二甲复审细则医院评审对病案管理的要求
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案引言概述：县医院二甲医院复审工作是对医院综合实力和医疗质量的一次全面检验和评估。
为了确保复审工作的顺利进行，本文将从五个方面详细阐述复审工作的实施方案。
一、组织机构1.1 确定复审工作领导小组，由医院领导亲自担任组长，其他相关部门负责人担任副组长。
1.2 成立复审工作办公室，负责具体的组织协调工作，由医院管理部门负责人担任办公室主任。
1.3 制定复审工作时间表和任务分工，明确各个部门的职责和工作要求。
二、准备工作2.1 采集和整理医院的各项资料，包括医疗技术、医院管理、人员组织等方面的信息。
2.2 对医院的各项指标进行分析和评估，找出存在的问题和不足之处。
2.3 制定改进措施和提升计划，针对问题进行整改，确保医院能够达到复审的要求。
三、复审标准3.1 根据国家相关政策和标准，制定医院复审的评价指标和标准。
3.2 对医院的临床技术、医疗质量、设备设施、医疗安全等方面进行细致的评估。
3.3 对医院的管理制度、人员组织、绩效考核等进行全面的审查和评估。
四、复审流程4.1 召开复审工作动员会议，明确复审的目标和要求，提醒各部门准备相关材料。
4.2 进行实地考察和现场检查，对医院的各项工作进行全面观察和评估。
4.3 进行数据分析和专家评审，对医院的各项指标进行综合评估和打分。
五、复审结果5.1 根据复审的结果，对医院的综合评价进行汇总和整理，形成复审报告。
5.2 根据复审报告，对医院的优势和不足之处进行总结和反馈。
5.3 制定医院的改进计划，明确下一步的工作重点和目标。
总结：通过以上五个方面的详细阐述，可以看出县医院二甲医院复审工作的实施方案是一个系统性的工作，需要各个部门的密切配合和全体员工的共同努力。
惟独通过科学的评估和改进措施，医院才干不断提升自身的医疗质量和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案【县医院二甲医院复审工作实施方案】一、背景和目的二甲医院是县级医院中的重要组成部分，为提高医疗服务质量，加强管理水平，确保医院运行的规范性和安全性，本次复审工作的目的是对县医院二甲医院的各项工作进行全面检查和评估，发现问题并提出改进措施，以推动医院的可持续发展。
二、复审范围本次复审工作将涵盖县医院二甲医院的各个部门和岗位，包括但不限于医疗服务、护理质量、医疗设备管理、药品管理、感染控制、医疗纠纷处理等方面。
三、复审内容和方法1. 复审内容（1）医疗服务质量评估：对医院的门诊、住院、手术等医疗服务质量进行评估，包括医疗操作规范、病案管理、医疗记录等方面。
（2）护理质量评估：对护士的护理操作规范、病人护理记录、护理质量评估等进行评估。
（3）医疗设备管理评估：对医院的医疗设备的购置、使用、维护等方面进行评估。
（4）药品管理评估：对医院的药品采购、储存、配药、使用等方面进行评估。
（5）感染控制评估：对医院的感染控制制度、操作规范、消毒灭菌等方面进行评估。
（6）医疗纠纷处理评估：对医院的医疗纠纷处理机制、纠纷处理效果等进行评估。
2. 复审方法（1）文件审查：对医院的相关文件、制度、记录进行全面审查，了解医院的运行情况。
（2）实地检查：对医院的各个科室进行实地检查，观察医疗服务过程、设备使用情况等。
（3）访谈调查：与医院的管理人员、医务人员、患者等进行访谈，了解他们对医院工作的意见和建议。
四、复审结果和改进措施1. 复审结果（1）医疗服务质量评估结果：根据复审内容对医疗服务质量进行评估，得出医院的综合评分。
（2）各项评估结果：对护理质量、医疗设备管理、药品管理、感染控制、医疗纠纷处理等方面进行评估，查明问题所在。
2. 改进措施（1）针对复审结果中的问题，制定相应的改进措施，并明确责任人和时间节点。
（2）加强医院内部培训，提高医务人员的专业水平和服务意识。
（3）优化医院的管理流程，提高工作效率和服务质量。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案【县医院二甲医院复审工作实施方案】一、背景和目的近年来，随着医疗服务的不断发展，县医院二甲医院在提供医疗服务和改善医疗质量方面取得了显著成绩。
为了进一步提升医院的综合实力和服务质量，确保医疗安全，县医院二甲医院决定进行复审工作。
本实施方案旨在明确复审工作的具体内容和步骤，确保复审工作的顺利进行。
二、复审工作的范围和内容1. 复审范围：涵盖县医院二甲医院的各个科室、医疗技术、管理制度等方面。
2. 复审内容：(1) 临床医疗质量：包括病案管理、手术室管理、药品使用、医疗器械管理等方面。
(2) 医疗服务质量：包括门诊就诊流程、住院服务质量、医患沟通等方面。
(3) 医疗设施和设备：包括医疗设备的购置、维护和使用情况等方面。
(4) 医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业技能、服务态度等方面。
(5) 管理制度和流程：包括医院管理制度、卫生安全管理制度等方面。
三、复审工作的步骤和时间安排1. 筹备阶段：(1) 成立复审工作组，明确各成员的职责和任务。
(2) 制定复审工作计划，明确复审的时间节点和工作内容。
(3) 收集相关文档资料，包括医院管理制度、医疗质量报告、医疗设备购置记录等。
(4) 开展前期调研，了解医院的基本情况和存在的问题。
2. 实施阶段：(1) 进行现场检查，包括对各科室、手术室、药房、医疗设备等的检查和评估。
(2) 进行数据分析，对医院的各项指标进行统计和分析，评估医院的综合实力和服务质量。
(3) 进行医疗质量评估，通过查阅病历、手术记录等方式，评估医院的临床医疗质量。
(4) 进行医疗服务质量评估，通过访谈患者和医护人员，评估医院的服务质量和患者满意度。
(5) 进行医疗设施和设备评估，对医院的设施和设备进行检查和评估。
(6) 进行医疗人员素质评估，通过面试和考核等方式，评估医院的医疗人员素质。
(7) 进行管理制度和流程评估，对医院的管理制度和流程进行检查和评估。
二甲复审工作总则
《二甲复审工作总则》1、统一思想、全盘计划、分系实施、因科制宜、抓重点核心、创特色亮点。
2、齐心协力，互相协作，层层把关，步步为营，纵横对接，信息畅通。
3、健全管理组织机构：完善中医特色、医疗质量、质控、院感、对口支援、安全、继续教育等领导小组，并从上到下逐级按照标准规范制定切实可行、经得起时间检验的工作制度和服务程序。
4、按照院科两级全部项目职责分工明确、责任到人，不留空白。
5、各项工作按照PDCA循环（戴明循环）进入系统运转，做好四大程序：计划（有目标、有时限）、实施（有措施、有制度）、检查（有标准、有规范）、总结（有惩奖、有改进）。
6、以评促建，以评促改、以评促优，力求通过二甲复审工作全面推行医院管理程序化、流程化、人性化、服务化，防止口号化、高压化、运动化、一阵风，在良性系统运转中实行制度化追责惩奖，及时纠正环节偏差，使规范化管理持之以恒并历久弥新。
7、逐条学习《评审标准》、深刻领会、对照规范标准，扎实给力，在现有基础上努力创造条件，逐项落到实处。
8、创二甲严把四大关：三基训练是关键，档案资料要健全，特色质量是重点，质控环节抓安全。
9、管理要求：正常医疗工作和创二甲工作实行并轨管理，各级医护人员要确保正常工作秩序，及时做好决策层、管理层、执行层、操作层之间的角色转换。
10、三基训练要求：严格把关，严格训练，人人参与，人人过关。
11、资料记录要求：写自己所做的，做自己所写的，理清头绪，把组织、计划、制度、标准、规范、实施、检查、培训、考试、总结、反馈、改进等资料记录，按项目、按年度分门别类装订归档，贴好目录标签。
12、质控要求：会议学习讲质量，工作细节抓质量，诊治安全求质量，检查评比看质量，人人心中有质量，患者满意赞质量。
13工作进度要求：阶段目标要紧盯，自查逐项须从严，初审力求补漏缺，审验要跨冲刺关。
14、大家互励互勉，共同努力，力争做到院有特色、科有特技、人有专长，医院文化和医药护技各有亮点。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案一、背景与目的为了提高县医院二甲医院的医疗质量和服务水平，确保医院符合二甲医院的复审要求，特制定本实施方案。
本方案旨在明确复审工作的具体内容、流程和时间安排，确保复审工作的顺利进行。
二、复审工作内容1. 医疗质量评估- 对医院的各项医疗服务进行评估，包括诊疗流程、医疗设备、医疗技术水平等。
- 检查医疗记录的完整性和准确性。
- 检查医院的医疗卫生管理制度和规范操作流程。
2. 设备设施评估- 检查医院的医疗设备是否符合国家和行业标准，是否正常运行。
- 检查医院的设施是否满足二甲医院的要求，包括病房、手术室、检验室等。
3. 人员培训评估- 检查医院的人员培训计划和培训记录，评估医务人员的专业水平和技术能力。
- 检查医院的继续教育机制和培训资源。
4. 管理评估- 检查医院的管理制度和管理流程是否规范。
- 评估医院的财务管理、人事管理、信息管理等方面的情况。
- 检查医院的风险管理和安全管理措施。
三、复审工作流程1. 准备阶段- 成立复审工作组，确定复审工作的组织结构和人员分工。
- 收集医院的相关资料，包括医疗卫生管理制度、人员培训记录、医疗设备清单等。
- 制定复审工作计划，明确复审的时间节点和工作内容。
2. 实施阶段- 按照复审工作计划，组织复审人员进行评估和检查工作。
- 对医院的各项工作进行记录和评估，形成评估报告。
3. 反馈阶段- 将评估报告提交给医院管理层，与医院管理层进行沟通和交流。
- 提出改进意见和建议，帮助医院改进工作。
4. 整改阶段- 医院管理层根据评估报告提出的改进意见，制定整改计划。
- 落实整改措施，确保问题得到解决。
四、复审工作时间安排1. 准备阶段：预计耗时1周。
2. 实施阶段：预计耗时2周。
3. 反馈阶段：预计耗时1周。
4. 整改阶段：根据具体情况确定时间。
五、复审工作责任分工1. 复审工作组组长：负责组织和协调复审工作，编制复审工作计划。
2. 复审人员：负责具体的评估和检查工作，形成评估报告。
二甲医院评审要求须知
医院评审须知(包含但不限于）●医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。
●医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。
“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。
三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。
●医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。
●评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。
其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。
●创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。
●创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。
●创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。
●医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。
●评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。
●学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人员参与培训。
●医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HV A），品管圈（QCC）、5S 等。
●现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。
●评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。
●常见缩略词含义：ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监●测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。
2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4．配设计算机系统等相应的设施、设备。
1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。
2．有病案工作流程。
3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。
2．有参加病案专业继续教育的记录。
3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
1.病案科年度业务学习及人才培养计划。
2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
县医院二甲医院复审工作实施方案
县医院二甲医院复审工作实施方案引言概述：县医院作为二甲医院，在提供医疗服务的同时，也需要不断提升自身的医疗水平和管理水平。
为了确保医院的服务质量和安全性，二甲医院需要定期进行复审工作。
本文将详细介绍县医院二甲医院复审工作的实施方案。
一、确定复审的时间和频率1.1 确定复审的时间：根据相关规定和要求，县医院二甲医院应该每年进行一次复审。
复审时间一般在年底或年初，以便及时总结前一年的工作经验，制定新的工作计划。
1.2 确定复审的频率：除了每年一次的复审外，县医院二甲医院还应该根据需要进行不定期的复审。
例如，在发生重大医疗事故或突发事件时，应立即进行复审。
1.3 制定复审计划：在确定复审时间和频率的基础上，县医院二甲医院还需要制定详细的复审计划，包括复审的内容、流程、人员安排等。
二、确定复审的内容和标准2.1 确定复审的内容：县医院二甲医院复审的内容应该包括医疗服务质量、医疗设备管理、医疗安全管理、医疗人员管理等方面。
通过对这些内容的复审，可以全面评估医院的运营状况。
2.2 确定复审的标准：为了确保复审工作的科学性和客观性，县医院二甲医院需要确定复审的标准。
这些标准应该符合国家相关法规和规定，并且符合医院实际情况。
2.3 制定复审评估表：为了便于复审工作的开展和记录，县医院二甲医院还需要制定相应的复审评估表，用于评估医院各项工作的情况。
三、确定复审的人员和流程3.1 确定复审的人员：县医院二甲医院需要确定复审的人员，一般由医院领导、相关部门负责人和专业人员组成。
他们应该具有丰富的医疗管理经验和专业知识。
3.2 确定复审的流程：复审工作应该按照一定的流程进行，包括准备工作、复审前的调研、复审过程中的讨论和评估、复审后的总结和反馈等环节。
流程应该清晰明确，确保复审工作的顺利进行。
3.3 制定复审报告：复审结束后，县医院二甲医院需要制定复审报告，对医院的各项工作进行评估和总结，提出改进建议和措施。
四、确定复审的改进和跟进4.1 制定改进方案：根据复审报告的内容和结论，县医院二甲医院需要制定相应的改进方案，对发现的问题进行整改和改进。
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二甲复审细则医院评审对病案管理的要求1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。
配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】1．设臵病案科。
2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
4．配设计算机系统等相应的设施、设备。
1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。
2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。
并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】1．有病案工作制度和人员岗位职责。
2．有病案工作流程。
3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。
2．有参加病案专业继续教育的记录。
3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。
1.病案科年度业务学习及人才培养计划。
2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。
3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。
2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。
【Ｃ】1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。
3．住院患者的姓名索引：（1）患者个人的基本信息。
（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。
应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。
还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。
现场查看【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。
2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量“医院管理年”活动之病案质量管理与持续改进方案4．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。
【Ｃ】1．对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
2．为急诊留观患者建立留观病历。
3．急诊病房的病历按照住院病历规定执行。
4．建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能1、急诊留观病历若干份2、急诊科医生工作站【Ｂ】符合“Ｃ”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施门诊病历质量检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量门诊病历质量检查后持续改进记录4．27．2．3为每一位住院患者建立并保存病案【Ｃ】1．每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。
2．有唯一识别病案资料的病案号。
3．有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。
1.查阅病案科电子化索引系统或手工索引系统2.实地查看归档病案管理【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.住院病案一号制1．通过一个病案的编号可获得所有的相关历史诊疗记录。
2．保证病案的完整性、连续性。
3．职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。
的落实情况 2.职能部门的监管记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。
临床科室满意度调查结果4．27．2．4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称【Ｃ】1．病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。
2．病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。
2．病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。
3．病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
4．有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施同上【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效主管部门监管记录及病历质量改进成效分析4．27．2．5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。
【Ｃ】1．病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。
2．相关人员知晓岗位职责。
准备出院病历若干【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
2．临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。
同上【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效，病历质量不断提高主管部门监管记录及病历质量改进成效分析4．27．2．6保持病案的可获得性。
【Ｃ】1．保持病案的可获得性。
（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向，（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远160距离存放（委托存放）。
2．有3年病案存放的发展空间。
3．对未归的病案有催还的实际记录。
4．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
5．患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。
1.实地查看出院病历管理及示踪系统2.医院对出院病历管理的规定文件3.出院病历回收记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90％。
2．病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。
1.出院病历回收记录2.出院病历催收、催还记录【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95％，在7个工作日内回归病案科100%。
2．病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性1.病历上交延迟的原因分析及解决方法2.病案借出(封存)登记本3.病案复印登记本4.查阅病案登记本4．27．3加强安全管理，保护病案及信息的安全。
4．27．3．1医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。
【Ｃ】1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。
2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。
3．配臵相应的消防器材，消防安全符合规范1.病案科工作管理制度及应急预案2.实地查看病案库房【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。
2．指定专人负责安全管理。
3．科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进1.应急预案人员知晓率2.消防安全员设臵及消防器材定期检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。
保卫科定期消防检查记录4．27．4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告4．27．4．1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
【Ｃ】1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。
3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。
4．有病历书写的相关培训与训练计划。
病历书写规范培训记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并有实施培训与训练的完整记录、考核资料。
病历书写规范培训及考核记录【Ａ】符合“Ｂ”，并新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。
新近人员病历书写培训及考核记录4．27．4．2有病历质量控制与评价组织。
【Ｃ】1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。
3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。
4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。
5．院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进1.医院病案质量管理委员会成立文件及人员资质2.科室病案质量检查记录 3.主管部门病案质量检查记录及通报记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。
2．医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
1.医院、科室病案质控医师设臵2.病历质量检查及分析评价记录【Ａ】符合“Ｂ”，并院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。
病案质控的数量及结果统计4．27．5采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
（★)【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划1.出院病案若干，查疾病分类编码2.查疾病分类编码员资质3.查疾病分类培训计划【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
查病案科定期进行编码正确率检查记录【Ａ】符合“Ｂ”，并1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类1.查病案科定期进行编码正确率检查记录2.询问医生对国际疾病分类的知晓率4．27．5．2建立出院病案信息的查询系统。
（★)【Ｃ】1．有出院病案信息的查询系统。
2．病案首页内容完整、准确。
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。