丙肝诊断与治疗(1)
肝病的临床管理与治疗新思路探讨-241-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-241-肝病的临床管理与
治疗新思路探讨
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)肝硬化肝性脑病诊疗指南解读
1、利福昔明对C型HE有一定治疗作用，（）mg/d，口服，每日2~4次
A、100-500
B、500-800
C、800-1200[正确答案]
D、1000-1800
E、1500-2500
2、肝硬化肝性脑病的发生机制以（）为核心，炎性介质及多种毒性物质共同作用导致脑功能紊乱
A、肝损伤
B、氨中毒[正确答案]
C、低钠血症
D、高血钾
E、炎症反应
3、哪个类型的HE发生在急性肝功能衰竭基础上，其重要特征是脑水肿和颅内高压（）
A、A型[正确答案]
B、B型
C、C型
D、D型
E、E型
4、哪个类型的HE发生于慢性肝损伤及肝硬化等肝病基础上（）
A、A型
B、B型
C、C型[正确答案]。
丙型肝炎病毒相：关性冷球蛋白血症肾损害1例并文献复习
80Chin J I“ab Didgn,January.2()19,Vol23・M).1参考文献：[1]吴朝贵，底伟.CDFI超声诊断膀胱癌的价值探讨[J].中国超声医学杂志,2015,31(05):473.[2]游涛•许荣.膀胱癌的超声诊断价值[J].包头医学院学报.2016,32(10):74.[3]张秀红.二维超声+彩色多普勒血流显像用于膀胱肿瘤的诊断价值IJ1蚌埠医学院学报,2016.41(12):1668.[4]范玉华•张凌，钟世强.-:维彩色多普勒血流显像超声对膀胱肿瘤的诊断价值[J].分子影像学杂志,2014,37(04):229.[5]刘红权•陈艳.膀胱不同部位肿瘤的多层CT及多普勒超声检出率比较[J].中国CT和MRI杂志.2017,15(06):117.[6]叶青盛.膀胱三维超声影像重建与膀胱肿瘤超声治疗的探索研究[D].北京协和医学院.2016.[7]张宇•黄基正，曾宁•等.三维超声断层成像在膀胱肿瘤的诊断及其术前分期的临床应用[J].实用医技杂志,2018,25(03)：242.[8]于一飞.超声及CT对膀胱肿瘤诊断价值研究[D].上海交通大学,2014.[9]于企•尹东梅.膀胱肿瘤的超声诊断及临床效果分析[J].中国医药指南・2014,12(08)：127.[10]刘新颖.一：•维腔内超声诊断膀胱肿瘤的价值[A].浙江省医学会超声医学分会.2015年浙江省超声医学学术年会论文汇编[C].浙江省医学会超声医学分会.2015:1.(收稿日期:2018-03-10)文章编号：1007-4287(2019)01-0080-03丙型肝炎病毒相关性冷球蛋白血症肾损害1例并文献复习汝琳"，王悦b,刘杨"，孙伟霞I•牛俊奇⑴(吉林大学第一医院a.肝胆胰内科・b.肾病科•吉林长春130021)1临床资料患者，男，29岁，主因“发现尿蛋白阳性1年余，血肌酹升髙1天”入院。
医务人员丙肝防治知识调查问卷
医务人员丙肝防治知识调查问卷一、一般项目1.医院级别：①一级；②二级；③三级；2.科室: ；从事本职工作年限：年；3.性别: ①男；②女；4.年龄: 岁5.学历:①高中(中专)及以下；②大专；③本科；④硕士及以上；6.职业:①医生;②护士;③实验室技术人员;④管理人员;⑤工勤人员;⑥其他.7.职称:①初级；②中级；③副高级；④高级；8.接诊丙肝病例数量: 人／每日;(或人／每周；或人／每月)②不知道；二、丙肝防治知识1.丙肝是由什么引起的?①细菌；②DNA病毒；③RNA病毒；④其他；⑤不知道;2.丙肝的传播途径（可多选）①血液传播；②呼吸道传播；③性传播；④母婴传播；⑤消化道传播3.丙肝和乙肝可以互相转化吗？①可以；②不可以；③不知道4.艾滋病病毒感染者，经性传播感染丙肝的机率更高？①是；②否；③不知道5.丙肝传播的主要危险因素有（可多选）①医源性感染，如不安全注射、输血／血制品等；②共用餐具；③共用针具注射吸毒；④非医源性感染，如穿耳孔、纹身等；⑤不洁性行为；⑥其他（请注明）6.丙肝的将点（可多选）①大多数病人症状明显；②易发展为慢性；③可发展为肝硬化、肝癌；④能治愈7.目前是否可以通过接种丙肝疫苗预防感染？①可以；②不可以；③不知道8.感染丙肝后多长时间在外周血可检测到HCV-RNA？①1-3周；②4-6周；③不知道9.确诊为丙肝的实验室检测依据为:①抗-HCV阳性；②HCV-RNA阳性;③不知道；10.丙肝的诊断分类中，最重要的诊断依据为：①血清抗-HCV阳性；②血清ＨCV-RNA阳性；③临床表现；④不知道；11.慢性丙肝是指感染丙肝病毒持续几个月以上？①３个月；②６个月；⑤12个月；④不知道；12.丙肝可治愈吗？①可以；②只能缓解，不能治愈；⑤不知道；13.丙肝的法定报告时限是：①即时；②12小时；③24小时；④48小时；⑤其它（请注明）14.最近１年内是否接受过丙肝相关的培训？①是（次）；②否15.对于丙型肝炎的筛查（可多选）；①建议对所有HCV高感染率人群提供HCV抗体检测服务；②建议对所有HCV抗体检测阳性者进行RNA检测；③建议对有HCV暴露史或危险行为的人群提供HCV抗体检测服务；④建议无需对所有HCV抗体检测阳性者进行RNA检测，抗-HCV阳性即可确诊为丙肝病例；16.防止医务人员发生丙肝院内感染的防护措施有（可多选）：①加强防护知识宣教；②使用公共毛巾；③避免锐利器械刺伤；④使用保护屏障，如戴口罩、手套，穿隔离衣等；⑤接种丙肝疫苗；⑥其它（请注明）17.医务人员发生丙肝职业暴露后，应采取的措施为（可多选）：①立即局部伤口处理，并及时上报；②24小时内进行HCV-RNA感染监测，如为阴性即可排除感染；③确诊感染HCV后尽早联合聚乙二醇干扰素及利己韦林抗病毒治疗；④其它（请注明）18.医务人员在预防血源性疾病的感染中，应遵循安全注射的原则（可多选）：①严格遵守无菌操作原则；②尽可能使用单剂量注射用药品；③多位患者可以共用注射针、套管针和静脉输液系统等；④其它（请注明）19.您检查过自己的丙肝抗体吗？①检查过，结果阳性；②检查过，结果阴性；③没检查过，觉得没必要；④没检查过，觉得费用贵；⑤虽然觉得应该测，但一直没机会。
传染病学2 (1)
传染病学2一、选择题A1型题（每题2分，共40分）1.下列疾病，目前尚没应用主动免疫的是（） [单选题] *A.结核病B.天花C.脊髓灰质炎D.疟疾(正确答案)E.麻疹2.一位发热患者，24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常。
这位患者的热型应该是（） [单选题] *A.稽留热B.弛张热(正确答案)C.间歇热D.回归热E.马鞍热3.急性传染病的发生、发展和转归，通常分为（） [单选题] *A.潜伏期、前驱期、症状明显期、恢复期(正确答案)B.前驱期、发热期、出疹期、恢复期C.体温上升期、极期、体温下降期D.初期、极期、恢复期E.早期、中期、晚期4.流行性乙型脑炎中，最常见的感染类型为（） [单选题] *A.隐性感染(正确答案)B.病原携带状态C.潜伏性感染D.显性感染E.病原体被清除5.接种下列哪种制剂无法获得主动免疫（） [单选题] *A.活疫苗B.灭活疫苗C.抗毒素(正确答案)D.类毒素E.菌苗6.菌痢引起全身毒血症的主要因素是（） [单选题] *A.菌群B.内毒素(正确答案)C.外毒素D.机体免疫E.细菌数量7.能抑制甲型流感病毒的药物是（） [单选题] *A.万古霉素B.氟康唑C.氧氟沙星D.红霉素E.金刚烷胺(正确答案)8.疟疾的发作具有周期性，其间歇期的长短取决于（） [单选题] *A.侵入的子孢子数量B.子孢子在肝细胞内发育的时间C.裂殖体在红细胞内发育的时间(正确答案)D.机体免疫力强弱E.疟原虫毒力强弱9. 拉米夫定的主要作用是（） [单选题] *A.降低ALTB.促进肝细胞再生C.促进HBeAg转换D. 抑制HBV-DNA复制(正确答案)E.减少病毒变异10.关于传染病的治疗，下述哪项是错误的（） [单选题] *A.有些中药具有抗微生物作用B.干扰素是一种抗病毒药物C.传染病的病原疗法即抗生素疗法(正确答案)D.针灸可以治疗某些疾病的后遗症E.治疗方案必须个体化11.伤寒杆菌的主要致病因素为（） [单选题] *A.外毒素B.肠毒素C.内毒素(正确答案)D.H抗原E.O抗原12.疟疾是由下述哪种虫媒叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病（） [单选题] *A.蜱B.伊蚊C.库蚊D.按蚊(正确答案)E.白蛉13.以下属于广谱的抗病毒药物的是（） [单选题] *A.利巴韦林(正确答案)B.奥司他韦C.阿昔洛韦D.更昔洛韦E.恩替卡韦14.艾滋病的高危人群不包括（） [单选题] *A.同性恋和异性恋者B.经常输血和血制品者C.静脉药瘾者D.同HIV感染者共同进餐者(正确答案)E.性乱交者15.根据我国传染病防治法及其细则规定，以下属于强制管理的传染病是（） [单选题] *A.艾滋病B.鼠疫(正确答案)C.狂犬病D.疟疾E.麻风病16.在霍乱的发病机制中，起主要作用的是（） [单选题] *A.侵袭力B.霍乱毒素(正确答案)C.内毒素D.神经毒素E.CAMP17.被带有HBsAg阳性血污染的针头刺破手指时，最重要的措施为（） [单选题] *A.过氧乙酸泡手B.局部擦碘酒消毒C.肌肉注射乙型肝炎疫苗D.肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白(正确答案)E.肌肉注射丙种球蛋白18.有关重型肝炎的概念，哪一项正确的（） [单选题] *A.重型肝炎发生率约占全部肝炎病例的5%～10%B.急性重型肝炎的病程不超过10天C.急性重型肝炎和亚急性型肝炎的主要区别，是亚急性重型肝炎肝性脑病出现较早，常发生在病程早期D.慢性重型肝炎是指重型肝炎的临床表现持续6个月以上者E.在甲型至戊型肝炎病毒中，我国以乙型肝炎病毒感染所致重型肝炎最常见(正确答案)19.下面哪一项不是戊型肝炎的特点（） [单选题] *A.通过污染食物和水传播B.发生在妊娠妇女中病死率高C.是成人急性肝炎的主要原因D.需抗病毒治疗，病死率高(正确答案)E.黄疸比甲型肝炎严重20.艾滋病病死率高，平均存活期（） [单选题] *A.12～18个月(正确答案)B.30～36个月C.3～6个月D.20～30个月E.36～48个月A2型题（每题2分，共6分）21.患者，男，40岁。
15.年丙肝网络专家考核.试卷(答案)(1)
2019年丙肝网络州（市）级专家考核.试卷单位：_________ 科室：________ 姓名：__________ 一般情况性别：①男②女年龄：周岁文化程度：①高中/中专及以下②大专③本科④硕士及以上职称：①初级②中级③副高级④正高级科室：工作年限：年一、单选题（每题5分，共12题）1. 丙肝是由什么引起的？（ B ）A、细菌B、病毒C、其它（请注明）2. 丙肝可以治愈吗？（ A ）A、可以B、只能缓解，不能治愈C、不知道3. 丙肝临床诊断病例分急、慢性两期，正确吗？（ B ）A、正确B、不正确C、不知道4. 目前是否可以通过接种丙肝疫苗预防感染？（ B ）A、可以B、不可以C、不知道5. 确诊丙肝唯一可靠的实验室检测依据为（ B ）A、抗-HCV阳性B、HCV-RNA阳性C、不知道6.对符合报告并已上报的临床诊断病例，由于医院进行核酸检测需要一段时间，1周以后实验室回报：HCV-RNA（4.28E+6）参考值：<1.0E+3 IU/ML，对于该病例我们应该怎么做？（ C ）A、不需要处理B、与疫情管理人员联系，马上删除病例C、及时联系原填卡临床医生填写订正卡片，将该病例订正为确证病例，并根据病程、临床表现或影像学检查进行分期7.对符合报告并已上报的临床诊断病例，由于医院进行核酸检测需要一段时间，1周以后实验室回报：HCV-RNA（未检出）参考值：<1.0E+3 IU/ML，对于该病例我们应该怎么做？（ C ）A、不需要处理B、与疫情管理人员联系，马上删除病例C、及时联系原填卡临床医生填写订正卡片，将该病例订正为其他疾病8. 慢性丙肝是指感染丙肝病毒持续几个月以上？（ B ）A、3个月B、6个月C、12个月D、不知道9. 某患者就诊时发现抗-HCV（+），感染科医生会诊后发现，该患者既往无丙肝诊疗史。
征求患者意见后行核酸检测，结果示：HCV-RNA（1.68E+5）参考值：<1.0E+3 IU/ML，该病例是否需要报告疫情？（ A ）A、需要B、不需要C、不知道10.目前治疗丙肝国内规范有效的方法是：（ C ）A、保肝、降酶治疗B、中医治疗C、干扰素+利巴韦林D、不知道11. 丙肝的法定报告时限是：（ C ）A、即时B、12小时C、24小时D、48小时12. 有关丙型肝炎下列哪项是正确的: （ D ）A、HCV只能通过输血传播B、血清抗HCV是有保护性抗体C、丙型肝炎临床表现明显D、慢性丙型肝炎的发生率很高E、急性丙型肝炎时不应使用干扰素抗病毒治疗二、多选题（每题4分，共5题）1. 丙肝的传播途径为（可多选）：√□血液传播□呼吸道传播√□性传播√□母婴传播□消化道传播2. 丙肝传播的主要危险因素有（可多选）：√□医源性感染，如不安全注射、输血/血制品等□共用餐具√□共用针具注射吸毒√□非医源性感染，如穿耳孔、纹身等□其它（请注明）3. 丙肝的特点（可多选）：□大多数病人症状明显√□易发展为慢性√□可发展为肝硬化、肝癌□其它（请注明）4. 急性丙肝的临床表现为（可多选）：√□病程在6 个月以内√□全身乏力□出现肝病面容、肝掌、蜘蛛痣√□食欲减退、恶心□其它（请注明）5. 丙型肝炎病毒下列哪项叙述正确？√□为单股正链RNA病毒□可应用血源疫苗免疫以预防感染√□血清中可检测出病毒RNA√□绝大多数为血源性传播三、判断题（正确请打“√”，错误请打“×”）（每题2分，共10题）1、只要HCV-Ab阳性就需要抗病毒治疗。
门诊特殊疾病（十八种病）――诊断标准
门诊特殊疾病（十八种病）――诊断标准省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准一、重症冠心病诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。
（一）心绞痛型冠心病1、有典型症状和体征。
（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。
3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。
4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。
具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。
（二）陈旧心肌梗死（见后单列）（三）缺血性心肌病型冠心病1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。
2、心力衰竭3、4级。
3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。
1+2+3符合诊断标准。
（四）猝死型心脏病有发病的确切证据，经抢救存活者。
二、陈旧性心肌梗死1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。
2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
3、放射核素检查显示梗死后斑痕。
4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。
）三、风心病1、心脏彩超诊断。
2、典型临床症状体征，心功能3级。
（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1+2符合诊断标准。
四、高血压合并症原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。
（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。
（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。
要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。
具备上述任何一条均符合诊断标准。
五、肺原性心脏病原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。
【甲肝疾病常识】 丙肝1
丙肝的症状及治疗丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。
丙肝分布较广，更容易演变为慢性、肝硬化和肝癌。
在预防丙肝的措施上，筛选献血员是重要一环，凡血中抗-HCV阳性或HCVRNA阳性均不能作为献血员。
临床症状（一）潜伏期丙型肝炎2周—6月，平均40天。
临床表现（二）临床经过1、急性肝炎各型病毒均可引起。
丙型肝炎超过50%转慢性。
（1）急性黄疸型肝炎：临床经过的阶段性较为明显，可分为三期，总病程2—4个月。
黄疸前期：丙型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。
少数患者以头痛、发热、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。
此期主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为ALT升高。
本期持续1—21天，平均5—7天。
黄疸期：自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，1—3周内黄疸达到高峰。
部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动徐缓等梗阻性黄疸表现。
肝大、质软、边缘锐利，有压痛及叩痛。
部分病例有轻度脾大。
肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。
本期持续2—6周围。
恢复期：症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。
本期持续2周至4个月，平均1个月。
（2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。
相比之下，黄疸型起病较缓慢，症状较轻，主要为全身乏力，食欲下降，恶心、腹胀，肝区痛，肝大，有轻压痛及叩痛等。
恢复较快，病程大多在3个月内。
有些病例无明显症状，易被忽视。
实际上无黄疸型发病率远高于黄疸型。
急性丙型肝炎的临床表现一般较轻，多无明显症状或症状很轻，无黄疸型占2/3之上。
多数病例无发热，血清ALT呈轻中度升高即使是急性黄疸型病例，血清总胆红素一般不超过52umol/L。
2、慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史而因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。
传染病学：肝炎1
大球形 颗粒
管形 颗粒 小球形 颗粒
图
HBV三种颗粒，电镜，负染×120000
乙肝病毒
HBV DNA
核心抗原 HBcAg
表面抗原 HBsAg
DNA 聚合酶
e抗原 HBeAg
病
原
学
乙型肝炎病毒 基因组结构及编码蛋白： 独特而精密由不完全环状双链DNA组成， 长的为负链，含3200个碱基(bp) 短的为正链，50%~80%负链 4个开放读码框架（ORF）负链 S区、C区、P区、X区
流行病学
HBV不经呼吸道和消化道传播，因此日常 学习、工作或生活接触，如同一办公室工 作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥 抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕 所等无血液暴露的接触，一般不会传染 HBV。流行病学和实验研究亦未发现HBV 能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播
流行病学
易感人群
病
原
学
形态结构 直径：27~32nm，无包膜，球形 HAV基因组：单股线状RNA，7478核苷酸 三个编码区（P1、P2、P3） P1—编码结构蛋白 P2、p3---非结构蛋白 基因型：7个，我国Ⅰ型 血清型：1个， 1个抗原抗体系统：抗-HAVIgM 抗-HAVIgG
HAV
全球乙肝病毒慢性感染的地理分布
HBsAg 流行率
7% - 高 2-7% - 中 <2% - 低
甲型
传染源
急性病人 隐性感染者
乙型
急性病人 慢性病人 慢性病毒携带者
丙型
（同乙型）
丁型
（同乙型）
戊型
（同甲型）
传播 途径
粪 -口
血液体液（水平）： 输血/血制品 注射器/针制品/手术 性接触 母婴（垂直）！
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丙型肝炎的治疗方案及影响因素
• • • • 利巴韦林有效预防复发，提高SVR率 当利巴韦林用药剂量>10 mg/kg/天，SVR率呈剂量依赖性 利巴韦林起始剂量与SVR率成正比 基因1型—降低利巴韦林暴露剂量将会显著改变复发率和 SVR率 基因2/3型—利巴韦林总体暴露剂量越高，SVR率越高 利巴韦林用药剂量>15 mg/kg/天，贫血发生率呈剂量依赖 性 治疗中利巴韦林减量原则—不宜减量过快(建议200 mg/次) 通过使用EPO维持利巴韦林用药剂量 可以明显提高SVR率
• • • •
丙型肝炎的治疗方案及影响因素 影响疗效的因素
• 除了明显的肥胖、合并HBV及HIV感染者、年龄大于40岁、 感染时间长，肝纤维化程度重等因素外，对于基因2或者3 型的患者，采用PEG-INF-a联合的RBV方案，无论是24周 疗程还是48周疗程，也无论RBV按800mg∕d剂量，还是提 高到1.2g∕d，其SVR率均可达到77%。 • 治疗前的病毒载量水平>2*10的6次方copies∕ml，基因1型 的患者，SVR率明显降低
丙型肝炎的治疗方案及影响因素
• HCV基因型、病毒载量、宿主IL28B基因型，以及患者的 体重是决定抗病毒治疗效果的重要因素。
• 我国HCV感染者70%~80%为基因1型，普通IFN-a的治疗 效果较差，普通IFN-a单药抗HCV规范治疗48周的持续病 毒学应答（SVR）率仅为13%，联合RBV也仅达到40% 左右。
丙型肝炎的治疗方案及影响因素 药物基本信息----INF-a和复合INF-a
• INF-a和复合INF-a无论亚型或亚型组合如何，单用时疗效 大致相当。INF-a用量为3MU，皮下注射，每周三次。疗 程为6个月，持续病毒学应答（SVR）率约为6%，疗程12 个月时SVR可上升至16%。 • INF-a联合RBV，疗程为6个月，SVR率为34%；联合RBV， 疗程为12个月，SVR可提高到42% • 复合INF-a用量为9ug，皮下注射，每周三次
HCV流行病学特点----传播途径
1.血液、体液传播是HCV感染的主要途径 2.静脉吸毒、经性传播途径是目前感染HCV的高危途径 3.引起皮肤、黏膜破损的医疗或生活行为导致HCV感染要引 起重视
HCV流行病学特点----HCV高危人群
献血或献血浆者 有输血史或血液制品或大手术史(包括器官移植)患者 静脉内滥用毒品者 血透析患者 医疗卫生人员及经常接触血液的人员 纹身者 易发生外伤者 HCV RNA阳性者的异性伴侣及男性同性恋或多个性伴侣者 HCV RNA阳性母亲所生儿童 抗-HCV阳性者的家庭成员 以前有HBV感染者 免疫功能低下者
丙型肝炎----临床诊断与Fra bibliotek疗三峡大学第一临床医学院 周晓琳
主要内容：
1. HCV流行病学特点
2. HCV的自然史 3. 丙型肝炎的诊断
4. 丙型肝炎的治疗方案及影响因素 5. 应答指导的治疗
HCV流行病学特点
1. HCV感染成全球性流行状态，是导致肝硬化和肝癌的主要病 因之一 2. HCV是我感染率和流行模式在不同国家、地区之间差异较大 3. 我国1992~1995年的病毒性肝炎血清流行病学调查显示，一 般人群中抗HCV阳性率平均为3.2%，但2006年的研究显示 约为0.43%
HCV相关的肝硬化患者中，HCC是肝病相关死亡的主要原因
丙型肝炎的诊断
1. HCV感染后有55%~85%转为慢性HCV感染 2. 急性HCV感染较少诊断，因多数急性感染患者无症状， 且多为数年后体检才发现曾感染HCV；HCV感染通常事通 过常规体检或献血筛查时发现 3. 对于转氨酶持续升高或有危险因素（在1990年以前输过 血，有毒品注射史）时应怀疑慢性丙型肝炎的诊断 4. 要重视丙型肝炎的肝外表现
丙型肝炎的治疗方案及影响因素 提高SVR的有效措施
• 对于基因1型，病毒载量水平>2*10的6次方copies∕ml的患 者，每周一次PEG-INF-a联合的RBV800mg∕d治疗24周， SVR率仅为16% • 如疗程不变，RBV用量增加为1.0~1.2g，则SVR率可提高 至26% • 如RBV用量不变，疗程延长至48周，SVR率可提高至35% • 如同时将RBV用量增加为1.0~1.2g，疗程延长至48周，则 SVR率可提高至46% • 因此，调整RBV的剂量和延长疗程是提高慢性丙肝治疗 SVR的有效措施
HCV流行病学特点
• 隐匿杀手首次现形
1989年，由Michael Houghton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列
HCV流行病学特点
• 黄病毒属1 有衣壳蛋白包裹2 正义单链RNA (9.6 kb)1,3 3000个氨基酸的多聚蛋白3
HCV特征
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已知6种基因型，>80个亚型4
• PEG-IFN-a治疗联合RBV规范治疗48周可以使SVR率提 高到63% • 应用RGT原则指导临床方案还可以进一步提高SVR率， 同时减少不必要的徒劳治疗
丙型肝炎的治疗方案及影响因素 现有药物与疗效
1.INF-a和RBV是现有治疗慢性丙肝的基本药物。INF-a有三 种，其一为单一分子的INF-a，又称普通INF-a；其二为复 合INF-a，为组合了不同亚型的INF-a；其三为聚乙二醇化 的PEG-INF-a 2.目前治疗慢性丙肝的疗效以PEG-INF-a联合的RBV方案为 最佳，其次是INF-a联合RBV，不能耐受RBV或有RBV使 用禁忌症时，可使用INF-a单药方案治疗，RBV单药对 HCV无效
• 派罗欣+利巴韦林可以达到较为理想的SVR率：
丙型肝炎的治疗方案及影响因素
• 利巴韦林的作用机理
直接抑制病毒复制 竞争性抑制单磷酸次黄嘌呤脱氢酶 免疫调节
诱导丙肝病毒的变异
丙型肝炎的治疗方案及影响因素 慢性丙型肝炎抗病毒治疗 ——利巴韦林临床用药关键 起始足量
争取保量
全程使用 小幅度减量
阻止疾病进展 无症状
(坏死 / 纤维化)
丙型肝炎的治疗方案及影响因素
治疗目标和意义 1. HCV感染的治疗目标是通过最大限度的抑制或清除HCV, 表现为HCV RNA持续阴性、肝脏酶学指标和肝功能 （ALT、AST、GGT、胆红素、白蛋白）正常，从而达到 减少HCV相关肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生，延长生存时 间，提高生活质量。 2. 目前PEG-IFN-a治疗联合RBV仍是亚太地区的标准治疗方 案。规范有效的抗HCV治疗可以改善患者的长期生存率和 生活质量、控制HCV的传播和疾病的发展
3.慢性HCV感染的临床转归其预测因素包括宿主相关因素（如年龄、性 别、体重、种族、遗传易感性等），病毒相关因素（如HCV RNA水 平、基因型等）及合并因素（如酒精、合并HBV/HIV感染、环境毒物 等）
4.慢性HCV感染可引起肝外病变如并发皮肤疾病、肾炎及特发性混合型 冷球蛋白血症等 5.通过抗HCV治疗可以阻止慢性丙肝患者病情进展，改善HCV感染自然 史
HCV的自然史
急性 丙型肝炎 急性 丙型肝炎 急性 丙型肝炎
急性 丙型肝炎
急性 丙型肝炎 急性 丙型肝炎 急性 丙型肝炎
从感染HCV到肝硬化和肝细胞癌的进程
每年死亡约28万 每年1~4% 高至20%
~80%
肝病相关死亡 HCC相关死亡
肝硬化患者 (N = 254) 平均随
访96个月2
18.6%
70.7%
丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的定义
• 慢性丙肝的定义
抗HCV(+)
HCV-RNA(+) 维持6个月以上 伴ALT↑或ALT正常
丙型肝炎的诊断----各项检测的临床意义
筛查
制定治疗方案 诊断
评估病变 程度
鉴别患者基线特征
抗HCV检测
HCV RNA定性检测
肝活检
HCV RNA定量检测 HCV基因型检测
HCV RNA定量检测
评估预后 评价病毒 学应答
治疗过程
丙型肝炎的诊断----慢性丙肝的筛查、诊断流程
丙肝抗原抗体检测（+）
丙肝病毒定性检测（+） 丙肝病毒的基因型检测
丙肝病毒定性检测（—） 已经自愈
基因1型 HCV RNA定量检测 派罗欣+RBV 联合方案治疗
基因2/3型
派罗欣+RBV 联合方案治疗
时间 时间
时间
丙型肝炎的治疗方案及影响因素
抗病毒活性更持久，一周内有效抑制病毒
丙型肝炎的治疗方案及影响因素
派罗欣+利巴韦林治疗是 《中国丙肝防治指南》推荐的首选方案
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迄今为止，派罗欣+利巴韦林是针对丙肝总体 SVR最高的治疗方案
– 达成早期病毒学应答
– 治疗期间维持HCV RNA阴性 – 疗程结束后，降低复发率
丙型肝炎的治疗方案及影响因素
普通干扰素α的局限性 • 皮下注射后快速吸收 • 血清浓度波动大 • 抗病毒程度不充分 • 系统分布广 • 肾脏清除率高 • 血清半衰期短（2 至 5 小时）
血清干扰素水平 (U/mL) 血清干扰素水平 (U/mL) 血清干扰素水平 (U/mL)
派罗欣®创新性设计， 维持一周内高而稳定的血药浓度，给药更方便
HCV流行病学特点----基因型及其分布
1. HCV分为6个基因型及众多的亚型和准种，其分布有地域 差异。中国大陆HCV基因型以1b型为主，其次是2a和2b 型。香港地区6a型占第二位，广东地区6a型有增多趋势， 而重庆地区HCV基因型分布呈多样性。
2. 国内自采取无偿献血政策以来，献血人情HCV感染检出率 明显降低。部分地区输血感染和其他途径感染者有明显差 异。
丙型肝炎的治疗方案及影响因素