纤维胆道镜临床应用160例
胆道镜诊疗技术--修改版
硬性胆道镜 软性胆道镜：纤维胆道镜→电子胆道镜
经口胆道镜（POC）
胆道子母镜 单人操作胆道镜（SOC）：SpyGlass 经口直接胆道镜：超细胃镜
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术后胆道镜
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适应症
1、已知或可疑胆道残余结石； 2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，需取病理确诊； 3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄疸需胆镜下治疗； 4、胆道畸形或狭窄； 5、胆道蛔虫； 6、胆道出血； 7、胆道异物； 8、选择性胆管造影； 9、硬化性胆管炎； 10、胆道动力学研究。
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胆管狭窄
这种情况也是取石中的常见困难，个别病例处理起来十分棘手。有时狭窄 为管状，开口狭窄如针孔，胆道镜无法进入该支胆管取石，甚至使取石失败。 通常肝内胆管狭窄多为膜样狭窄，可用取石网或胆道镜镜身扩张狭窄局部，反 复多次常可解除狭窄，并可将结石取出。也可应用微波经胆道镜治疗胆管狭窄。 如果为胆管管状狭窄，则可行纤维胆道镜内瘘扩张术及支撑管支撑治疗 。
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及胆囊造瘘术后窦道而进入胆道进行检查和治疗。 术前胆道镜 ：指非手术方法先行经皮经肝胆道引流(PTCD)，然后再行窦道扩
张术，待窦道被扩张至能容纳胆道镜进入胆道时，再行胆道镜检查和治疗。 此种技术乃为真正的非手术方法，对术中、术后胆道镜而言，此种胆道镜技
术又称“术前胆道镜”
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胆道镜分类
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窦道十二指肠瘘
有个别病例因T管压迫十二指肠而发生窦道十二指肠瘘，表现为纤 维胆道镜经窦道易进入十二指肠，却难以进入胆道。此时应寻找通 向胆道的瘘口，在十二指肠肠腔内是找不到胆道瘘口的，应将纤维 胆道镜退出十二指肠腔，在肠腔外瘘口处仔细寻找，如见有胆汁外 溢，定能找到通向胆道的瘘口，沿窦道进入胆道再进行纤维胆道镜 检查取石。
联合腹腔镜及纤维胆道镜治疗胆总管结石60例临床分析
［ ］ 中国抗癌协会肝癌 专业委 员会． 发性 肝癌规 范化诊治 专 ３ 原
家共识 ［ ］ 临床肿瘤学杂志 ，０ ９ １ （ ） ２９— ． Ｊ． ２０ ，４ ３ ：５ ２
（ 稿 收 ２１ ０ １—１ —２ ） １ １
联 合 腹 腔 镜 及 纤 维 胆 道 镜 治 疗 胆 总 管 结石 ６ ０例 临 床 分 析
张 怀 波
河 南 濮 阳 市 油 田 总 医院普 ￣ －科 １－ ＂ 濮阳 ４７ ０ ５０１
【 摘要 ｌ 目的
评价腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆道镜 治疗胆 总
管结 石 ６ Ｏ例患者 的临床 资料 。结果
本组 ６ ０例患者均成功取出结石 ， 结石直径平均 ０ ８ｃ ． ｍ。平均手术时间 １５ｍ ｎ 失血量平均 ４ ３ ｉ ， ０
值 得 临 床进 一 步 推广 。 ４ 参 考 文 献
疗药物毒性及不 良反应 ， 提高患 者生存质量 和延 长生存等作用 。
中医 的 文 献 记 载 中 没 有 “ 癌 ” 有 关 肝 癌 的 论 述 散 见 于 “ 肝 ， 肥
气” “ 、 积气” “ 、 积证” 等病证 中。中医认为本病 病机在于本 虚标 实， 本虚 为脏腑气 血 阴阳 的亏虚 ， 实 为气滞 、 血 、 浊 、 标 瘀 痰 热毒 等互结成块 。治疗 当扶正 祛邪 ， 攻补 兼施 。回生 口服 液 由成都 中医药大学与地奥集 团天府 药业股 份 邮箱是联 合研 制而成 ， 其
处方来源于《 温病条辨》 之化症经典名方。该方由益母草 、 甲、 鳖
水蛭 （ ） 虻虫 、 制 、 干漆 （ ）桃 仁 、 煅 、 红花 、 川芎 、 延胡索 （ 醋炙 ） 三 、 棱（ 醋炙 ） 乳香 （ 、 醋炙 ） 没药 （ 、 醋炙 ） ３ 等 ４味 中药组 成 ， 具有 明 确 的行气活血 ， 消瘾化瘀 之功效 ， 针对 中晚期 Ｐ Ｃ的气滞 、 Ｌ 瘀血 、
经T管窦道纤维胆道镜取石术的临床应用
经Ｔ管窦道纤维胆道镜取石术的临床应用摘要目的：探讨经t管窦道纤维胆道镜取石术在临床的应用。
方法：回顾分析我院2004年4月～2007年5月应用纤维胆道镜经t管瘘道治疗胆道术后残余结石72例临床资料。
结果：全组72例患者中69例均治愈，治愈率95.83%；每例患者取石次数为1～6次，平均为2.83次；治疗期间并发胆道出血1例，胆管炎2例，均经保守治疗痊愈。
结论：纤维胆道镜取石安全有效，创伤小，并发症少，是当前治疗胆道术后残余结石最有效的方法。
关键词胆道手术残余结石胆道镜取石2004年4月～2007年5月，我院用日产olympuschp2oq胆道镜及与之配套的取石网、活检钳、冲水管等治疗胆道手术后残留结石患者72例，现总结报告如下。
资料和方法临床资料：本组男40例，女32例；年龄21～71岁，平均41.8岁。
全部病例胆道术后经t管造影或b超、ct检查证实均存在结石。
肝内胆管结石51例，其中左肝管23例，右肝管28例；ⅰ、ⅱ级胆管结石31例，ⅲ、ⅳ级胆管结石20例。
肝外胆管结石21例，其中肝总胆管及胆总管上段13例，胆总管末端8例。
胆道术后6周，用纤维胆道镜经t管窦道取石，共行取石204次。
方法：日本olympuschp2oq型纤维胆道镜术后经t管瘘道取石，一般在t管引流术6周后进行。
全组病例于取石前常规检查血常规及凝血功能。
不需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾、拔出t管后经t管瘘道置入胆道镜，遵循见腔进镜原则，观察瘘道及肝内外胆管情况，明确胆结石分布、数量、性状等基本情况后，以取石网篮逐一套取或活检钳挖沟蚕蚀，并通过调节灌注水压冲洗及网篮快速提拉等方法清除较小结石，结石碎片可经oddi氏开口冲入十二指肠。
术毕置入与t管瘘道口径相当的乳胶管引流减压，并外固定。
开放引流胆汁24小时后可试夹管，1周后行b超检查，确认无结石后拔管。
结果全组72例患者中69例均治愈，经胆管造影及b超复查证实无结石残留，治愈率达到95.83%。
胆道镜的临床应用(2018版及2019版指南)
肝内外胆管结石
胆道畸形
胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄
适应症
胆道占位性病变
胆道内蛔虫及异物 肝移植术后胆道并发症
胆道镜诊治相对适应症（2018版）
NO.1术后时间短，胆道引流管周围未形成牢固窦道 NO.2肝硬化腹水、明显低蛋白血症者 NO.3有明显凝血功能障碍者 NO.4有严重心肺功能不全者 NO.5长期应用激素者 NO.6严重糖尿病病人。 NO.7重度营养不良者
概述
Overview
胆道镜发展简史
1923年 Bakes
发明了类似喉镜样“胆道 镜”，术中观察胆总管下 端成功，并在柏林外科学 会上正式发表，此后该镜 被公认为是胆道镜的最早 形式。
01
02
1965年，美国医生Shore与ACMI公司
研制成了光导纤维胆道镜，即软性 胆道镜。此镜镜身长50厘米，末端 可以弯曲，焦距可自由调节，成像 清晰，使用较前十分方便。
胆道镜临床应用
APPLICATION OF CHOLEDOCHOSCOPE
肝胆胰外科 张勇
概述
Overview
诊疗价值
Research Method
CONTENT
术前评估
Research Procedure
操作要点
Research Conclusion
诊治时机
Problem Exploration
• 对于复杂性肝胆管结石病人，每次胆道镜操作时间过长会增加术后胆道感染机会。同时， 操作时间过长也会导致窦道壁水肿，造成进镜或置管困难。故应控制每次胆道镜操作时 间。同样，为了等待窦道壁水肿恢复以及减轻胆道镜操作对病人的不良影响，两次胆道 镜操作应该有一定时间间隔。
建议估算进入肠腔水量不超过3000 mL，局部冲洗时应当行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2 h， 两次胆道镜操作时间间隔5 d 以上。紧急情况酌情处理。（2018/2019版）
胆道镜的临床应用体会
胆道镜的临床应用体会
胆道镜是一种内窥镜检查技术，主要用于检查胆道系统的疾病。
它可以通过口腔或鼻腔插入一根柔软的管子，进入胆道系统进行检查。
胆道镜的临床应用非常广泛，可以用于诊断和治疗多种胆道系统疾病。
胆道镜可以用于诊断胆道系统的疾病。
通过胆道镜检查，医生可以观察到胆道系统的内部情况，包括胆囊、胆管、肝脏等部位。
这可以帮助医生确定疾病的类型和程度，如胆囊炎、胆管结石、胆管狭窄等。
同时，胆道镜还可以进行组织活检，获取组织样本进行病理学检查，以确定疾病的性质和严重程度。
胆道镜还可以用于治疗胆道系统疾病。
在胆道镜检查过程中，医生可以通过胆道镜插入一些治疗性的器械，如取石篮、扩张球囊等，进行治疗。
例如，对于胆管结石，医生可以通过胆道镜插入取石篮，将结石取出；对于胆管狭窄，医生可以通过胆道镜插入扩张球囊，扩张狭窄部位，以恢复胆道通畅。
胆道镜还可以用于胆道系统手术。
通过胆道镜，医生可以进行胆囊切除、胆管探查、胆管切开引流等手术。
这种微创手术方式可以减少手术创伤和恢复时间，对于患者来说是一种较为安全和有效的治疗方式。
胆道镜在临床应用中具有重要的地位，可以用于诊断、治疗和手术
等多种用途。
它具有微创、准确、安全等优点，对于胆道系统疾病的治疗具有重要的意义。
纤维胆道镜的临床应用
用创 伤小 ， 只要 在门 诊 即能施 行 ， 组病 例 未 出现严 重并 发 本
症 。但 Ｔ管窦道 的位 置 亦直 接 影 响到 残 留结 石 能否 顺 利取 出， 为此 窦道 要做 到粗 、 、 ， 短 直 这样取 石探查较 为方便 。术后
３ 讨 论
术 中胆道镜检查 可作 为直 接诊 断手段 ， 高 了胆道 疾患 提
～
６ ７岁 ， 术中检查 ３ ９例 ， 术后检查 ２ （ Ｔ管窦道检查 ） Ｏ例 经 。
１２ 方法 ： 中 ３ ． 术 ９例使用 胆道镜 检查均 在常规 取石 冲洗后 认为结石 已取净 。检查 结果 有 １ ８例在 胆道 不同部 位有 结石
存 留。存 留部位 ： 总管下 端 ３例 ， 肝 内胆 管 ８例 ， 肝 内 胆 左 右 胆管 ２例 ， 左右 肝 内胆管 均有 ５例 。胆 总管 下端残 留结 石是 由于胆管周 围炎性反应 ， 结石与胆 总管壁粘连所 致 ， 道镜发 胆 现后 用刮匙刮 出。肝 内胆管结 石存 留均在 Ｉ 级 以上的胆 管 ， Ｉ 伴有胆管狭窄者 ４例 ， 经取石 网及镜 头的扩张后狭 窄解 除 ， 除 １ 例结石 弥散 、 多发 ， １例左肝外叶触 及结石多 枚 ， 胆道 镜进入 困难行左肝外 叶切 除外 ， 余均经胆道镜 取出。
・
４３ ・ ７
纤 维胆 道 镜 的临床 应 用
蒋 进 （ 江苏省南京市江 宁区中医院外科 ， 江苏 南京 ２ １０ ） １ １０
［ 摘
要 】 目的 ： 胆道手术 中及术后应用 纤维胆道镜检查和术 中及术后取石 的临床意义。方法 ： ３ 在 ９例胆道手 术 中以及 ２ Ｏ
例胆道手术后应用 纤胆镜做胆道检查和取石 。结果 ： 术前诊断经探查证实 ２ ， ９例 术前单纯胆 囊结石经 探查 明确诊 断胆 管结 石 １ Ｏ
胆道镜操作流程及使用制度
一、术中纤维胆道镜（1）纤维胆道镜及其附件以40%甲醛气密闭24小时进行消毒。
胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。
调整好冷光源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。
（2）一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。
在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。
而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。
由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。
放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。
胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH2O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人1m即可。
胆道镜检查后，于胆总管内置粗T形管引流（22-24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T形管瘘道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。
二、经T形管窦道纤维胆道镜检查（1）采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2%利多卡因一交5-10ml，加0.1%肾上腺素0.1ml.（2）用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜5°-10°，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦道流出，浸湿病人衣褥。
（3）拔T形管，操作野消毒、铺巾。
（4）在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。
先探视无结石端，后探察结石端。
检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊度，估计瘘道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。
（5）操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水（500ml中含庆大霉素8万U，以充盈胆管腔，保持视野清晰。
（6）确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。
纤维胆道镜在胆总管探查取石术中的应用
１２ 术 中探查胆总管 标准 ： ． ①术 前 Ｂ超 ， Ｔ或 ＭＲ Ｐ检查 确 ｃ Ｃ 诊胆囊 结石合并肝 内外 胆管 结石 Ｊ 。②急 性胆 管炎。③ 既往 有梗 阻性 黄疸史 。④术 中发现 胆总管扩 张 ＞１５ｃ ． ｍ或触及 新
致胆管壁损伤 ， 出血等并 发症 。一旦 造成 术后胆 道结 石残 留 ，
术中应用纤维胆道镜与术 中胆道造影 比较 。文献报 告 ｊ ，
进入腹 腔镜分离钳 协助胆 道镜 操作 ， 取石 通过 网蓝套 取完成 。 术后 留置 Ｆ ２２ “ ” ， ２－ ４号 Ｔ 管 ２周后常规经“ ” Ｔ 管应用“ 复方 泛影
普胺 、 碘海醇 ” 等行胆道造影 ， 以检验胆道取石效果 。
内结石后 ， 应用纤维胆道镜 ， 经胆 总管探 查切 口置 入 ， 观察胆 总 管 至十二指肠乳 头 、 总管 、 右肝管及 ２—３级 胆管 内情 况 ， 肝 左
患者只能选择 ： ①二次手术。② 经 内窥镜 下十二指肠 乳头切开 取石 （ ） Ｅ 。③带“ ” ８ Ｔ 管 周后 ， Ｔ 管窦道取石三种选择 ， 经“ ” 无
【 关键 词 】 胆 总管探查取石 ； 道结石／ 胆 治疗 ； 纤维胆道镜
文献报道 ， 我国肝胆管结石术后残余结石发生率达 ３ ％ 以 ０ 上， 其主要原因是胆 管管道 较细 ， 分枝 较多 ， 大部 分位 于肝 内，
且有一定弯 曲度 ， 使胆道 手术 多在盲 目下进 行 ， 易造成 结石残 留… 。我院 ２０ ０ ４年 １月至 ２ １ ００年 １ ２月在 胆总管探 查术 中应 用纤维 胆道镜 １９例 ， 得了满意的效果 ， ５ 取 现报告如下 。
原 因的确诊 ， 必要 时可取 活检 ， 指导取石 ， 有效预 防残余 结石发 生率 ， 免患者 因结石残 留长期 带“ ” 避 Ｔ 管生活 的不
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纤维胆道镜临床应用160例
（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：李海民，窦科峰，岳树强，孙凯，侯晓娟
【关键词】纤维胆道镜
关键词:纤维胆道镜;胆道疾病/诊断;胆道疾病/治疗
0引言
纤维胆道镜（下称胆道镜）在肝内外胆道疾病中的应用，其诊治价值已得到充分肯定.我院1996-01/1999-12，术中、术后使用胆道镜诊治胆道肿瘤及结石160例，取得了较满意的效果.
1对象和方法
1.1对象
术中应用胆道镜行胆道探查共38（男23，女15）例，其中胆总管结石29例，肝内胆管多发结石5例，胆管肿瘤4例.术后经T管瘘道取石或活检122（男78，女44）例，年龄18～77岁，其中肝外胆管残余结石114例，多发性肝内胆管残余结石5例，胆总
管下端肿瘤活检2例，置管造影1例.
1.2方法
日本OlympusCHP2OQ型纤维胆道镜术中经胆总管探查切口或经胆囊管置入，观察胆管内壁情况，然后应用取石钳或取石篮取石.术后经T管瘘道取石，一般在T管引流术7wk后进行，不需麻醉，常规上腹部皮肤消毒，铺无菌巾、拔出T管后经瘘道放入胆道镜，观察瘘道及肝内外胆管情况，应用取石篮或活检钳取石或活检.术毕置入相同T管管径、相同深浅的乳胶管继续引流胆汁并作皮肤固定.
2结果
术中胆总管结石29例全部取出，术后经造影证实无残余结石，5例肝内胆管多发结石，4例取出较彻底，1例未能全部取出，均行胆肠Roux-y吻合术.术前不能肯定是结石还是肿瘤4例，术中行胆道镜确诊，胆总管下端肿瘤3例均行胰十二指肠切除术，术后恢复良好，肝门部胆管肿瘤1例未能切除行胆汁外引流术.
术后经T管瘘道行肝外胆管取石114例，其中胆总管结石91例，左、右肝管、肝总管结石12例，肝内、外胆管均有结石11例，结石大小0.3～2.5cm，取石15min～9.5h，最少1枚，最多42枚，103例1次取净全部结石，6例二次取净结石，4例行3次取石后未能取出结石中，2例再手术取石，2例行内窥镜下十二指肠乳头切开取石，另有1例网篮套住结石，仍嵌于下端不能松动，急
诊经原手术切口进腹切开胆总管取石，术后恢复良好.经瘘道取石后放置引流管89例、24例未放置引流管但未见胆汁漏等情况发生.结石不能经瘘道取出时，可行局麻下皮肤瘘道小切口至胆总管处取出结石，并於瘘道放置胆汁引流管及切口放置引流，共6例，均愈合良好.5例多发性肝内胆管残余结石均未能全部取出，最少取出7枚，最多取出42枚，2例胆道镜活检为胆总管下端肿瘤，行胰十二指肠切除术，术后恢复良好.1例胆管损伤者应用胆道镜经引流胆汁管置细管入胆道并造影，取得良好效果.
3讨论
胆道残余结石是胆道外科常见病之一，应用胆道镜后残石发生率由41%降至20%以下.术中应用胆道镜我们的体会:①对肝内胆管，可指导取石钳取石，观察肝内胆管狭窄程度，了解结石是否取净，避免盲目取石对肝内胆管的损伤;②对肝外胆管，一方面观察结石是否取净，另一方面可观察胆管内壁情况并进行活检.
术后经T管瘘道取石最为方便，患者痛苦小、恢复快、可重复进行，但应注意以下几点:①取石时间:术后7wk较为安全;②嵌顿结石:肝内胆管多发结石，松动及破碎结石是取石成功，提高疗效的关键所在.对于胆总管下端的嵌顿结石，可采用活检钳反复钳取使之破碎、松动、变小便于张网取石，也可采用等离子体冲击波、激光、液电碎石器等方法碎石，然后再张网取石;③内窥镜下十二指肠乳头切开取石（EPT）痛苦小，为单纯肝外胆管结石的治疗方法，亦为胆道镜取
残石失败的补救措施;④取石后是否需要置管引流?首先看肝内外胆管结石及絮状物是否取净，其次观察胆总管下端进入十二指肠是否通畅，有无炎症、狭窄、肿瘤或出血，再者观察瘘道有无撕裂、出血、与腹腔或肠腔相通，若无异常，可不置管引流;⑤注意再次放置胆汁引流管的粗细、深浅合适.
纤维胆道是目前诊疗肝内外胆道疾病比较理想的方法之一，解决了术中观察肝内外胆道腔内变化及活检问题，并降低了残石发生率，亦解决了外科手术后不能解决的残石问题，只要操作者认真耐心，纤维胆道镜的并发症是可以避免的.。