历时，可能会忽略一些重要的细节，如患者的病情变化、治疗方案调整等，导致前后记录不一致。此外，如果不同医生对同一患者的诊断结果不一致，也会给后续治疗带来麻烦。
问题四：由相应级别的医生签名确认，以确保其真实性和合法性。
VS
详细描述
在实际工作中，有些医生可能会忽略签名的重要性，或者让实习医生代替签名。这种行为不仅违反了法律规定，还可能导致医疗纠纷。因此，医生应该认真对待病历书写和签名工作，确保其真实性和合法性。
错误的信息。
签名要求
合法有效
病历签名应由具有相应资质的医务人员签署，确保签名合法有效。
明确责任
签名应明确各自的责任，如主治医生、上级医生等，以便在出现问题时能够迅速找到责任人。

病历书写基本规范(2010年正式版)

病历书写基本规范（2010年正式版）病历书写基本规范,2010版,卫生部修订病历书写基本规范(全文)中新网2月4日电国家卫生部网站今天发出通知～要求从2010年3月1日起～在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》～于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发…2002?190号)同时废止。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语～文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动～应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

病历书写基本规范(试行)卫生部

病历书写基本规范（试行）卫生部病历书写基本规范（试行）【国务院部门规章。

有效】卫生部、国家中医管理局文件卫医发[2002]190号关于印发《病历书写基本规范（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

二OO二年八月十六日病历书写基本规范（试行）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

解读病历书写基本规范培训课件

解读病历书写基本规范
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• 入院记录十项。有五项进行了修订。
解读病历书写基本规范
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第三章住院病历书写内容及要求
第二十二条病程记录
完善首次病程记录（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。提出了拟诊讨论重点提出了三方面的具体要求
范（试行）》（卫医发〔2002〕 190号）同时废止。
解读病历书写基本规范
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修订前后主要变化
• 2002《病历书写基本规范（试行）》四章三十六条。
2010年修订后
• 《病历书写基本规范》五章三十八条。删除了试行，增加了一章两条
解读病历书写基本规范
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主要修订内容
主要修订内容：急诊留观记录、入院记录、病程记录（重点）。
• 完善 • 第十二条：门急诊病历首页内容应当包
括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、执业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 • 要求具体到出生年月日
解读病历书写基本规范
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第二章门（急）诊病历书写内容及要求
• 新增第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
解读病历书写基本规范
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现病史细化内容
• 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
• 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

《病历书写基本规范》解读教学课件ppt

通过学习病历书写基本规范，医学生可以培养良好的临床思维和规范操作意识。
提高医学生临床技能
规范的病历书写要求能够促进医学生临床技能的提高，确保临床操作的准确性和安全性。
加强医学生沟通能力
病历书写需要与患者及其家属进行充分沟通与交流，可以加强医学生的医患沟通能力培养。
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病历书写基本规范未来发展
不断完善病历书写基本规范，使其更好地适应现代医疗管理的需要。
加强培训和教育，提高医护人员对病历书写基本规范的认识和掌握程度。
对病历书写基本规范的总结和展望
病历书写基本规范是医疗管理的重要组成部分，对于医疗质量的提高和患者安全的保障具有重要意义。
掌握和应用好病历书写基本规范，是每个医护人员的责任和义务。
病历书写基本规范未来发展的趋势
电子病历的普及和完善
随着医疗信息技术的不断推进，电子病历将成为未来病历书写的主要形式，能够实现病历信息的实时共享和高效利用。
临床决策支持系统的应用
通过智能化算法和大数据分析技术，临床决策支持系统将为医生提供更加精准和个性化的诊断和治疗建议。
患者自我记录病历的推广
鼓励患者自我记录病历，能够提高病历的完整性和准确性，同时增强医患沟通和患者参与度。
病历书写
是指医务人员运用文字、符号、图表、影像等医学术语，将患者的症状、体征、病史、诊断、治疗方案、病情变化及转归等情况记录在病历上，为患者提供医疗服务的可追溯性记录。
病历书写基本规范的重要性
病历是患者病情和诊疗过程的真实记录，是医疗活动的重要依据。
病历书写基本规范可以促进医患沟通，保障患者合法权益。
的关键因素，需要加强标准化和规范化工作。
病历书写基本规范未来发展的机遇

卫生部病历书写规范解读20121101

其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
解读现病史
现病史：（两个描述，一个一致，一个运用，一个其他）
整个病情经过及诊断、治疗、效果的描述与诊断、鉴别诊断的描述与主诉一致正确运用医学术语：拉肚子、大腿… 仍需治疗的其他疾病，另起一行在整个记录中不能出现诊断名词
记录抢救时间应当具体到分钟。
解读抢救记录
1，病情变化过程 2，急救方法是否妥当 3，医护保持一致 4，参加人员应有护士
卫生部-死亡记录
指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。
应当在患者死亡后24小时内完成。内容：入院日期、死亡时间、入院情况、
入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应具体到分钟。
采访者（医生）采访后→看有关书籍→把遗漏的症状、体征再询问，再查体（再采访） →通过辅助检查→综合一个基本诊断 →最后才能书写病历。
卫生部病历书写基本规范
- 2010年1月22日版
门（急）诊病历住院病历
病历书写：医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
卫生部-首次病程记录解读
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。