最新重型肝炎的临床分型和诊段标准
重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究(摘要)
重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究(摘要)
余绍勇;江福生;朱清静;吴其恺;李凌;聂广
【期刊名称】《中西医结合肝病杂志》
【年(卷),期】2000(0)S1
【摘要】目的:根据重型肝炎发病的临床特点,探讨其中医辨证的原则和方法,制定重型肝炎的辨证标准。
方法:回顾性调查湖北中医学院附属医院(国家中医肝病医疗中心)1985年1月～1999年10月期同住院的250例重型肝炎患者和360例一般肝病患者(对照组)的临床症状和体征,采用计算机统计方法,得出各个证型的频数分布情况,并与对照组进行比较。
【总页数】1页(P70-70)
【关键词】重型肝炎;中医辨证;分型标准;回顾性调查;判别函数;临床特点;辨证标准;湖北中医学院;计算机统计;原则和方法
【作者】余绍勇;江福生;朱清静;吴其恺;李凌;聂广
【作者单位】深圳市东湖医院;湖北中医学院附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】R259
【相关文献】
1.重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 [J], 聂广;余绍勇;江福生;朱清静;张赤志
2.慢性乙型重型肝炎中医辨证分型与实验室指标及并发症相关性分析 [J], 杨华升;勾春燕;李晶滢;李秀惠
3.重型肝炎之中医辨证分型研究 [J], 余绍勇;聂广
4.北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初步调查 [J], 车念聪;付修文;高连印;杜宇琼;王融冰;李秀惠
5.慢性乙型肝炎中医辨证分型和乙肝病毒复制关系的初步研究 [J], 张俊富;崔丽安;黄越;王培生;金书明;谷济生;韩康玲
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重症肝炎
肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期罹患肝炎等易诱发本病。
（二）亚急性重型肝炎发病初期类似一般肝炎，起病后10 d以上凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%);具有以下指征之一者可以确诊。
1.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。
2.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害（血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血、严重出血倾向（注射部位淤斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。
【治疗】
本型肝炎的病死率高，目前尚缺乏肯定有效的特效疗法，故应采取综合疗法。其原则是：支持疗法，减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种井发症，加强监护，千方百计维持病人生命，等待肝功能的恢复。
对肝-肾综合征还缺乏有效的治疗方法，可采取如下措施：
1.严格控制水分摄人量遵循量出为人、宁少勿多的原则。通常以每日显性失水加非显性失水再减去内生水为人液总量的标准，有发热者体温每升高l℃，成人可酌情增加入水量60ml--80ml。
2.山莨菪碱
3.前列腺素E1
4.利尿剂的应用①速尿100mg溶于50%葡葡糖溶液20ml内静脉注射，每日2次；病情严重者，可采用大剂量，有报道用1000mg--2000mg/d者；②血管扩张剂可消除肾血管痉挛和肾肿胀，改善肾血流量。氨茶碱0．25g稀释于5%--10%葡萄糖溶液20mml中，静脉注射，2次／d--3次／d；③利尿合剂：将普鲁卡因1g、氨茶碱250mg，苯甲酸咖啡因250mg、维生素C3g溶于10%--25%葡萄糖溶液500ml中，l次/d--2次／d静脉滴注。
重型病毒性肝炎的诊断与治疗
欧美国家仍沿用1971年国际 肝炎 会议的诊断标准，日本 1981年第12次犬山会议亦制订类 似标准。 1993年Grady提出，黄 疸在出现肝性脑病0－7日为超急 性，8－28日为急性，29日－12 周为亚急性。并有的提出8－24 周内出现脑病者为后起病的肝衰 竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。
重肝的治疗问题得到了国家 的重视，而曾被列为国家攻 关课题，经过多年的努力， 已摸索出一个综合治疗方法， 使病死率有所下降，但疗效 未突破尚须继续努力，进一 步提高存活率。
一.分型：重型肝炎又称暴 发型肝炎及肝衰竭。 1943 年发生流行，病死率为73% （94/178），死于10日内。 1944年Lucke首次提出致死 性流行性肝炎，2年后进一 步分为急性暴发性（指大块 肝坏死）和亚急性（亚大块 坏死），。
2．亚急性重型肝炎：可见肝组 织新旧不一的亚大块坏死，较 陈旧的坏死区网状支架 塌陷， 并可有胶原纤维沉积；残留肝 细胞增生成团；可见大量小胆 管增生及淤胆。
3．慢性重型肝炎：在慢性肝病 （慢性肝炎或肝硬化）的病变背 景上，出现又有大块性（全小叶 性）或亚大块新鲜的 肝细胞坏死。
三、重型肝炎的诊断：重型肝 炎的诊断和其他型病毒性肝炎 一样，亦应包括临床 诊断病原 诊断如有条件亦须做病理诊断， 目前仍按2000年西安第十次全 国病毒性肝炎肝病学术会议上 修订诊断标准如下：
2.不同型病毒引起者 可有不同特点
(1) HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁 的A型肝炎易发生重肝。 (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的 发病率，均有所减少，但在许多国家和地区， HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变 异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性 的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要 原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等， 亦易发生重肝。
病毒性肝炎诊断标准
病毒性肝炎诊断标准
第9页
(二)各型肝炎临床诊疗依据
• 3. 重型肝炎：
• (1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，２周内 出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度 以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度 低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩 小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至还未出现 黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正电解 质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原 活动度≤20%。
病毒性肝炎诊断标准
第12页
• 4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎， 但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，
常有显著肝脏肿大，肝功效检验血清胆红
素显著升高，以直接胆红素为主，凝血酶 原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周 可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转 肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可显著升
肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲；门静脉
和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见 “双层征”。
病毒性肝炎诊断标准
第8页
• 慢性肝炎试验室检验异常程度参考指标
项目
轻度
中度
重度
ALT和/或AST(IU/L) 胆红素(μmol/L) 白蛋白(A)(g/L)
≤正常３倍 ≤正常2倍 ≥35
＞正常３倍
＞正常３倍
• (1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功效指标 仅１或２项轻度异常；
• (2)中度 症状、体征、试验室检验居于轻度和重度 之间；
• (3)重度 有显著或连续肝炎症状，如乏力、纳差、 腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣、脾大并排除其它原因，且无门静脉高压征者。
病毒性肝炎诊断标准
重型肝炎-权威
国内外肝衰竭分型诊断的分歧
对过去肝病史的认识不一样
对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于
我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）：
我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携
带史） 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染甚至一过性显性发作忽略不计
欧美等国急性或亚急性肝衰竭范畴
HBV慢性携带者发生肝炎突发
急性重型肝炎临床特点
既往无肝炎病史； 起病2周内出现Ⅱ°以上的肝性脑病；
重度的乏力、频繁的恶心呕吐、黄疸迅速上升；
肝浊音界缩小或消失；
PTA＜40%；
可合并消化道出血、感染、肝肾综合症。
亚急性重型肝炎临床特点
急性起病，15天~24周出现四高症状（高度乏 力、高度消化道症状、高度腹胀、高度黄疸）；
我国重型肝炎的概念
关于重型肝炎的概念与分型尚未达成国际性的统一认识，国内 将AHF的病毒性肝炎称为重型肝炎； 1978年杭州会议将重型肝炎分为急性重型（暴发型肝炎）、亚 急性重型和慢性重型，其中急性和亚急性间界限为3周； 1984年南宁会议上考虑国际上无慢性重型肝炎，故将其从重型 肝炎中取消，将急性重型肝炎、亚急性重型肝炎间界限从3周 改为10天； 1990年上海会议、1995年北京会议和2000年西安会议又恢复了 慢性重型肝炎诊断，并提出PTA标准； 2000年西安会议将急性、亚急性重型肝炎时间界限分别定为起 病14天内、15天～24周；把II度以上肝性脑病作为诊断急性重 型肝炎的必备指标；亚急性重型肝炎分为脑病型与腹水型；慢 性重型肝炎的诊断中增加了慢性肝病体征、生化指标及重叠感 染类型。
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重型肝炎
（二）发病机制
• 免疫损伤
– 细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细 胞）
– 体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN； 抗原抗体复合物激活补体
• 化学物的直接肝细胞毒性 • 肝灌注不足
慢性重型肝炎—病理特征
• 有慢性肝病的病变背景
• 大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝 实质坏死
（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期
• 早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、 TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未发生明显 脑病，未出现腹水。
• 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向， PTA ≦30%~>20%。
RAAS等 • 出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向 • 肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物
质（水溶性/脂溶性）蓄积 • 感染：免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%） • 其它合并症：肝肾综合征（50%）、肺水肿
（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等
肝性脑病 机制
脑灌注
颅内压↑ 压↓
脑血流↓
酶分离; ALP/GGT, A/G, PTA<40%） • 病理
（六）治疗
• 一般支持治疗：绝对卧床，低蛋白、高 碳水化合物、高维生素流食或半流食。 监测生命体征，注意水电平衡。
减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生
• 促肝细胞生长因子 （HGF) 120mg/d 入 10%GS 500ml IVgtt
亚急性重型肝炎—病理特征
• 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积 <50%）
• 坏死区网状支架塌陷 • 有明显的肝细胞再生结节形成 • 汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积 • 肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝
重型病毒性肝炎的临床分型治疗方法及预后分析
著 ・
Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ７
重型病毒性肝炎 的临床分型治疗方法及预后分析
张连 涛 梁 贤栋 周 文 亮 任 志 强
（ 河南省 商丘市第一人 民医院分 院 （ 商丘市传染病 医院），河南 商丘 ４ ７ ６ １ ０ ０ ）
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重型肝炎严重程度评诂
•重型肝炎(Severe hepatitis)是由多种原因引起肝细胞的严重损害，是肝脏疾病中最危险的临床类型，其发病急骤、病情重、进展快、疗效差、并发症多，病死率高，预后不良。
国内外学者先后总结归纳出多个用于判断重型肝炎预后的数学模型、评分系统或标准，并经大量临床资料反复验证、补充、修改、完善，对重型肝炎预后评估、提高诊断率、降低病死率发挥着重要的指导作用。
本文就重型肝炎预后评分系统及其临床应用、目前存在的问题进行综述。
Child-Turcotte-Pugh评分1964年Child与Turcotte提出Child-Turcotte分级。
采用白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素和营养状况将肝硬化患者分为A、B、C组，用于评价肝功能的贮备。
1973年Pugh将其完善，即Child-Turcotte-Pugh评分(简称CTP评分)，目前用于评价肝硬化患者肝功能贮备、手术风险及预后，亦用于评价重型肝炎预后。
具体评分标准见表1。
CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度，CTP评分越高预后越差。
蒋忠胜等研究显示重型肝炎死亡组的CTP评分高于生存组，慢性重型肝炎晚期患者的评分高于早期和中期，证实CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度。
但是，CTP评分在判断重型肝炎预后时尚存在很多缺陷：①分值范围限定在5??15分，不能区分同一分级同一分值但病情差别较大的两组患者；②某些参数主观性较大，难以做出正确的分级；③某些客观参数如白蛋白、凝血酶原时间由于检测方法与试剂的不同而测定结果不同，存在实验误差，因此可比性较差；④白蛋白容易受治疗因素的影响；⑤缺少重要的参数指标，如：血清肌酐。
CTP评分目前主要用来评价肝硬化患者手术的危险性，评价肝移植术后死亡率，但它是否可以准确预测重型肝炎患者的预后仍存在争议。
终末期肝病模型评分及其改良评分系统2001年，Kamath等为了弥补CTP评分的缺陷和局限性，提出“终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）”，即：R=3.8 × ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+ 9.6×ln[肌酐（mg/dL）] + 6.4 ×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1），结果取整数。
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重型肝炎的临床诊治和研究进展编者按:本专题讲座,由我刊副总编辑聂青和博士组稿并承担多讲的撰稿,共14 讲,约6 万8 千字。
第一讲重型肝炎的临床分型及诊断标准(周永兴) ;第二讲重型病毒性肝炎的病理学特点及研究现状(郎振为) ;第三讲内毒素血症在重型肝炎发病中的地位(聂青和) ;第四讲重型肝炎实验室检测的临床意义(罗新栋,聂青和) ;第五讲重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展(聂青和,毛青) ;第六讲重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展(申德林,王全楚,焦栓林) ;第七讲重型肝炎并发肝肾综合征的诊治进展 (焦成松,聂青和) ;第八讲重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的诊治进展(王全楚,聂青和) ;第九讲重型肝炎的综合支持治疗(宋喜秀) ;第十讲重型乙型肝炎的抗病毒治疗新进展(江河清) ;第十一讲糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价(张绪清,聂青和) ;第十二讲重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗(张绪清,聂青和) ;第十三讲重型肝炎的人工肝支持治疗(王英杰) ;第十四讲重型肝炎的外科治疗———肝移植(管文贤) 。
重型肝炎的临床分型及诊断标准周永兴作者单位:710038 西安市第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心我国是病毒性肝炎的高发区,甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎广泛存在,仅就病毒性乙型肝炎来说,其HBsAg 携带率达10 % ,现症患者约3000 多万,其中60 %以上为慢性乙型肝炎。
这些携带者和慢性肝炎患者常有恶化或发展成晚期肝病的可能。
据统计由乙型肝炎病毒导致成重型肝炎占重型肝炎的81 % ,甲型肝炎病毒仅占1～6 % ,丙型肝炎病毒致重型肝炎不同地区报道参差不一,约13 %～44 %;戊型肝炎病毒仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达20 %;而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因,约50 %以上[1～3 ] 。
由此看来在我国由肝炎病毒引起重型肝炎不仅发病率高而且病情复杂,这就给临床工作中的诊断和分型造成了很大的困难。
1978 年以前病毒性肝炎的临床分型是两期六型,两期为急性期与慢性期,急性期中分为急性黄疸型、急性无黄疸型和重型,重型显得不突出。
而此后随着乙型肝炎的传播及发生发展,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的检出,使临床上重型肝炎发生率升高,临床医生们感到重型肝炎的重要性,要求对其诊断和治疗从学术上制订指导原则。
至1983 年即将重型肝炎独立成一个型。
又经几次变更终成2000 年西安会议版本。
2000 年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上, 将草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论,最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。
该方案将我国病毒性肝炎分为急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化等五个临床类型[4 ] 。
其中重型肝炎又分为三个临床型,即:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。
一、重型肝炎的具体诊断标准(一) 急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病, ≤2 周出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分) 肝性脑病,凝血酶原活动度低于40 % ,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。
(二) 亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,15 天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40 % ,并排除其它原因者。
黄疸迅速加深,每天上升≥17. 1μmol/ L 或血清总胆红素大于正常值10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等) ;首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等) 者,称为腹水型。
(三) 慢性重型肝炎其发病基础有:(1) 慢性肝炎或肝硬化病史;(2) 慢性乙型肝炎病毒携带史; (3)无肝病史及无HBsAg 携带,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像学改变(如脾脏增厚等) 及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/ 球蛋白比值下降或倒置) ;(4)肝组织病理学检查支持慢性肝炎。
慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg 携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40 % ,血清总胆红素大于正常10倍) 。
为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚3 期: (1) 早期:符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10 倍,凝血酶原活动度≤40 %～30 % ,或经病理学证实。
但未发生明显的脑病,亦未出现腹水; (2) 中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑) , 凝血酶原活动度≤30 %～20 %; (3) 晚期:有难治性并发症和肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等) 、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿, 凝血酶原活动度≤20 %。
二、重型肝炎概念和分类争论国内外关于重型肝炎的分型很不一致。
国内最大的报怨是说我国重型肝炎的概念、名称和分类与国外比不相对映,不利于翻译,不利于和国外交流。
实际国外的概念、名称也不统一。
国外有关重型肝炎的概念最早是1944 年由Lucke 提出,当时因肝炎流行,其中部分患者呈暴发形式,发病后10 天内死亡,尸检肝脏示大块肝坏死或亚大块肝坏死。
故1946 年Lucke 命名为暴发性肝炎[5]。
此后数十年可能因欧美国家病毒性肝炎发病率低,致重型肝炎者少见,而由药物、酒精引起的重度肝损害发生肝功能衰竭者多,从而使欧洲学者把暴发性肝炎的研究转向了广义的各种原因所致的肝功能不全上,继而提出暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure) ,急性肝衰竭(acute hepatic failure) ,亚急性肝衰竭(subacute hepatic failure) ,缓发性肝衰竭(late onset hepatic failure) 等概念。
英、法等多国学者对这些概念的解释虽有细微差异,但其共同之处[6～8] : (1) 不论病因只要临床出现肝功能衰竭症状者; (2) 起病后以发生Ⅱ级以上肝性脑病为特定临床表现来界定肝衰竭的诊断; (3) 以起病到出现脑病的时限来区分急性、亚急性或缓发性。
这种分型方法很不全面。
法国学者Bernuau 等认为它不包括那些重型肝炎而尚无脑病或轻度脑病的患者,建议将急性肝功衰竭的范围扩大到无肝性脑病者; 日本学者武藤泰敏又提出增加在慢性基础上发生的重症肝病,但这些一直没有被公认;而致于肝硬化肝衰竭又常划归肝硬化失代偿的范围[9]。
1998 年维也纳世界胃肠病大会鉴于此,即组织世界肝病学、神经病学、神经精神病学等几方面的专家在肝性脑病的诊断方面进行研究,经几年努力,到2000 年美国肝病年会(AASLD) (Dallas, TX. ) 上进一步讨论,最后提出全新的肝性脑病的分类方法与诊断标准[10 ] 。
2002 年美国肝脏病学杂志公布的肝性脑病诊断标准将肝性脑病分为A、B、C 三类。
具体见表1。
这一肝性脑病的分类方法包括各种类型的重症肝病,把我国学者在重型肝炎中争论不休的问题基本得到解决。
可望不久我们将会把重型肝病以肝性脑病的诊断名称取而代之。
但它也有不足: (1) 没有根据病因学划分和命名; (2) 这个新标准还有待大量临床验证来证明它的合理性、可行性及准确性; (3) 轻度肝性脑病的诊断方法涉及高新设备,价格昴贵,恐怕一时还很难在我国广泛施行。
表1 肝性脑病(HE) 诊断标准A 与急性肝衰有关的脑病B 与门脉旁路(bypass) 有关而无肝细胞病变的脑病C 与肝硬化和门脉高压/ 或门脉短路(shunts) 有关的脑病发作性HE 诱发型自发型持续性HE 轻型( Ⅰ度)重型( Ⅱ- Ⅳ度)治疗依赖型轻度HE至此,本人认为2000 年全国病毒性肝炎防治方案还是适合我国国情的。
因如前述,我国病毒性肝炎发病率高,各种类型重型肝炎多,尤其那些在既往肝病基础上发展成晚期肝炎的比例显高,所以这一较细的、特有的慢性重型肝炎的划分利于临床工作的总结。
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