PICCO血流动力学监测审批稿
picco监测
Inj3e7c.0t…io…n…d…et…ec…t…ed……………………………………………………………k…H…TLZr…aVias-…Ctl …aNl…am…K#ea1lCFI :
ABP
CCO
8.5 4.0
CCI
SV
SVV HR
Cardiac Output S( tVraRnspulmonary )
Tblood
Trial
CCO-Cal
C.O. CFI C.I. ITBVI EVLWI Tinj GEDVI
1
#1 #2 #3
Cal Cal Cal
5.46 5.63 5.44
4.9 5.0 4.9
姓 1
C.O. C.I.
ITBBVack
起搏
:
q w e r t y u i o p ( I)TBVIClr
性别 出生日期
:
asd f gh jk l : \ GEDV
:
Lock z x c v b n m < > ? Enter 2
年龄 身高 体重
: Shift Alt
: :
G<EDV,I CFI
: Smith : David
CVP - -
0P,3uClse
60
平CV均P - -单位 HZV
HI
ITBV
#1 CathCt 341
TbAlogoed 37.0
PICCO监测临床操作规范指南样本
PICCO监测临床操作规范指南样本PICCO监测临床操作规范指南样本脉搏指示持续心输出量（PiCCO）监测用于监测和计算血流动力学参数。
心输出量可以通过动脉脉搏轮廓分析法连续测量，也可以通过经肺热稀释技术间断测量。
另外，PiCCO 还监测心率、动脉收缩压、舒张压和平均压。
分析热稀释曲线的平均传输时间（MTt）和下降时间（DSt）用于计算血管内和血管外的液体容积，PiCCO可监测胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水含量（EVLW）及每搏排出量变异度（SVV）等容量指标来反映机体容量状态，指导临床容量管理。
大量研究证实，lTBV、SVV、EVLW等指标可以更准确地反应心脏前负荷和肺水肿情况，优于传统的中心静脉压和肺动脉嵌顿压。
一、适应证当临床医生认为病人有血流动力学监测的必要性时即是行PICCO 监测的指征，具体讲任何原因引起的血流动力学不稳定，或存在可能引起这些改变的危险因素，并且任何原因引起的血管外肺水增加，或存在可能引起血管外肺水增加的危险因素，均为PiCCO监测的适应证。
PiCCO导管不经过心脏，尤其适用于肺动脉漂浮导管部分禁忌病人，如完全左束支传导阻滞，心脏附壁血栓，严重心律失常病人和血管外肺水增加的病人，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭、水中毒、严重感染、重症胰腺炎、严重烧伤以及围手术期大手术病人等。
二、相对禁忌证PiCCO血流动力学监测无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。
1、穿刺局部疑有感染或已有感染。
2、严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。
3、接受主动脉内球囊反搏治疗(IABP)病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。
4、严重的快速性心律失常。
三、操作步骤1、置入上腔静脉导管（三腔管），穿刺血管可选择锁骨下静脉或颈内静脉，特殊情况下可选择股静脉。
2、股动脉插入PiCCO动脉导管。
3、连接电源线。
4、温度探头与中心静脉导管及PICCO动脉导管连接。
（温度探头及监测CVP管路均与三腔管棕色头连接）5、准备好PULSION压力温度传感器套装，并将其与PiCCO机器连接。
PICCO参数解读与血流动力学
02
Picco仪器不需要侵入性操作，只需将传感器放置在患者的动脉或肺动脉上即可进行监测。
Picco仪器与其他仪器的比较
02
CHAPTER
Picco参数解读
温度参数
01
温度参数是Picco监测仪中用于评估患者体温的参数。通过监测温度，医生可以了解患者的体温状况，判断是否存在感染、炎症等病理情况。
正常值范围
picco参数解读与血流动力学
目录
Picco仪器介绍 Picco参数解读 Picco参数与血流动力学关系 Picco参数在临床中的应用 Picco参数的局限性及未来展望
01
CHAPTER
Picco仪器介绍
Picco仪器是一种用于监测血流动力学的设备，通过测量动脉压力波形来计算心输出量、血管外肺水等血流动力学参数。
详细描述
压力与血流动力学关系
VS
血管外肺水指数是反映肺水肿程度的重要指标，与血流动力学密切相关。
详细描述
血管外肺水指数的增加可以反映肺水肿的程度，肺水肿会导致肺循环阻力增加，进而影响右心功能和整体血流动力学状态。在重症患者中，血管外肺水指数的监测对于评估病情和指导治疗具有重要意义。
总结词
血管外肺水指数与血流动力学关系
评估治疗效果
Picco参数可以动态监测患者的血流动力学变化，帮助医生评估抢救治疗的效果，及时调整治疗方案。
Picco参数在急诊中的应用
05
CHAPTER
Picco参数的局限性及未来展望
操作复杂
Picco参数需要通过动脉穿刺置管，操作过程相对复杂，对操作人员的技术要求较高。
价格昂贵
Picco参数所需的监测设备价格较高，限制了其在临床的广泛应用。
picco监测下的血流动力学
14.9 19 21.4 13.1 13 18 28
14:53 19:14
4.56 4.15
12 8.2
情景重现
日期和时间 CI ELWI
2018/6/14 22:30 2018/6/15 03:31 10:50 14:36 20:50 09:44
1.98 2.62 1.31 2.58 3.88
14.9 19 21.4 13.1 13 28
• 容量管理的目标是获得平衡充 分的前负荷，足够的CO并且
3
尽可能的降低肺水量
1、血流动力学基本原理
目 录
2、PICCO解读
3、情景再现
4、PICCO监测的注意事项 5、PICCO的护理
PiCCO的监测的注意事项
保 证 监 测 的 准 确 性
PICCO仪定标采用的是“热稀释”法，一般为8 h 1次； 应注意： ①每次PICCO定标至少3次以上； ②定标的液体一般为冰盐水(要求与血液温度相差12 ℃)10 mL～15 mL，亦有研究表明常温下盐水和冰盐水这两种指示剂 结果相差不大； ③4 s内匀速注入；连续两次注射时间应间隔70秒左右，以便 让动脉血温恢复正常
t 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 • 连续心输出量 PCCO • 动脉压 AP • 心率 HR • 每搏量 SV • 每搏量变异 SVV • 脉压变异 PPV • 系统血管阻力 SVR • 左心室收缩力指数 dPmx*
血液动力学和容量进行监护管理
PICCO的连接
PICCO测得参数
容量/前负荷参数： 胸腔内血容积ITBV 全心舒张末
• 前负荷是充足CO的必要前提
容量/前负荷参数
ITBV–胸腔内血容积 ITBI–胸腔内血容积指数，正常值850-1000 ml/m2
血流动力学监测PICCO(2)
Squara P, Bennett D, Perret C. Pulmonary artery catheter: does the problem lie in the users? Chest 2002; 121: 2009-2015
心脏手术后患者的血流动力学监测
问卷调查(39个问题)
血流动力学监测 容量替代
Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553
血流动力学监测为何不能改善预后
不恰当的适应症 PAC的副作用或并发症 获得数据的方法不正确
仪器定标错误, 或传感器位置错误
获得的数据不能反映血流动力学状态 错误使用数据(对数据的解读错误) 作出治疗决定前未考虑其他相关因素
CXR, 尿量, 血清白蛋白
采用的治疗措施无效或有害 无需血流动力学监测时未及时拔除PAC
英格兰与威尔士ICU的CO监测技术
CO监测技术 2种
69%
首选经食道多普勒监测CO
41%
常规监测ScvO2
20%
Esdaile B, Raobaikady R. Survey of cardiac output monitoring in intensive care units in England and Wales. Critical Care 2005; 9(Suppl 1): P68 (DOI 10.1186/cc3131)
PICCO参数解读与血流动力学医疗经验
灌注压
中心静脉压CVP
肺动脉楔嵌压PCWP
容量的前负荷参数
全心舒张末期容积 GEDV = Global Enddiastolic
Volume
胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume
容量反映值
每搏变异量SVV = Stroke Volume Variation
EVLWI 解决了如下问题:
肺水有多少?
PVPI 解决了如下问题:
为什么会有这些量的肺水?
综上可以对有效治疗提供有价值的帮助！
医疗运用
30
四、后负荷参数
系统血管阻力 SVR = Systemic Vascular Resistance
反映后负荷的连续性指标 正常值：1700-2400 dyn*s*cm-5*m2
判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加
正常值：≤10%
医疗运用
14
4、 Pulse Pressure Variation（脉压变异量，PPV）
PPmax
PPmin
PPmean
PPV =
PPmax – PPmin PPmean
呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化
医疗运用
8
8
Preload, CO and Frank-Starling Mechanism
SV
SV V
SV V
High contractility Normal Contractility
Poor contractility
volume responsive
9
target area
医疗运用
volume overloaded
PICCO监测_护理
TIME ST CI CFI GEDI ELWI
T 0.31 / TI 12
15:05 0 2.92 5.0 489
11:59 0 3.24 5.0 450
50
2.3
650
9
24
MAP
CI
GEDVi
EVLW
PPV %
55
2.7
700
9
19
扩容
继续扩容
治疗方案 ? A- 不进行治疗 B- 扩容 C- 正性肌力药物 D- 血管加压药
Patient with septic shock and bilateral pneumonia 感染性休克,双侧肺炎病人
PiCCO技术参数能实时回答以下问题：
什么是PiCCO技术?
3次热稀释校准
经肺热稀释曲线
injection
t
T
动脉脉搏轮廓分析
P
t
＝两种技术
经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF
AP 140 117 92 <CVP> 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 <GEDI> 625
压力线 206PMK
动脉热稀释导管
CO = 12-15 L/min SVR = 400-500 ITBVI = 1200 ml/m2 <800-1000> EVLW = 19-23 ml/kg <4-7>
H001 PiCCO监测记录表 血流动力学监测(word)
导管拔管：
拔管原因：
□监测结束
□导管相关性感染
□堵管
□其他：
拔管后
护理：
按压病人股动脉穿刺点15 min～30 min
局部以弹力绷带加压包扎，并用1 kg砂袋压迫6 h
拔管时间：
导管留置天数 ：
拔管者签名：
置管者签名：
5、连接压力套件、缝线固定、贴无菌敷料
2、消毒、铺巾
6、机器上设置患者信息
3、确认穿刺位置，局麻及穿刺
7、连接压力线缆、注射液温度感受器、动脉导管温度接头
4、置入导丝、扩张、置入PiCCO导管
8、打冰盐水监测
并发症：
术中并发症：
□无
□其他：
术后并发症：
□无
□导管脱出
□导管相关感染
□穿刺点渗血
□导管堵塞
PiCCO操作记录单
姓名：
住院号：
床号：
操作时间：
适应症：
□血流动力学监测
□危重患者围术期监测
□指导容量管理
□肺水的诊断与治疗
□休克的鉴别诊断与治疗
□其他：
相对
禁忌症：
□穿刺局部感染
□肝素过敏
□凝血功能障碍
□其他：
影响因素：
□IABP
□CRRT（血透导管穿刺位置：）
□主动脉瘤
□加温/复温操作
□其他：
签字：
□签署知情同意书
术前准备：
□PiCCO导管及压力套件
□穿刺辅助包、注射器、缝线、无菌敷料
□加压输液袋
□消毒液
□肝素生理盐水
□利多卡因
□冰盐水
其他：
穿刺位置：
中心静脉导管穿刺位置：
□颈内/锁骨下静脉□股静脉：
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PICCO血流动力学监测 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】 PICCO监测 关键词：血流动力学监测，参数，运用，PICCO PICCO是英文pulse indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波指示剂连续心排血量监测。 PICCO血流动力学监测已经广泛应用于危重症，但是有些医护对它理解得仍不够透彻。本文较全面的综述了PICCO的操作、护理、优点、缺点以及其参数的意义等等，以指导临床。 一．简介 德国Pulsion医疗系统公司将肺热稀释法与动脉脉搏波形(pulse contour)分析技术结合起来制造出PICCO系统,该系统同时具备了CO连续监测功能和容量指标,并可监测血管阻力的变化。经肺热稀释法测心输出量CO、心脏指数 CI、胸内容量指数ITBI、全舒张末容积指数 GEDI、血管外肺水指数 ELWI 、肺血管通透性指数PVPI。通过经肺热稀释法对动脉脉搏轮廓法初次校正后，可以连续监测脉搏轮廓心输出量pulse contour cardiac output ,PCCO 、心率HR、每搏输出量 SV 、平均动脉压MAP 、容量反应（每搏输出量变异性SVV，脉搏压力变异性 PPV）、系统性血管阻力指数 SVRI 、左心室收缩力指数dPmax。 临床参数及其意义: CI -5.5Lmin/m2 CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于
1.8l/min/m2并伴有微循环障碍时为心源性休克； ITBI 850-1000ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重. GEDI 680-800ml/ m2:小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重. ELWI 3-7ml/kg :大于高值为肺水过多,将出现肺水肿. PVPI 1-3:反映右心室后负荷大小. SVV<=10%, PPV <=10%:反映液体复苏的反应性. SVRI : 反映左心室后负荷大小；体循环中小动脉病变，或因神经体液等因素所致的血管收缩与舒张状态，均可影响结果。 dPmax 1200-2000mmHg/s:反映心肌收缩力. 二、PICCO应用 1.危重患者的血流动力学监测： ITBV是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺血容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。ITBV指数(ITBVI)，可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较PCWP和CVP更好的心脏前负荷指标[1]。Della Rocca等在肺移植手术采用
PICCO技术，结果表明可充分评估围手术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据[2]。在儿科先天性心脏病术后，脉搏波形分析是一种有用的、可在较大范围内监测心脏指数的方法，脉搏波形分析系统允许连续监测心脏指数[3]。PICCO的SVV和ITBI用于机械通气的失血性休克犬容量状态的评价，明显优于HR, MAP, CVP和PAWP, SVV持续监测可准确地指导液体复苏 [4]。全心舒张末容量指数变化和每搏输出指数呈正相关，说明在
休克的病人全心舒张末容量指数的数值对指导容量复苏有重要的意义[5]。PICCO技术可及时、便捷、连续地反映机械通气患者的血流动力学状态并能根据血流动力学参数的动态变化,及时调整治疗方案,缩短带机时间,提高撤机成功率[6]。 应用 PICCO是可以对血管外肺水（EVLW）进行量化监测的一种方法。EVLW在胸腔内血容量（ITBV）中所占的比例，亦即肺通透性指数（PBI），正常值为20%～ 30%，PBI 升高则为通透性水肿。EVLW 与液体容量相关，可用来预测肺水肿的发生，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难[7]。脓毒性休克死亡患者入院后3天EVLWI和肺血管通透性指数均显着升高,因此EVLWI有可能作为判断脓毒症诱发急性肺损伤的严重程度及预后的指标[8]。感染性休克患者如治疗早期EVLW明显下降，液体呈负平衡，预后可能较好[9]。EVLW和存活率显着相关，为一独立预测因素[10]。临床常采用胸片来间接判断EVLW，但其影响因素多、准确性差，经肺热稀释技术能较为敏感、准确地监测到EVLW的改变 [11]。肺水肿测量的“金标准”为质量分析法， Katzenelson 等在杂种犬中将其与PICCO所测得的EVLW进行对比，经证实有良好的相关性(r = [12]。
三、与Swan-Ganz导管比较 1.表1：Swan-Ganz监测导管与PICCO的性能比较[13] 比较项目 Swan-Ganz监测导管 PICCO 置管操、作 需经心脏置管于肺动脉，过程复杂，操作要求高，损伤大。 只需中心静脉和动脉置管，无需胸部X线定位，简便、安全。 评价血管容量和心脏前负荷的指标 PAP、PAWP及CVP等，易受到多种因素影响。 ITBV及EVLW，稳定、准确、直观。 留置时间 不宜超过5天。 可达10天。 并发症 较多，除中心静脉置管的并发症以外，尚有心律失常、肺及肺动脉损伤等。 中心静脉和动脉置管的并发症，严重并发症少。
费用 2000-3200元/次不等。后续治疗费较高，有时需重复置管。 约2900元/次。后续费用较低。
2．对PICCO和Swan-Ganz监测导管进行相关性分析，显示两方法的CO，CI，SV，SVR具有很好的相关性，其中CO，CI的相关系数在以上[14]。Sakka等认为，与Swan - Canz导管技术相比较，PICCO技术创伤小，获得的心脏前负荷指标更可靠，受呼吸的影响小，临床应用更为稳定和准确[15]。 Swan-Ganz导管通过监测易受到血管壁顺应度、心内瓣膜功能、胸腔内压力等因素的影响,而且不能反映血管外肺水的量；PICCO引入ITBV及EVLW这两个指标,大量研究表明连续监测ITBV及EVLW能够更准确、及时的反映体内液体的变化[16]; . PICCO参数较多，全面的反映血流动力学
参数与心脏舒缩功能的变化，损伤小，更适合儿科病人，可实时测量CO，使治疗更及时[13]。 Swan-Ganz监测导管仍有它的优势，如能提供右房压、肺动脉压、肺楔压，这是其他方法不能替代的。此外，它可以监测混合静脉血氧饱和度，这些参数在血流动力学监测中也非常有参考价值。 四、应用PICCO技术应注意的问题 PICCO技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者。对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差。通气血流严重失调将会影响到EVLW监测绝对数值的准确性，但动态监测、观察其动态改变可能仍对临床治疗有较大的指导意义[10]。病情稳定的患儿必须8h进行一次经肺热稀释来标定CO，如果病情突然变化，也需要重新标定，这样才能得到可靠的数据[14]。 综上所述，PICCO是一种优秀有创血流动力学监测措施，尤其是能够较准确地监测容量， EVLWI对于肺水肿的预测有很高的价值。 参考文献 1.刘大为. 高级医师案头从书:危重病医学.北京:中国协和医科大学出版社，2000，70-96. 2. Della Rocca G,,Costa MGC, et al. Preload Index: Pulmonary Artery Occlusion Pressure Versus Intrathoratic Blood Volume Monitoring During Lung Transplantation. Anesth Analg,2002,95:835 -843. 3.刘过. 在儿科先天儿科心脏术后利用脉搏波形分析和热稀释法对心脏指数的监测. 世界核心医学期刊文摘 . 2007, 3 (6) :102 4.刘松桥,邱海波,杨毅. 每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态的评价. 中华外科杂志,2006，44(17):1216 5.齐志伟,王仲,梁璐.全心舒张末容量作为判定心脏前负荷指标在犬失血性休克模型中的研究. 中国急救医学,2006， 26(5):361 6.张纳新,秦英智,徐磊.连续血流动力学监测技术在机械通气患者中的应用研究,中国危重病急救医学,2006,18(6):259 7.曾元英,宋建平. 血管外肺水在鉴别心源性和非心源性呼吸困难的临床价值.中国血液流变学杂志,2005,15（2）:375 8.车晋伟.血管外肺水量能反映脓毒症时肺损伤严重程度.中国危重病急救医学,2006,18(6):326 9.杨从山,邱海波,刘松桥.血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价.中华内科杂志,2006 ,45(3):192 10. Sukka GS,KIei M,Reinhart K,et al. Prognostic Value of Extravascular Lung Water in Critically Il Patients. Chest,2002,122:2080 -2086. 11.徐军,王仲,梁路.经肺热稀释技术对血管外肺水监测准确性研究.中国呼吸与危重监护杂志,2007,6(4):287 12. Katzenelson R, Perel A, Berkenstadt H,et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med,2004,32:1550-1554. 13.徐向辉,常业恬. PICCO与Swan-Ganz导管监测的比较与思考.医学与哲学,2007,28(4):52 14.普金胜,王智勇,张华伟.血流动力学监测—动脉轮廓法和肺动脉导管法的对比性研究.中国急救医学,2007,27(10):933 15. Sakka SG,Ruhl CC, Pleiffer UJ,et al. .Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Med,2000,26:180-187. 16.张鸿飞, 徐世元.脉搏指示连续心排血量技术在心脏前负荷测量的应用近况.国际麻醉学与复苏杂志.2006, 27(1):58