继发性高血压诊断及筛查策略2012zdl终稿
常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断
常见的继发性高血压病因包括肾脏疾病、内分泌失调、肿瘤、药物使用等。了解疾病背后的病因有助于更好地 管理高血压。
常见继发性高血压的诊断方法
1
详细问诊
通过询问病史和症状，医生可以了解可能的继发性高血压引起因素。
2
常规检查
包括测量血压、身高、体重等基本检查，帮助初步诊断高血压类型。
3
特殊检查
例如血液检查、尿液分析、肾功能评估等，可以帮助确定继发性高血压的确诊。
常见继发性高血压的鉴别诊断
原发性高血压
无明确的病因，通常长期存在，并可能与遗传和环 境因素有关。
• 家族中有高血压病史 • 血压检测多次持续升高 • 无明显的高血压引起病因
继发性高血压
可由其他疾病或药物引起，通常需要针对病因的治 疗。
• 血压突然升高 • 有病理性疾病或药物使用史 • 治疗常规降血压无效
2
药物治疗
通过药物控制血压，如利尿剂、β受体阻滞剂等。
3
生活方式干预
改善饮食习惯、增加运动量、减少盐的摄入等，有助于降低血压。
4
定期监测
定期检查血压及相关指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。
结论
继发性高血压的诊断与鉴别诊断对于选择合适的治疗方案至关重要。只有确 诊高血压类型，才能实施有针对性的治疗，并症
包括心脏病、冠心病、中风等， 高血压会对心血管系统产生负面 影响。
肾脏并发症
长期高血压会对肾脏造成损害， 导致肾功能不全或肾衰竭。
眼部并发症
高血压会损害视网膜小血管，导 致视力减退、病变和失明。
常见继发性高血压的治疗策略
1
治疗原发疾病
针对引起高血压的潜在原因进行治疗，以恢复血压稳定。
常见继发性高血压的诊断 与鉴别诊断
继发性高血压辨别诊断的思路
继发性高血压鉴别诊断的思路2013年12月09日12:26 来源：好医生网站王浩 河南省人民医院高血压科当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。
继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。
目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。
有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。
一、继发性高血压的范围按其发生的系统不同分类见表1用管线敷设技术。
线缆敷设原则：在分线盒处，当不同电压回路交叉时，应采用金属隔板进行隔开处理；同一线槽内强电回路须同时切断习题电源，线缆敷设完毕，要进行检查和检测处理。
过关运行高中资料试卷技术指导。
对于调试过程中高中资料试卷技术问题，作为调试人员，需要在事前掌握图纸资料、设备制造厂家出具高中资料试卷试验报告与相关技术资料，并且了解现场设备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
要求电力保护装置做到准确灵活。
对于差动保护装置高中资料试卷调试技术是指发电机一变压器组在发生内部故障时，需要进行外部电源高中资料试卷切除从而采用高中资料试卷主要保护装置。
二、继发性高血压的流行病学与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。
但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。
2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又有继发）占13％。
如何筛查继发性高血压
如何筛查继发性高血压筛查继发性高血压的方法和步骤继发性高血压是指高血压是由某种病因所引起的，通过筛查可以识别出导致高血压的潜在病因。
本文将介绍筛查继发性高血压的详细步骤和方法。
一、病史采集1、症状询问：询问患者是否有高血压相关的症状，如头痛、头晕、视力模糊等。
2、既往病史：了解患者的既往疾病、手术史、药物使用史等。
3、家族史：了解患者是否有家族性高血压疾病的病史。
二、体格检查1、血压测量：测量患者的血压，包括收缩压和舒张压。
2、心率观察：观察患者的心率是否异常。
3、体重测量：测量患者的体重，检查是否存在肥胖情况。
4、视觉检查：检查患者的视力是否异常。
三、实验室检查1、血常规检查：检查患者的血红蛋白、白细胞计数等指标。
2、尿常规检查：检查患者的尿液中是否存在蛋白质、红细胞等异常。
3、肾功能检查：包括血肌酐、尿素氮等指标的检查，判断肾脏功能是否异常。
4、血糖检查：检查患者的血糖水平，排除糖尿病的可能。
5、血脂检查：检查患者的血脂水平，判断是否存在血脂异常。
四、影像学检查1、超声心动图：检查心脏结构和功能，排除心脏病引起的继发性高血压。
2、肾脏超声：检查肾脏的大小、形态等指标，判断是否存在肾脏疾病。
3、腹部CT或MRI：对肾脏、肾上腺等进行具体的影像学检查。
五、其他特殊检查1、肾动脉造影：对肾动脉进行造影检查，判断是否存在肾动脉狭窄。
2、其他内分泌功能检查：如甲状腺功能检查、肾上腺功能检查等。
本文档涉及附件：1、血常规检查报告2、尿常规检查报告3、肾功能检查报告4、血糖检查报告5、血脂检查报告6、超声心动图报告7、肾脏超声报告8、腹部CT或MRI报告9、肾动脉造影报告10、其他特殊检查报告本文所涉及的法律名词及注释：1、继发性高血压：由某种病因所引起的高血压，与原发性高血压相对。
2、病史采集：通过询问患者的病史来获取相关信息。
3、体格检查：通过观察和测量患者的体征来获取相关信息。
4、实验室检查：通过检查患者的血液、尿液等样本来获取相关信息。
云鹊医继发性高血压筛查的时机与治疗
继发性高血压的筛查思路第 1 题:关于继发性高血压的定义和流行病学，以下错误的是正确答案: 继发性高血压在高血压人群中占比小于5%第 2 题:以下对继发性高血压的分类正确的一项是正确答案: 主动脉缩窄属于机械性血流障碍继发高血压第 3 题:下列哪项不属于内分泌疾病引起的继发性高血压正确答案: 肾实质性高血压第 4 题:下列哪项继发性高血压属于遗传性疾病正确答案: Liddle综合征第 5 题:下列哪项不是继发性高血压需要重点筛查的人群特点正确答案: 血压增高的幅度大，常达高血压2级（>160/100mmHg）第 6 题:某高血压患者，男，56岁，测量知上肢血压为170/90 mmHg，下肢血压为110/60 mmHg，该患者最有可能是哪种原因造成的继发性高血压？正确答案: 主动脉狭窄第7 题:某高血压患者，女，61岁，实验室检查：血尿阳性，蛋白尿阳性，该患者最有可能是哪种原因造成的继发性高血压？正确答案: 肾实质性高血压第8 题:继发性高血压筛查时的重要依据有正确答案: 以上都是第 5 题:某高血压患者，男，45岁，常有头痛、心悸、多汗，实验室检查显示低血钾，该患者最有可能是哪种原因造成的继发性高血压？正确答案: 内分泌性疾病第 4 题:下列哪项不是继发性高血压需要重点筛查的人群特点正确答案: 发病年龄<30岁且有高血压家族史第7 题:为保证患者入院后继发性高血压筛查的准确性，需要做到？正确答案: 以上都是继发性高血压筛查的时机与治疗- 第二章常见继发性高血压的针对性筛查试题分析:第 1 题:以下哪类高血压病人，不需要尽快做肾动脉狭窄针对性筛查？正确答案: 下肢血压明显低于上肢第 2 题:有关大动脉炎的流行病学特点，错误的是正确答案: 欧美国家多发第 3 题:以下属于可疑肾动脉狭窄患者的无创性评估的是正确答案: 以上都是第 4 题:以下哪项是原发性醛固酮综合征的确诊实验？正确答案: 以上都是第 5 题:Liddle’s 综合征和原醛症的共同点是正确答案: 低肾素第 6 题:Liddle’s 综合征的病人对哪类药物疗效较好？正确答案: 阿米洛利第7 题:17α-羟化酶缺乏症的病人的临床特点有正确答案: 以上都是第8 题:关于17α-羟化酶缺乏症的病人的临床特点描述错误的是正确答案: 常染色体显形遗传第 1 题:下列哪项狭窄原因最常见于年轻人，且治疗效果较好？正确答案: FMD肌结构发育不良第 3 题:据我国阜外医院统计，大动脉炎累计冠状动脉的情况，以下描述错误的是正确答案: 男：女=4：1第 6 题:以下关于睡眠呼吸暂停综合征性继发性高血压，描述错误的一项是正确答案: SAS相关性高血压多表现为晨起高血压及夜间低血压第 2 题:以下大动脉炎的分型错误的是正确答案: Ⅱ型（头臂动脉型）第 3 题:以下哪类高血压病人，需要尽快做原发性醛固酮增多症的针对性筛查？正确答案: 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾第 5 题:放射免疫检测醛固酮肾素比值小于多少时，可排除原醛症？正确答案: 30。
继发性高血压的诊断思路
华中科技大学同济医学院 武汉协和医院、心血管病研究所
廖玉华
继发性高血压的定义与病因
• 定义：继发性高血压是人群高血压中具有特定 病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难 治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对 病因治疗临床预后不良
• 主要病因：包括肾上腺性、肾实质性、肾血管 性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的 各种疾病、睡眠呼吸暂停
临床诊断继发性高血压
肾上腺性高血压病理诊断
针对性降压治疗
高血压
血钾、肌酐、尿酸 ECG
眼底检查
高血压相关血管活性物质的监测
• 血浆CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 • 血浆RAS：血浆肾素活性、血管紧张素II、醛
固酮 • 血浆皮质醇（0Am，8Am，4Pm） • AGRA：血清抗α1-受体抗体、抗AT1-受体抗体
SBP>200mmHg占75% • 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 • 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 • 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 • 单侧小肾 • 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现
严重低钾血症
病史
2、原发性醛固酮增多症的临床特征
• 中重度高血压常规治疗效果欠佳 • 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或
原
发
性
高
血
69%
压
原醛原醛：19％
肾血管性：4％ 嗜铬细胞瘤：5％ 肾性：1％
Cushing’s: 2%
402例高血压病人继发性高血压病因分析
Journal of Human Hypertension 2003;
继发性高血压的诊断路径
高血压人群
临床筛查
疑似继发性高血压
常见继发性高血压筛查方案
有助于精神因素的高血压诊断
尿液检查
尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA 及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包 括：尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、 17酮类固醇（17-KS）、 17-生酮类固醇（17KGS）及尿孕三醇测定等
主要检查
一、体格检查 二、ABPM 三、心理评估 四、尿液检查 五、血液检查 六、眼底检测 七、影像学检查 八视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是 否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况 等
触：肿物、结节、足背动脉搏动等 听：颈、腹部、下肢血管杂音等 四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压
血压达标，但已服用4种或更多种降压药物，该情 况也被列为顽固性高血压。
Hypertension. 2013;51:1403-1419
鉴别和逆转生活方式因素
常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤 维素饮食、吸烟饮酒等
如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤 维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、 心理放松等）血压得到控制则不必进入下 一个步骤。
PA确定试验
嗜铬细胞瘤
是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可 以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少 数情况下这种肿瘤没有生物学活性。
副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬 细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部 、骨盆）。
大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤 ，15-20%是副神经节瘤。
开放饮食 纠正低血钾（4.0mmol/l以上） 减少药物影响：
停用利尿剂及甘草提炼物≥4周，醛固酮受体拮抗剂≥6周 停用β -受体阻滞剂、α -甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类CCB、
继发性高血压筛查意义及诊断策略
继发性高血压筛查历史
继发性高血压筛查意义及诊断策略
继发性高血压筛查现状
继发性高血压筛查意义及诊断策略
继发性高血压筛查现状
The prevalence of secondary forms of
hypertension was 10.2% , including
• renovascular hypertension (3.1%),
Conclusions: Increasing age and
结论：年龄的增长及伴随
coexisting atherosclerosis
的动脉粥样硬化疾病，与
have significant effects on the
继发性高血压的发病率存
prevalence of secondary
在明显的关系。
• 原发性醛固酮增多症 • 库欣综合征 • 嗜铬细胞瘤 • 肢端肥大症
继发性高血压筛查意义及诊断策略
Prospective Study on the Prevalence of Secondary Hypertension among Hypertensive Patients Visiting a General Outpatient Clinic in Japan Masao OMURA, Jun SAITO, Kunio YAMAGUCHI, Yukio KAKUTA, and Tetsuo NISHIKAWA
RAAS系统
肾素--血管继紧发张性高素血压--筛醛查固意义酮及诊系断策统略（RAAS）
原发性醛固酮增多症
症状 • 高血压 • 原因未知的低血钾
特点 • 症状无特异性 • 与麻痹、肌无力临床
症状相似
筛查项目 • 肾素活性PRA • 肾素浓度PRC • 醛固酮浓度ALD
05继发性高血压-20.. - 副本
原发性醛固酮增多症
验 高钠饮食前后测定尿醛固酮试验 口服盐酸氟氢可的松高钠试验
原发性醛固酮增多症
分型：
分型：
卧立位醛固酮试验 立位速尿试验 肾上腺CT 双侧肾静脉取血测定醛固酮（AVS） 醛固酮-地塞米松抑制试验
醛固酮-地塞米松抑制试验：
嗜铬细胞瘤
术后随访： 术后2周（6周/6月）复查生化指标，判断 肿瘤是否完全切除 以后每年复查，观察有无复发
通常当肿瘤复发时，生化异常出现在临床表 现之前
嗜铬细胞瘤
血浆和尿液MN、NMN是诊断本病较为可靠的指标。
高血压患者CAs水平正常不能排除嗜鉻细胞瘤。
131I-MIBG结果阳性可确诊嗜鉻细胞瘤，但阴性或非诊断
89 80 88 94 94
82 38 64 53 43
敏感性：指嗜鉻细胞瘤患者阳性实验结果百分比。151例患者检查结果。 特异性：指非嗜鉻细胞瘤患者阴性实验结果百分比。349例非患者检查结果。 100%特异性时的敏感性：指嗜鉻细胞瘤患者实验结果极高，可确诊该病。
Ann Intern Med. 2001;134（4）:315-329.
嗜铬细胞瘤
可起源于肾上腺髓质,交感神经节
其在高血压病人中约占0. 6 %～1 %。肿瘤持续或 间断的释放大量儿茶酚胺，引起血管收缩，总外周阻 力增大，血压升高 大多数的病例如能及早诊治，可以治愈；但严重者病
情凶险，变化多端
10%肿瘤
嗜铬细胞瘤
临床表现
高血压：阵发性、持续性或在持续性基础上阵发性 加重、高血压与低血压交替发作
病史询问须包含的相关内容
既往史：肿瘤病史、肾病史、怀疑先天性肾上腺增生者注 意出生情况和生长发育史、月经史、性征异常、不孕（不 育）史；头颅外伤和颅内疾患；妊娠时血压情况、血糖、 浮肿病史
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• 肾实质性高血压以肾小球肾炎引起者最常见
• 急性肾小球肾炎的临床表现明显：
• 1.静脉肾盂造影
• 如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则 或显著小于对侧（直径差1.5cm以上）、造影剂密 度深于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹（可能为 扩大的输尿管动脉的压迹）、提示有肾血管病变 的可能；
继发性高血压的筛查
初步排查
可疑患者
专科检查
精确诊断
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
确定治 疗方案
病史
• 家族史 • 发病的时间
• 血压的最低、最高及 平时水平
• 高血压的类型（持续/ 阵发）
• 夜尿增多/周期性麻痹
• 多汗、心悸、面色苍 白史
• 腰痛、尿急、尿痛及 血尿史
• 贫血及浮肿史 • 观察降压药物反应
• 常见病因有大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD） ,动脉 粥样硬化 ,还包括少见的动脉夹层形成、动脉瘤、动静脉 瘘、肾移植后的肾动脉狭窄等。
• 先天性、炎症性（在我国常为多发性大动脉炎 的一部分）主要见于青少年，其中炎症性者尤 多见于30岁以下的女性；
• 动脉粥样硬化性等主要见于老年人。
• 凡突然发生高血压（尤其青年或老年人），高血压呈恶性， 或良性高血压突然加重，以及对药物治疗无反应的高血压 患者，都应怀疑本症。本症患者大多呈舒张压中、重度升 高，约50％在上腹部或肋脊角处可闻及高音调的收缩-舒 张期或连续性血管杂音。
- 高血压患病基数庞大, 是不可忽略的人群； - 继发性高血压病因认识的深入,诊断技术的提高, 继发性高血压
病因更多的被认识、被检出.
2. 继发性高血压往往血压难于控制,多个危险因素集中于 一体,靶器官损害更重.
3. 病因的鉴别是高血压评估的重要内容，是可以治愈的高 血压,或针对病因的治疗可以大大减少治疗的成本,提高 达标率.
–发病前可有链球菌等细菌或病毒的感染史 –有发热、水肿、血尿等肾炎综合征表现 –严重者可并发心力衰竭或高血压脑病；
• 尿检查有蛋白、红细胞和管型； • 血中尿素氮、肌酐水平可略增高； • x线检查可见心脏普遍增大，静脉肾盂造影常因肾
小球滤过率明显降低而不显影； • 眼底检查视网膜动脉痉挛、水肿等。
降压治疗后蛋白尿可明显减少 纯降压治疗蛋白尿改变不明显
尿酶排泄减少 溶菌酶增多， 相对较轻
多尿、夜尿增多、尿渗量低
叶间动脉以上病变，小管重、 小动脉病变少、小球重、小管
小球轻
轻
肾小动脉狭窄
无特殊发现
二、肾血管性高血压
• 由于肾动脉或/和其分支的病变所引起的高血压称之为肾 血管性高血压（RVH） 。
继发性高血压 诊断及筛查策略
新疆自治区人民医院 高血压科 高血压诊断研究中心 张德莲
高血压定义及分类
• 高血压：收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和 （或）舒张压≥90mmHg(12kPa)
• 高血压分类：
– 原发性 – 继发性
➢ 继发性高血压亦称症状性高血压，是指有某些 确定的疾病或病因引起的血压升高。此种高血 压存在明确的病因，占所有高血压患者的5％10%左右。
• 慢性肾小球肾炎的症状可能比较隐蔽，与高血 压病的鉴别有时不易，在血压显著升高或发生 肾功能衰竭时，就更不易与高血压病以及急进 型高血压病相鉴别。
• 慢性肾盂肾炎常伴有高血压，有时临床表现有如 高血压病，若肾脏症状不明显时，可误诊为高血 压病，必须详询病史和详查尿常规，肾功能和尿 培养等方可鉴别。
RH：renal hypertension CPSA：：cpursihminagrysaylnddorsotmereonism
Number Change of SH per year (1997.7 ～ 2008.7)
继发性高血压筛查诊断与鉴别的意义
1. 继发性高血压占高血压患者的5%~10%；
➢ 继发性高血压本身的临床表现时常与高血压病 相似，因此当原发病的其他症状不多或不太明 显时，容易被误认为高血压病。
Etiology of 7805 in-patients with hypertension in People’s Hospital of Xinjiang from 1997.7～2008.7
EH RH RVH PA PMC CS 甲亢
Case NO. 6282 119 104 307 65 5
12
Constituent ratio(%)
80.49
1.5 2
1.3 3
3.9 3
0.8 3
0.0 7
0.15
甲减SASຫໍສະໝຸດ Add to49862 7805
0.63 11.05 100
EH：essential hypertension RPSVMAHCS：：：rpsehlneeoeovpcahasrpconumelaaorcshyyytnopdmerroatmenesion
• 甘草制剂、类固醇激 素及避孕药服用史
• 月经/性功能发育史
体
• 四肢脉搏、血压 • 立卧位血压 • 体形、面色及末梢
温度
• 皮肤、毛发、毛细 血管
• 颜面/下肢浮肿
检
• 口唇紫绀 • 血管杂音（颈部、
腹部） • 心率及心脏杂音 • 第二性征
• 眼底检查 • ABPM（动态血压）
一、肾实质性病变
继发性高血压共同特点
1.年轻患者血压中、重度升高。 2.症状、体征或实验室检查具有继发性高血压的
线索，如明显怕热、多汗、消瘦，肢体脉搏搏 动不对称或腹部闻及粗糙的血管杂音，血尿、 蛋白尿，严重低血钾等。 3.规律的联合应用常规降压药物疗效较差。 4.急进性和恶性高血压。
继发性高血压常见类型
1 肾性 2 内分泌性 3 睡眠呼吸暂停低通气综合征 4 机械性血流障碍 5 神经源性 6 药源性/外源性高血压 7 妊娠高血压疾患 8 其他
肾性高血压的诊断与鉴别
高血压肾小动脉硬化 慢性肾实质性疾病
家族史 高血压病程 卡托普利试验 CVD并发症 尿液检查
小管损伤
肾活检
肾动脉造影
70%阳性
大多阴性
先有持续10年左右高血压
相对短，先肾病后高血压
高肾素性HBP有明显反应
降压反应不明显
多存在
相对少
轻度蛋白尿，极少红细胞
中重度蛋白尿，红细胞尿，单