第七章 严重创伤
颈内动脉完全横断 320212.4
3.新损伤严重度评分
(new injury severity score ，NISS)
NISS是身体任何区域包括同一区域，3个最高AIS分值的
平方和 多数研究结果显示NISS优于ISS，特别是在生存判断参数 角度比较时，在某些方面两者具有等效性，有替代ISS的 可能。
平时多发伤以交通事故最常见 其他：高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方等 发生率占全部创伤的1%~1.8%
(二）临 床 特 点
伤情重且变化快，死亡率高
休克发生率高（不低于50%）
低氧血症发生率高（90%以上） 感染发生率高且严重
应激反应严重
容易发生漏诊和误诊 多器官功能障碍发生率高
前
言
2000年以来，全球每年死于创伤高达500万，伤者达5千万 2002年以来，中国每年创伤死亡高达70万，伤者有数百万 创伤死亡——我国第5位死因及35岁以下居民的第1位死因 我国意外事故造成的死亡率远高于西方发达国家
降低创伤死亡率的关键：
提高院前急救水平和规范院内救治流程
积极开展创伤救治与预防
(3)按使用场合
现场急救和后送的医院前评分 院内救治工作和创伤研究的医院内创伤分类
（一）医院前创伤分类法（院前评分）
1. 定义:
指在受伤现场或在到达医院明确诊断之前，医务人员对伤 员迅速进行伤情严重度定量判断的创伤评分方法，以决定该 伤员是否后送。 2. 特点：
参数均为直观定量指标，评判简便易行 有一定的敏感性，适合急救特点
（二）医院内创伤分类法（院内评分）
院内评分：
指患者到达医院后，在急诊室、ICU和病房内，根据 损伤类型及其严重程度对伤情进行定量评估的方法 用途：预测预后，比较各医疗单位救治水平 常用方法：AIS—ISS系统和APACHE系统
1.简明损伤定级法(AIS )
定义：以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损伤进行量化 损伤严重度评分法，由诊断编码和损伤评分两部分组成 采用六区法 诊断编码+损伤评分组成，记为“XXXXXX.X” 小数点前6位为 损伤诊断编码，分别代表体区、解剖类型、受伤器官代码、
代谢－高分解代谢（糖、脂肪、蛋白质）、高
能量消耗, 负氮、高血糖与胰岛素抵抗 免疫系统－功能紊乱，脓毒败血症和SIRS是创 伤最严重和常见的并发症 易发生MODS 体温变化－炎症介质作用引起创伤性发热
致伤因子 结构破坏、细胞失活 局部炎症反应 全身反应 并发症
炎症介质 细胞因子
体温
四、创伤后的病理生理变化
1. 创伤炎症反应
局部炎症反应：即局部红、肿、热、痛
炎症反应期的本质与核心：生长因子的调控与结果
非特异性的防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及
组织修复
多发伤的局部炎症反应重
创伤后的病理生理变化
2.全身反应（非特异性应激反应）
神经内分泌系统（创伤后应激反应）
2.新黄金时间 指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限 之前的一段时间，其终极目标是缩短创伤至手术时间或被 送到ICU的时间，实现“早期确定性救治” 3.创伤救治链
定义：指将有关创伤救治的各个相互影响的部分联系在一 起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命 支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节 重要原则是救治链中的每一个环节都是同等重要的，缺一 不可，它的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定 ，要通过评价整个系统来确定
三、创伤评分系统
创伤严重程度评分（trauma scaling）：
以计分的形式来估算创伤的严重程度，即应用量化和权 重处理的病人生理指标或诊断名称等作为参数，经数学计算 以显示伤情严重程度及预后的方法。
分类： (1)按病情评估作用（量化系统、预后/比较系统） (2)按数据依据来源（生理、解剖、综合评分）
分值与病情严重程度密切相关，分值越大，伤情越重，死亡 危险性越大（>20预测死亡率50%, ≥35分以上高达84%)
5.创伤严重度ASCOT与TRISS计量法
(1)严重创伤度评分（ASCOT）法
以生理和解剖指标相结合的预后评估法
以AIS为基础，但采用解剖要点分区法取代ISS，它把身体 分为A、B、C、D四个部分，对这四部分的全部严重伤（ AIS>2）都给以应有的权重，使同一区域内多发伤得到体现 ，年龄分段也比TRISS细
4.急性生理学及既往健康评分 （APACHE II)
用于ICU，病死率预测和病情严重程度判断 客观评价危重病人面临死亡或严重并发症的危险，还广泛用 于评价治疗措施、抢救质量、资源利用、ICU周转率、医疗 费用、病愈后生活质量、残疾状况、医护工作质量和继续医 学教育效果等 指标：12个常规生理参数（APS)+年龄（B)+慢性健康状态 （CPS) 理论上可得71分，实际上＞55分以上没有，20分为重症点
第一节
概
述
创
伤
的
定
义
广义：机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作 用后所引起的组织结构破坏与/或功能障碍 狭义：机械致伤因子造成机体结构完整性破坏
严重创伤：危及生命或肢体的创伤，它常为多部位、多脏
器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。
创伤护理：
在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中 心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价。
ISS区域编码
1 2 3 4 5 6 头颈：包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 面部：包括五官和颌面软组织与骨骼。 胸部：胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸椎 和胸段脊髓。 腹部和盆内脏器：腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰部 脊髓与马尾。 四肢、骨盆和肩胛带的损伤：包括扭伤、骨折、脱位和
断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。
ASCOT与TRISS比较：
严重创伤度评分（ASCOT）法： 精细、合理，但实施较复杂 TRISS评分法：方便，较简单
(2)TRISS评分法 预测存活概Байду номын сангаас（Ps）
将生理指标（GCS、血压、呼吸）、解剖学指标（AIS-ISS
）、损伤性质（闭合性或开放性）和年龄因素相结合来预测 伤员的Ps 以Ps=0.5作为评估结局的标准，Ps≥0.5预测生存可能性大， Ps＜0.5预测生存可能性小，Ps越低，存活概率越小。 已广泛用于创伤伤员的预后估计和治疗指导 不足之处是：对不同的开放伤（贯通伤）、多发伤不够合理 ，年龄分段过于简单。
开放性损伤：
切割伤、砍伤、刺伤、火器伤、支气管断裂、贯通伤、 盲管伤等
闭合性损伤：
撞击等引发的肝、脾破裂，血胸等
挤 压 伤
是指人体肌肉丰富的肢体受重物长时间挤压（一般
1～6小时以上）造成一种以肌肉为主的软组织损伤。
严重挤压的伤员表现：
局部病变 以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急肾衰和休克 挤压综合征
创伤的分类（按伤情）
危重伤：有生命危险，生命体征紊乱,需抢救手术，
严 重 程 度
如脑外伤、内脏大出血、张力性气胸等 重伤：生命体征平稳，需手术（伤后12h内），需严 密观察，如胸外伤不伴有呼衰等 轻伤：无生命危险，现场无需处理，手术可在伤后 12h处理，如闭合性骨折
危及生命的条件
SBp<90mmHg、P>120次/分、R>30或<12次/分 头、颈、胸、腹或腹股沟部穿透伤 意识丧失或意识不清 腕或踝以上创伤性断肢 连枷胸
神经 代谢 内分泌
免疫 功能
感染 休克
第二节
多发伤、复合伤
一、多发伤
案
例
现场发现高处摔落的多发性损伤的患者同时存在着
窒息、脑血肿、尿道断裂、腹腔内脏脱出、股骨开放性骨
折伴出血，病人血压低、脉细速。 请问： 1. 针对该患者如何进行初级评估与重点评估？ 2. 急救时首先要处理什么？此后依次处理次序？
有两处或以上长骨骨折
3米以上高空坠落伤
符合一项者即为之一
二、创伤救护的特点
1.创伤的死亡3个高峰时间
第1死亡高峰：伤后数分钟内，约50%
死因：多为严重的脑或脑干损伤、大出血等 第2死亡高峰：伤后6～8 h内，约30%
死因：主要为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、
骨盆骨折伴大出血等 第3死亡高峰：伤后数天至数周，约20% 死因：主要为严重感染和多器官功能不全 第2死亡高峰受院前急救和医院急诊科救治影响较大
急危重症护理学
导
入
病
例
车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血 肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨开放性骨折，病 人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次 序如何处理？
处理方案
A B C D E 首先解除呼吸道问题 对有活动性出血立即剖腹止血并输血输液扩容 处理颅脑中枢损伤 处理泌尿系损伤 最后处理骨折
人体分成六个区域
身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和 公式：ISS = max AIS
2
+ 2rd AIS
2
+ 3rd AIS
2
范围：ISS的有效范围为1～75 分值越高，创伤越严重，死亡率越高
ISS<16者为轻伤，≥16者为重伤，≥25者为严重伤
如：胸部两处伤—伤情为2，3
适合大量伤员及时分类、转运、收治
3. 缺点：不够精确，不能作为研究和判断预后之用 4. 常用方法：院前指数、 创伤记分、修正的创伤记分、 CRAMS评分和病—伤严重度指数等。
修订创伤记分 (revised trauma score，RTS)
RTS是较常采用而简便的院前评分
收缩压、呼吸频率和意识状态（GCS）3个变量组成 总分为0～12分，评分愈低伤情愈重 >11轻伤，≤11重伤，<12送到创伤中心 分值 4 3 2 1 0 GCS 13~15 9~12 6~8 4~5 3 收缩压mmHg ＞89 76~89 50~75 1~49 0 呼吸次/分 10~29 ＞29 6~9 1~5 0
急救护理学(学堂在线) 吉大考试题库答案
急救护理学
一、导课
急救医疗服务体系是2、emergency medicine service system
二、国内外急救护理的发展史
《关于加强城市急救工作的意见》何时由国家出台3、1980.10
三、院前急救
院前急救是指3、急、危、重症伤病员进入医院前的医疗救护
四、院内急诊科的救治
下列哪一项不属急诊科的设置2、急诊休息室
总结习题
急诊分级标准中，黄色病人等待时间不应超过4、60分
院前急救主要任务2、灾害遇难者急救
城区的急救半径为多少2、≤5km
院前急救的紧急救护要点包括1、舒适符合病情的体位, 2、迅速有效建立静脉通道3、正确松解病人衣服4、初步急救
院前急救的特点1、社会性、随机性强, 2、时间紧急, 3、流动性大, 4、工作环境条件差, 5、病种多样复杂
急诊工作内涵包括1、强化急诊临床思维, 2、科学地进行病情的评估,
3、迅速诊断和鉴别诊断,
4、规范的早期目标化诊治,
5、合理的分流
患者
第二章灾难应对与护理。
第七章 创伤
多发伤
一、定义※ 多发伤系指在同一伤因作用下，人体同时或相 继遭受两个以上解剖部位的创伤，而这些创伤 即使单独存在，也是属于病理生理变化比较严 重，危及生命的损伤。
多发伤、复合伤、 多发伤、复合伤、多处伤和联合伤的区别
1）复合伤：两个或两个以上的致伤因子引起 的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生物理、化 学、高温、放射等因子所引起的创伤。 2）多处伤：是指同一解剖部位或脏器的两处 或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的 骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。
救护原则
2. 急诊室救护原则 解决呼吸道阻塞或呼吸功能紊乱引起的呼 吸功能衰竭和心跳呼吸骤停；制止大出血和预 防、纠正休克造成的循环功能衰竭。
现场救护程序
1. 脱离危险环境 2. 解除呼吸道梗阻 3．处理活动性出血 4. 封闭开放性气胸※(变开放为闭合） 5. 伤口的处理※ 6. 保存好断离肢体 7. 抗休克 8.现场观察
转送途中的抢救
在转送伤员途中，必须加强监护，使在现场已 经开始的抢救工作不会中断，一旦伤情恶化， 在救护车中必须及时处理
急诊室抢救
1．入院即刻 2．数分钟做到 3．10分钟内做到 4．30分钟内做到
习题
1.开放性气胸现场急救哪项正确A A.迅速封闭伤口B.吸氧C.立即清创D.注射破伤 风抗毒素E.应用抗生素
临床特点※ 临床特点※
①应激反应严重，伤情变化快，死亡率高；② 伤情重，休克发生率高；③严重低氧血症；④ 容易漏诊和误诊；⑤伤后并发症和感染发生率 高；⑥创伤处理的顺序易发生矛盾。
救护原则
总则：早期是抢救生命，中期是防治感染和多 器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症 和畸形。
救护原则
1. 现场急救原则 现场急救人员必须迅速到达现场，除去正 在威胁病人生命安全的因素。现场急救的关键 是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、 骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。
6弥散性血管内凝血(80题)
第七章弥散性血管内凝血一、A1/A2型题（C）1.急性DIC最突出的临床表现是：A、贫血B、尿量减少C、多部位出血D、休克E、多器官功能衰竭（D）2.急性DIC时血液凝固障碍表现为A、血液凝固性增高B、纤溶活性增高C、先低凝后转为高凝D、先高凝后转为低凝E、高凝和低凝同时发生（A）最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纤溶过程亢进D、凝血物质大量消耗E、溶血性贫血（C）4.能引起DIC的诱发因素有A、羊水栓塞B、细菌感染C、大量长期应用肾上腺皮质激素D、肿瘤组织大量破坏E、异型输血（E）5.内毒素可以通过下列哪项机制引起DIC：A、直接激活凝血因子XⅡB、使血管内皮细胞受损C、使白细胞释放凝血活酶D、释放血入小板因子ⅢE、以上都对（C）6.微血管病性溶血性贫血的发病机制主要与下列哪项因素有关：A、微血管内皮细胞大量受损B、小血管内血流淤滞C、纤维蛋白丝在微血管腔内形成细网D、微血管内大量微血栓形成E、小血管强烈收缩（B）7.妊娠末期的产科意外容易诱发DIC的主要机制是：A、单核-吞噬细胞系统功能受损B、血液处于高凝状态C、微循环障碍D、肝功能严重障碍E、纤溶系统活性增高（A）8.红细胞大量破坏引起DIC的主要机制是：A、ADP和红细胞膜内的磷脂作用B、组织因子大量释放入血C、凝血活酶样物质释放入血D、5-ⅡT和TXA-2大量释放入血E、Ca2+参与激活因子X（B）9.严重创伤引起DIC的主要机制是：A、凝血因子XI被激活B、凝血因子Ⅲ被激活C、大量红细胞和血小板受损D、继发于创伤性休克E、内皮细胞受损（E）10.急慢性粒细胞性白血病化疗后导致DIC的原因是：A、纤溶酶增加B、凝血因子ⅩⅡ增加C、细血管脆性增强D、血小板受损E、细胞大量死亡释放出组织因子（D）的主要特征是：A、凝血因子增加B、凝血因子减少C、血栓形成D、凝血功能失常E、纤溶亢进（B）12.在引起DIC的原发疾病中，下列何种疾病最为常见：A、产科性疾病B、感染性疾病C、恶性肿瘤D、肝病E、创伤（E）13.在DIC发病过程中，将血浆激肽释放酶原激活成激肽释放酶的激活物是：A、因子ⅩⅡB、因子ⅦC、纤溶酶D、胰蛋白酶E、ⅩⅡ\-f （E）14.下列哪项不是引起DIC的直接原因：A、血管内皮细胞受损B、红细胞大量破坏C、组织因子入血D、异物颗粒大量入血E、血液高凝状态（D）发病过程中血管内皮细胞受损时首先被激活的凝血物质是：A、因子ⅢB、因子ⅦC、因子ⅩD、因子ⅩⅡE、因子Ⅱ（C）16.异型输血发生DIC的主要机制是：A、血小板损伤B、血管内皮损伤C、血细胞大量破坏D、促凝物质入血E、组织因子释放（E）17.下列哪些是导致DIC发病的共同环节：A、凝血因子ⅩⅡ的激活B、组织因子大量入血C、凝血酶生成增多D、纤维蛋白的生成E、凝血因子V的激活（D）18. 以下不属于DIC的诱因的是A单核-吞噬细胞系统功能障碍B肝功能障碍C血液高凝状态D菌血症E微循环障碍（A）19．在DIC发生发展过程中大量被消耗的凝血物质是：A、纤维蛋白原和血小板B、纤维酶原和纤溶酶C、FDP和MDPD、补体C-3和C-5E、激肽释放酶原和激肽释放酶（D）20.在DIC病理过程中下列哪一项不会发生A、微血栓形成B、出血C、红细胞破坏D、原发性纤溶E、动脉血压下降（E）晚期患者出血的主要原因是：A、血小板减少B、促凝物质减少C、纤维蛋白消耗D、凝血酶原减少E、FDP的作用（C）22.引起DIC最重要的原因是：A、单核吞噬细胞系统功能受损B、肝功能严重障碍C、血管内皮受损D、血液的高凝状态E、微循环障碍（A）23.急性坏死性胰腺炎时引起的DIC的主要机制是：A、大量胰蛋白酶入血酶性激活因子ⅩⅡB、大量组织因子入血与血Ca\+\{2+\}和因子Ⅶ形成复合物C、引起血管内皮细胞广泛损害D、激活血小板E、粒细胞和单核细胞合成和释放组织因子增多（A）高凝期时实验室检查结果应为：A、凝血时间缩短B、FDP增多C、3P试验阳性D、出血时间、凝血时间延长E、外周血小板数大为增多（B）25.产生凝血因子ⅩⅡ\-f的途径是：A、内毒素作用于因子ⅪB、因子ⅩⅡ通过酶性激活C、凝血酶作用于因子ⅪD、因子ⅩⅡ通过接触激活E、凝血酶原复合物作用因子Ⅺ（C）26.导致DIC发病的关键性环节是：A、凝血因子ⅩⅡ的激活B、组织因子大量入血C、血中出现凝血酶和纤溶酶D、血中激肽释放酶增多E、血管内皮损伤（B）27.下述关于DIC患者出血的叙述，哪项是正确的A、引起DIC患者晚期出血的主要原因是凝血因子和血小板的减少B、DIC患者的出血具有自发性和多部位特点C、DIC患者出血与凝血因子ⅩⅡ被激活关系最为密切D、单核-巨噬细胞系统功能下降可直接引起DIC患者出血E、引起DIC患者早期出血的主要原因是继发性纤溶亢进（C）28.导致DIC发生的关键环节是A、FⅫ的激活B、FⅢ的大量入血C、凝血酶大量生成D、纤溶酶原激活物的生成E、FV的激活（A）29.急性DIC过程中，各种凝血因子均可减少，其中减少量最为突出的是A、纤维蛋白原B、凝血酶原C、Ca2+D、FⅩE、FⅫ（D）引起的贫血属于A、再生障碍性贫血B、失血性贫血C、中毒性贫血D、溶血性贫血E、缺铁性贫血（C）31．下列哪项不是引起DIC始动的直接原因A血管内皮细胞受损B组织因子入血C血液高凝状态D异物颗粒入血E红细胞大量破坏（C）32．DIC患者出血与下列哪项因素关系最为密切A凝血因子Ⅻ被激活B肝脏合成凝血因子碍障C凝血因子大量消耗D抗凝血酶物质增加E血管通透性增加（B）33．下列哪项因素不是直接引起DIC出血的原因A凝血因子大量消耗B单核-巨噬细胞系统功能下降C血小板大量消耗D.纤维蛋白降解产物的作用E.继发性纤溶亢进（D）34．DIC发生的因素下列哪一项是错误的A休克晚期常发生DIC B代谢性酸中毒易发生的DIC C妊娠末期易发生DIC D单核吞噬细胞功能亢进易发生DIC E肝功能严重障碍，易发生DIC（ A ）患者的血小板和纤维蛋白原含量升高的现象可见于：A．代偿型DIC B．失代偿型DIC C．急性DIC早期D．慢性DIC E．以上都不是（ A ）36．DIC时最常见的临床症状是：A．出血B．休克C．MOF D．贫血E．以上都不对（ A ）患者最初的临床症状是：A．出血B．休克C．MOF D．贫血E．以上都不对（ D ）38..血管内皮细胞的损伤，激活_______，启动_______凝血系统。
第七章_严重创伤(急危重症护理学)
确立损伤救治顺序。
3、多发伤的诊断* 凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤：
1）颅脑损伤
2）颈部损伤
3）胸部损伤
5）生殖泌尿系损伤
4）腹部损伤
6）骨盆骨折伴有休克
7）脊椎骨折伴有神经系统损伤 8）上肢、肩胛骨、长骨骨折 9）下肢长骨干骨折 10）四肢广泛撕脱伤
(四)多发伤的急救护理
选择生理指标 : 循环（ SBP 和毛细血管再充盈）、呼吸 （频率和幅度）、意识(GCS)等参数，
每项记0～5分，分值相加为TS。TS有效值为1～16分， 分值愈低伤情愈重。
1～3分生理紊乱大，死亡率96％；
4～13分紊乱显著，失治易死，治则活，
抢救价值很高； 14～16分紊乱小，存活率96％。
二、创伤救护的特点☆
1、突发性强；
2、工作强度大； 3、环境复杂恶劣；
4、急救技术要求高；
5、需要多专业、多学科协调，工作连续性、继承性强。
创伤死亡的三个高峰时间：
第一死亡高峰期：为伤后数分钟内，约占死亡人 数的50%，死因主要是严重的脑或者脑干损伤、大 出血等。
第二死亡高峰：在伤后 6 — 8 小时内，约占死亡人 数的30%，死因多为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂、 骨盆骨折伴大出血等。
TS的伤员检伤分类标准为＜12分
创伤记分 TS
分值
呼吸次数 (次/分)A
0
0
1
＜ 10
2
＞35
3
25-35
4
10-24
5
幅度B
SBP(mmHg )C
浅或 困难
0
第七章 创伤
40
5. CRAMS评分法
参数 循环 (Circulation) 呼吸 (Respiration) 胸腹部 (Abdmen thorax ) 级别
Triage≤8
分值 2 1 0 2 1 0 2 1 0
毛细血管充盈正常和收缩压＞13.3kPa 毛细血管充盈延迟或收缩压11.3-13.2kPa 毛细血管充盈消失或收缩压＜11.3kPa 正常 异常(费力、浅或＞35次／min) 无呼吸运动 腹或胸均无压痛 腹或胸有压痛 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤
6
一、创伤分类
1 2 3 4
按完 皮整 肤 是 否
7
按 原 因
按 部 位
按 轻 重
创伤分类—原因
1.钝器暴力 3.锐器 刺伤 挫伤 切割伤 挤压伤 2.切线动力 4.火器伤 5.冲击伤： 擦伤 高压高速气浪 撕裂伤
8
按损伤类型分
开放性创伤
指皮肤或黏膜表面有伤口 指皮肤或黏膜表面完整
0 3 5
脉率 (次 /分 )
胸或腹部有穿通伤再加4分，PHI灵敏度94.4%
0~3分轻伤,死亡0手术2%；4~20分重伤死亡16.4%手术49.1%
PHI法的分类评判标准
将上述5项参数级别所得分值相加： 评分 0 ～ 3分 评分 4 ～ 5分 轻伤员 中度伤员
评分 6 分以上
重伤员
39
PHI法用数据定量评判，因而比 ABCD定性法更加科学、准确，但评分 过程相对复杂、费时。故在灾害现场 检伤分类可将这两种方法结合起来， 即首先采用ABCD法初步筛查，然后再 对筛选出的重伤员和中度伤用PHI定量 评分。
30
模糊分类的判断标准
第7章 创伤
病理生理
创伤炎症反应：
第一节
概述
创伤性炎症有利于创伤修复: 渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和 作为细胞增生的网架 WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除组织碎片、死菌、异物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分 创伤性炎症对组织修复的不利作用 大量血浆渗出→血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官
创伤分类
第一节
概述
1. 按致伤原因分：锐器--刺伤、切割伤；钝器 --挫伤、挤压伤 切线动力---擦伤、撕裂伤；切伤和砍伤；剌 伤；火器伤；冲击伤；烧伤；冻伤；化学伤； 放射伤 2. 按损伤部位分：颅脑损伤、胸部伤、腹部 伤、脊柱、肢体伤等。 3. 按损伤后皮肤是否完整分：闭合性损伤—挫 伤、扭伤、震荡伤、关节脱位等；开放性损 伤—擦伤、裂伤、剌伤等。 4. 与体腔是否相通而分：穿透伤和非穿透伤 5. 按伤情分：轻伤、中度伤、重度伤。
呼吸暂停
1971年由Kirkpatrick等提出。现在很少使用。 0-7为轻伤，8-17中重度伤；≥17分为极重伤
评分系统-院前
参数 级别 10~24 25~35 ＞35 ＜10 0 分 参数 值 4 3 2 1 0 D. 毛细血 管充盈 E. Glasgow 昏迷指 数睁眼 语言反 应 级别 ＜2秒 ＞2秒 0 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 回答切题 回答不切题 答非所问 只能发音 不能言语
运 动 反 应
B.呼吸幅度
正常 浅或困难
90 70~90 50~70 ＜50 0
1 0
4 3 2 1 0
C. 收缩压 (mmHg)
G 5 C S 4 总 3 分 2 1
创伤ppt课件
整，但深部组织器官损伤，脑、肾、肝、挫裂伤脾
第二节 创伤的病理
创 伤----局部和全身反应
（一）全身反应包括：器官功能变化+内分泌反应。与创伤的程
其次检查：体格检查，包括局
疼痛
受伤轻重、耐受力、部位相关。3天后减轻
瘀斑肿胀
皮下淤血、肿胀。挫、扭伤、无菌炎症，出血水肿深 部不易发现
功能障碍 伤口出血
5.讨 论 疼痛、器官破坏引起的保护反应，骨关节骨折损伤后
，运动功能障碍，异常活动
锐器：伤口+出血，边缘整齐、深以累及内脏、大血 管。钝器、撕裂伤：边缘不整齐，软组织挫伤重，淤 血青紫。火器盲管伤：有入口无出口。贯通伤：有出 入口，易污染、感染。
（三）创伤并发症：轻者多无全身表现。
1.感 染 2.创伤休克
开放伤口异物存留、污染。伤口内积血、渗液易繁殖细
菌。金葡菌多见。特殊：破伤风、气性坏疽的特殊表现
。深部胸腹腔感染、颅内感染。全身化脓感染表现、高 热症状、伤口化脓，休克或--MODS
5.讨 论
剧烈疼痛、失血引起。内脏破裂、肝脾、肠系膜、肾破
第七章 创 伤
秦皇岛市第二医院 神经外科 刘宝江
第七章 创 伤
1.广义创伤：物理、化学、机械、生物等致伤因 素造成人体组织器官的破坏以及功能
2.狭义创伤：人体组织器官受到外力的作用而发 生破坏和功能障碍
6.结 论
第一节 创伤的分类
（一）、按伤后皮肤完整性分类
分为开放伤和闭合伤两类
第七章 创伤
三、创 伤 评 分
• 能判断创伤严重程度、伤员预后和评估救 治质量。分为: • 院前评分 –院前指数(PHI) –创伤记分(TS) –CRAMS评分法 • 院内救治及创伤研究评分 –损伤严重度分级(AIS-ISS) –急性生理学及既往健康评分 (APACHEⅡ)
（一）院前评分
定义：是指从受伤现场到医院确定性诊断前这段时 间内，医务人员对病人进行伤情严重度定量判断 的方法。
一、创伤分类
（一）按致伤原因分类 冷器伤、火器伤、冻伤、化学伤、放射（挤压伤） （三）按致伤部位分类 颅外伤、胸外伤、脊髓损伤、上肢、下肢伤
一、创伤分类
（四）按伤情分类
轻伤-伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊 处理。 重伤-生命体征稳定，伤后12小时内手术急救
危重伤-创伤严重，有生命危险，需紧急手术救命 或治疗。
二、创伤后的病理生理变化
致伤因子 结构破坏、细胞失活 局部炎症反应 全身反应 并发症
炎症介质 细胞因子
体温
神经 代谢 内分泌
免疫 功能
休克 感染
二、创伤后的病理生理变化
创伤后组织修复的病理过程
早期炎症反应
肉芽组织增生 瘢痕形成
创伤后（1－4日）以变 质渗出为主 创伤后 （5－8日）以肉 芽组织增生为主 9日－数周或数月）以纤维 组织增生为主，伤口愈合。
重程度对伤情进行定量评估的方法。 简明创伤分级法（AIS） 损伤严重度评分（ISS）
1、简明损伤定级法(AIS )（用于单发伤） • AIS以解剖学损伤为基础，对器官、组织的损 伤进行量化 • AIS对人体的分区采用六区法 • 由诊断编码和损伤评分组成，记为小数形式 ：“XXXXXX.X”小数点前6位为损伤诊断编 码，小数点后1位为伤情评分(有效值1～6分) • AIS编码可以在AIS–90辞典中检索
第七章 营养支持病人的护理 试题及答案
第七章营养支持病人的护理一、名词解释1.胃肠内营养2.胃肠外营养二、选择题A1型题1.下列哪项不是肠内营养的适应症( )A.消化道瘘B.短肠综合征C.胰腺炎D.肠梗阻E.昏迷2.下列关于进食的描述，正确的是( )A.禁食最初数日内机体的能量由脂肪提供B.禁食最初数日内机体的能量由蛋白质提供C.禁食最初数日内机体的能量由糖和蛋白质提供D.禁食最初数日后机体的能量由糖和蛋白质提供E.禁食最初数日后机体的能量由蛋白质提供3.为了维持人体的总氮平衡，成人每日食物中需要的蛋白质（）A.20-30gB.30-4OgC.40-50gD.40-60gE.60-80g4.脂溶性维生素包括（）A.维生素CB.维生素B族C.叶酸D.维生素KE.生物素5.严重创伤和感染时，机体代谢改变的描述，错误的是( )A.能量代谢增加，其程度与创伤的严重程度有关B.蛋白质的分解主要是骨骼肌的分解C.血糖大量消耗导致低血糖D.蛋白质分解持续进行E.脂肪分解不能达到最大限度的利用6.TPN营养液主要以高浓度葡萄糖为主要能量，其浓度为（）A.10-20％B.20-30％C.30-40％D.25-50％E.50～60%7.创伤和感染的代谢反应下列哪一项是不正确的( )A.能量代谢增高B.能量代谢降低C.蛋白质丢失增加D.糖代谢紊乱E.脂肪利用增加8.营养支持的适应症有( )A.胃肠道疾病B.高代谢状态C.大手术围术期D.重症疾病E.以上都是9.肝糖元在人体禁食多长时间后可以耗尽( )A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时E.48小时10.下列情况中哪一项不应给予营养支持( )A.肠梗阻B.急性炎性肠道疾病C.重症胰腺炎D.休克E.骨髓移植11.评价病人的营养状态，最简单而且重要的指标是( )A.体重和迟发皮肤超敏反应B.体重和握力C.体重和血浆白蛋白水平D.皮褶厚度与血浆白蛋白水平E.活动能力与握力12.全营养混合液不包括( )A.氨基酸B.脂肪乳C.葡萄糖D.皮质激素E.电解质13.关于肠内营养，下列哪项是错误的( )A.肠内营养常需经导管输入B.营养液的输入应缓慢C.为方便使用，应一次大量推注营养液D.肠内营养的并发症包括腹胀和腹泻E.应用肠内营养者需胃肠道功能正常或存在部分功能14.下列哪种情况不需考虑肠内营养( )A.脑外伤引起昏迷的病人B.双下肢多发骨折C.消化道瘘D.短肠综合征E.大面积烧伤15.营养疗法中，要素饮食的护理错误的是( )A.注意无菌操作B.滴注的营养液保温在20-22℃C.管饲导管保持通畅D.保持口、鼻或造瘘的清洁E.详记出入量16.关于液化饮食下列错误的是( )A.将正常饮食研碎B.配制成匀浆C.为无渣饮食D.可用牛奶、豆浆、鸡蛋配制E.适用于消化道有一定消化和吸收能力的17.关于全胃肠外营养护理哪项错误( )A.营养液在无菌条件下配制B.配制的营养液24h内用完C.导管定期消毒D.暂时不输的营养液常温放置E.营养液中不宜添加抗生素18.必须用中心静脉供给营养的，一般都选择连续使用超过( )A.一周B.二周C.三周D.四周E.五周19.不应视为一般营养液的制剂是( )A.5％葡萄糖溶液B.5％水解蛋白C.25％人体白蛋白D.复方氨基酸E.10％脂肪乳剂20.l克葡萄糖完全氧化分解，可提供能量（）A.10kJB.15kJC.17kJD.20kJE.30KJ21.l克脂肪完全氧化分解可提供能量（）A.35kJB.36kJC.39kJD.49KJE.59KJ22.营养不良病人的检查中哪一项应除外（）A.血浆白蛋白低于35g/LB.血转铁蛋白低于2.0g／LC.体重<15％D.氮平衡测试持续负平衡E.皮肤免疫反应强烈23.胃内喂养适宜灌注是( )A.1-5min内灌人200-400mlB.1-5min内灌入50-100mlC.10-20min内灌入100-300mlD.10-20min内灌入400-500mlE.20-30min内灌人600-700ml24.肠外营养时，下列哪种情况与输入糖太多无关（）A.高血糖B.高渗性缺水C.低钾血症D.高渗性非酮症酸中毒E.正氮平衡25.下列哪一项不包括在营养支持的基本指征内（）A.近期体重下降超过正常体重的10%B.血清白蛋白低于30g/LC.连续3天不能正常进食D.可能发生营养不良或手术并发症的高危患者E.已经明确的营养不良26.在饥饿状态下内糖原含量只能供能多少时间（）A.6小时B.12小时C.24小时D.36小时E.48小时27.关于肠外营养，下列哪一项不正确（）A.使用糖和脂肪作为能源B.加强中心静脉导管护理C.长期使用者应通过深静脉D.氨基酸作为供能物质E.2周内可选择周围静脉28.对于肠外营养感染性并发症的描述，不正确的是哪一项（）A.有导管性和肠源性感染两种B.加强局部护理可有效预防导管性感染C.一旦怀疑有导管源性感染，就应立即拔管D.肠源性感染是因为肠粘膜结构和功能受损引起的E.严格禁食是预防肠源性感染的有效措施29.下列哪一项需要选择肠内营养支持疗法（）A.术后肠瘘B.术后肠功能尚属正常但营养不良C.严重的腹泻D.短肠综合征E.化疗期间胃肠道反应30.肠内营养的给予方法不妥的是（）A.分为分次给予和连续输注两种方法B.分次给予，每次100～300mlC.分次给予，每次间隔2～3小时D.分次给予适合鼻胃管及胃肠功能良好者E.连续输注适合胃造瘘和胃肠功能良好者31.肠内营养最常见的并发症是（）A.鼻咽部黏膜损伤B.吸入性肺炎C.高血糖及电解质紊乱D.管道阻塞E.恶心、呕吐、腹胀、腹泻32.喂养管阻塞的原因不包括下列哪一项（）A.营养液未调匀B.营养液渗透压过高C.添加药物与营养液不相容，形成凝集块D.药丸未研碎既注入喂养管E.营养液过于粘稠33．男性，20岁，克罗恩病，严重消瘦，近日腹泻>10次／天，实验室检查示血清Na+120mmol／L K+ 2.3mmol／L C1-86mmol／L 血清白蛋白25g／L,若考虑对其进行营养支持，应（）A.立即予肠内营养支持，同时纠正电解质紊乱B.立即予肠外营养支持，同时纠正电解质紊乱C.先纠正电解质紊乱，再子肠内营养支持D.先纠正电解质紊乱，再予肠外营养支持E.立即予肠外营养支持，无需纠正电解质紊乱34.女性，80岁，胃大部切除术后，腹胀明显，禁食，肺部感染，需肠外营养支持在选择肠外营养输注途径即经中心静脉还是周围静脉时，最主要的决定因素是（）A.病人的基础疾病B.病房的护理条件C.病人的依从性D.病人的经济条件E.肠外营养支持的量和天数35.女性，65岁，人院行结肠癌姑息切除术，术中置空肠造瘘管，术后第3天自造瘘管给予肠内营养制剂(500ml／d)后不久，病人主诉腹部出现痉挛性疼痛，随之腹泻，考虑为肠内营养液温度过低所致，为避免此并发症应（）A.在输注管远端自管外加热营养液，温度控制在37℃左右B.在输注管远端自管外加热营养液，温度控制在65℃左右C.在输注管近端自管外加热营养液，温度控制在37℃左右D.在输注管近端自管外加热营养液，温度控制在65℃左右E.先将肠内营养制剂连瓶加热到65℃再输注36.女性，42岁，体重50kg，胃癌术后，予单瓶营养液输注，在l小时内输入20%脂肪乳剂125ml，随后病人主诉心慌、发热、全身骨骼肌疼痛，该病人可能出现的并发症为( )A.吸人性肺炎B.低血糖C.气胸D.导管移位E.脂肪超载综合征37.男性，72岁，脑梗死后l周，消瘦，嗜睡状态，喂给流质，但进食即出现呛咳，除经静脉予10％GS 1000ml/d外未用任何营养制剂。
第七章 严重创伤(急危重症护理学)
自 20 世纪 70 年代以来，创伤学已经逐渐成为 一门独立的学科，积极开展创伤救护与预防是急 救医学和急救护理学的重要任务。
创伤的概念
广义（损伤）：指机体受到外界某些物理性（如高热、电 击等）、化学性（如强酸、强碱、农药等）或生物性（如 虫、蛇、犬等动物咬伤）致伤因素作用后引起的组织结构 与功能的破坏。 狭义（创伤）：指机械致伤因子造成机体的结构完整性破 坏。常见的致命创伤：如车祸、高空坠落伤等。 严重创伤：是指危及生命或造成肢体残疾的创伤；或简明 创伤分级≥3；或多发损伤严重程度评分≥16的创伤。
（一）院前评分
1、创伤指数 ( trauma index T I)
定义：采用损伤部位、类型、循环、呼吸和意识 状态五方面对病人评分，每项指标为 4 级记分（ 1 、 3、5、6分），积分相加为TI。 总分高伤情重. TI≤9分 轻或中度伤； 10～16分 重度伤 ≥17分 严重创伤，约有50％的死亡率 ＞21分 病死率剧增； ＞29分 80％于1周内死亡。 TI应用方便,但不十分精确。适宜现场检伤分类。
0-3分轻伤,死亡率为0,手术率为2%；
4-20分重伤,死亡率为16.4%,手术率为49.1% 胸或腹部有穿通伤再加4分， 分数越高伤情越重
院前指数
分值
SBP(mmH g) P(次 /min) R (/min) 意识
PHI
0 1 2
75-85
3
0-74 ≥ 120 浅或费力 ≤50
5
＞100 86-100 51-119 正常