儿科抗菌药物的合理应用

▪ 三分之二的大肠杆菌对氨苄西林呈耐药，对一代、 二代和某些三代头孢（噻肟）的耐药率可超过 40%。对β-内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类 和阿米卡星非常敏感，与成人相似，但对环丙沙 星的耐药率很低，这与儿童中极少应用氟喹诺酮 类抗菌药有关。
▪ 至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述 抗菌药的敏感率一般比成人高。近十余年的数据显示，腹 泻患儿大便培养一志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例 增多的状态已改变。志贺菌属对头孢他啶、阿米卡星等仍 很敏感，对氨苄西林、一代头孢、庆大霉素、磺胺等耐药 明显，对部分三代头孢、氨曲南等的耐药率也见增长 （12.5～50%）。肠杆菌科细菌所以耐药，产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs）是重要原因，其中以克雷伯菌属、 大肠杆菌属产酶率最为突出，产酶率大40%以上，这与药 敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度 敏感，对头孢高度耐药。
▪ 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据， 诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均 无指征应用抗菌药物。
▪ 这对儿科临床提出了明确的用药要求，为 此，临床医师面临发热的患儿，首先应区 别是感染性的还是非感染的发热。若属感 染性发热，还必须排除单纯性病毒感染。
▪ 因此，必须：
▪ ①认真询问病史，包括发热的程度，热程 与热型，全身一般状况，传染病流行病学 史等；
▪ 肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多， 对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西 林、呋喃妥因也较敏感。屎肠球菌较耐药。 肠球菌对庆大霉素耐药率见增长。
▪ 肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎 球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。 虽然PRSP目前仅≥10%，但PISP的比例高， 不少城市以超过50～60%。PISP对青霉素、 头孢菌敏感，但对大环内酯类、林可霉素 类耐药率已增高。PISP、PRSP对三代、 四代头孢、万古霉素、碳青霉烯类、利福
▪ 革兰氏阳性菌的比例约40%，分离到的葡 萄球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为多，这
与成人中以金葡菌为多不同，耐甲氧西 林菌株也以凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） 为高（约70%），耐甲氧西林金葡菌 （MRSA）的比例（约15%）明显低于成 人（60～80%）。
▪ MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁全 部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大 多数MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS 大多数对SMZ-TMP耐药。大多数甲氧西林 敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨 基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷 霉素、利福平、SMZ-TMP敏感。
▪ 嗜血杆菌属、卡他莫拉菌属的培养条件特殊，规 范获取标本要求严格，因此，这些细菌所占的比
例仅约十分之一，要比实际比例为低。流感杆菌
对复方磺胺的耐药率高，其产酶率已比十年前增 高（近30%），对氨苄西林的耐药率也近30%， 对二代头孢的敏感率见下降，尤其有10～20%对
头孢克洛耐药。对氯霉素敏感，对三代头孢、阿
奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感。绝大
多数卡他莫拉菌产酶，对二代、三代头孢、阿莫 西林/克拉维酸钾、大环内酯类、SMZ-TMP等敏 感。
▪ 成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中 致病明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可 分离到。对头孢他啶、四代头孢、碳青霉 烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏 感。不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单 胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要 致病菌。
一、小儿常见致病菌及其药敏
▪ 国内关于儿童常见致病菌的种类及其药敏 的报道很少，更缺乏相应的细菌耐药监测 网络定期发布的信息，因此难以全面系统 的归纳。总体上，从城市儿科医院收集的 标本测定结果看，常见致病菌及其药敏状 况与成人有许多相似之处，少数致病菌存 在差异。
▪ 革兰氏阴性菌的比例约为60%，超过革兰氏阳性 菌。革兰氏阴性菌科细菌超过三分之二，其中半 数以上为大肠杆菌，常是呼吸道分泌物、尿和伤 口分泌物培养最多见的细菌。
平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌 株。
▪ 其他链球菌属大多数为A组β溶血性链球菌， 对青霉素、头孢菌属、酶抑制剂复合剂、 林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐 药。
▪ 对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌 的临床分离资料较缺乏。
二、合理应用抗菌药物的基本原则
抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于 以下两方面：
儿童抗菌药物的合理应用
小儿易患感染性疾病，且多为急性感染， 病情变化较快，故抗感染药物较常应用， 应根据病种、病情、年龄等选择用药。
滥用抗菌素可给患儿造成不良后果，因此 合理应用抗菌药物是儿科医师的重要基础。
▪ 一、小儿常见致病菌及其药敏 ▪ 二、合理应用抗菌药物的基本原则 ▪ 三、儿童呼吸道疾病抗菌药物的合理使用
▪ ②全面的体格检查，明确感染的部位、种 类与程度等；
▪ ③做基本的、必要的常规化验和辅助检查 等。
▪ 对于儿科患者应尽量争取留取相应的临床 标本，做感染原细菌及其他致病微生物的 培养及其药敏试验。随之还应排除中暑、 广泛皮炎、预防接种后反应、药物热等非 感染性疾病，尤其不能遗漏鉴别各种肿瘤、 白血病、淋巴瘤等恶性疾患和胶原性疾病。
（二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌药
▪ 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治 疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽 早明确病原菌和药敏结果。根据标本阳性结果可 选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意 疗效。必要时作涂片、染色检查，常能即时获得 有价值的病原诊断结果，应予提倡。门诊病人可 以根据病情需要开展药敏工作。
(1)有无指征应用抗菌药物； (2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。
基本原则
▪ （一）诊断为细菌性感染者，方有指征应 用抗菌药物
▪ （二）尽早确定致病原，针对性选择抗菌 药
▪ （三）应综合患者病情、病原菌种类及抗 菌药物特点选择最佳方案
（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应 用抗菌药物
▪ 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实 验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者， 以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有 指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆 菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、 螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生 物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。