门诊病案记录内容及一般要求
门诊病历书写、处方规范
• 二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录）
• 初诊病历内容包括：
• 就诊时间、科别 • 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 • 辅助检查结果、诊断及治疗意见 • 医师签名等。
门（急）诊病历内容
复诊病历内容包括：
三、处方的样式及颜色举例
• 普通处方样式及颜色 • 急诊处方样式及颜色 • 儿科处方样式及颜色 • 麻醉药品、第一类精神药品处方样式及颜色 • 第二类精神药品处方样式及颜色
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
急诊处方笺
姓名
性别
年龄
科别
诊断
急诊
处方/ ID号：XXXXXX
病房
床号
门诊号/住院号：
R
门诊病历书写、处方规范
绵阳东大肛肠医院医务科
门诊病历书写规范
2010年卫生部《病历书写基本规范》
一般质量要求（10条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职 业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字 迹工整易认，一般书写要求同《病历书写规范要求》。
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应 注明就诊时间（年月日时分 24小时计)
当 日 有 效
医师
（签章）
审核 调配 核对 发药
年月 日
药费:
元角 分
费别 自费 公费 保险 其他
机构名称
麻、精一
处方/ ID号：：XXXXXX
姓名
诊断
麻醉、第一类精神药品处方笺
性别
年龄
科别
病房
门诊与住院病人病程记录制度
门诊与住院病人病程记录制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院门诊和住院病人的病程记录管理，保障医疗质量和病人权益，依据国家有关法律法规、相关规章以及医院领导的要求，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于医院门诊和住院病人的病程记录管理，包含门诊病人门诊病历的记录、住院病人病程记录的填写与整理、病人信息的保密等相关事宜。
第二章门诊病人病程记录管理第三条门诊病历书写1.门诊病历应依照规定的格式书写，包含病人基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案和医生的签名等内容。
2.门诊病历应当真实、准确、完整地记录病人的病情、诊断和治疗过程。
3.门诊病历书写要求工整、清楚，使用黑色或蓝色水笔，不得使用涂改液。
第四条门诊病历填写责任1.门诊医生应负责具体填写门诊病历，确保记录的准确性。
2.门诊医生应依据病情变动及时更新门诊病历，如病情多而杂或需要其他专科协作治疗的病例，应及时与相关专科医生联系并记录沟通内容。
3.门诊医生填写的门诊病历需经过主治医生或科主任的审核，审核看法应签字确认。
第五条门诊病历保管1.门诊病历应由病案科依照规定保管，保管期限为病人在该医院就诊结束后10年。
2.门诊病历应妥当保管，防止遗失、损毁和泄露。
第六条门诊病历查询1.病人及其合法代理人有权查询和复印本身的门诊病历，查询申请应填写相关申请表并供应有效证件。
2.医院应及时响应病人的门诊病历查询恳求，查询结果应供应给病人或其合法代理人。
第七条门诊病历的保密1.医院应建立健全门诊病人病历保密制度，保护病人的隐私和个人信息。
2.门诊病历的查看、复制、传递等操作只限于医务人员，并应严格遵守相关保密规定。
第三章住院病人病程记录管理第八条病程记录的填写1.住院病程记录应依照规定的格式填写，包含病人基本情况、入院情况、初步诊断、治疗过程、手术操作记录、用药情况、病情变动、医嘱等内容。
2.住院病程记录应真实、准确、完整地记录病人的病情和治疗过程，每日病程记录应在当天填写并及时整理归档。
门诊病历书写规范
庞芳河
A
1
• 一般项目：门诊病历的封 面门内诊容初填诊写病完历整的，质包量括要姓求 名、性别、年龄（岁）、 职业、婚否、籍贯、住址 或工作单位等。
A
2
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
主诉
A
3
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符
• 诊断名称 • 须有“R”或“RP”标记。
A
13
• 药名可用中文、拉丁文或英文书写 • 必须写全称或规范化的缩写，字迹清楚，易与辨认。如有更改，须在更
改处签名
• 药物书写正确，完整，包括药名、剂型、规格、剂量、用法， • 用药恰当，配伍合理。 • 签全名，易于辨认。
A
14
• RP
• Tab Metronidazol 0.2×20
• 体格检查、实验室和器械检查 • 摘要 • 诊断
A
16
• 现病史书写要有一定的字数（至少四行格，约250个字） • 体格检查生命征四项齐全
病历书写注意 • 肺、心、腹应有四诊，顺序正确
A
17
• 入院后24小时内完成病历书写和首次病程记录 • 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划
病程记录 • 入院3天内必须有科主任查房记录，2天内有主治医师查房记录。必须注 明查房医师的全名和职称 • 病程记录要反映病情变化、治疗效果等，有分析和理论依据
• 必要的辅助检查项目和结果
A
6
• 诊断名称规范 • 按主要诊断、次要诊断排列
诊断 • 未明确诊断，可根据病变可能性大小顺序排列
A
7
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； • 处理过程、处理效果；
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。
各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。
一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。
门诊病历书写要求及内容一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。
二、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。
三、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。
门诊病历书写规范
a
4
即往史
• 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
a
5
专科检查
• 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大 小、性质、形状、边缘、与周围组织的关 系、活动度等）
• 与本病有鉴别意义的阴性体征 • 必要的辅助检查项目和结果
门诊病历、门诊处方、 住院病历规范
庞芳河
a
1
门诊初诊病历的质量要求
• 一般项目：门诊病历的封面 内容填写完整，包括姓名、 性别、年龄（岁）、职业、 婚否、籍贯、住址或工作单 位等。
a
2
主诉
• 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
a
3
现病史
• 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、
• 2000-11- 17 ***科 初诊
• ***************（主诉内容，顶格书写）
•
*********************（现病史内容第一行空两*****************（第二行起顶格书写）
• 既往史：*********************（既往史内容顺序书写）
a
17
病程记录
• 入院后24小时内完成病历书写和首次病程 记录
• 首次病程记录有诊断依据和诊疗计划 • 入院3天内必须有科主任查房记录，2天内
有主治医师查房记录。必须注明查房医师 的全名和职称 • 病程记录要反映病情变化、治疗效果等， 有分析和理论依据
a
18
• 手术治疗的病人病程记录有术前小结、术 后记录、术后三天连续病情记录
门诊病历与处方书写规范
➢ 主要问题是：“缺”、“漏”、“简”
➢ 缺——主诉
➢
病程
➢
体格检查
➢
必要的辅助检查
➢
诊断
门诊病历存在问题及对策
➢ 漏——病史（重要的阳性或阴性症状）
➢
既往史
➢
体检（主要脏器）
➢
首页填写
➢
医师签名
门诊病历存在问题及对策
➢简
➢ ——病史过于简单 ➢ 诊断不确切 ➢ 用药明显不合理 ➢ 书写字迹潦草 ➢ 个别门诊病历记录仅几个字或十几
➢
尊敬的患者：
就诊须知
➢ 为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
➢ 1. 凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不 得相互借用、串用 或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自 行承担责任。
➢ 2. 务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急） 诊病历是您就诊、 处理医疗相关问题的重要依据。
项。
➢
➢
医师签名：ＸＸＸ
首页内容说明 1为了便于病历书写，根据《病历书写基本规范》制
定首页格式。新病历首次就诊时，由患者或者其近亲属填 写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏， 且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历 首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构 的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列， 见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理 记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明 “护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意 书：
门诊病历管理规定范本
门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。
第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。
第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。
第四条门诊部负责病历的管理工作。
第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。
第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。
第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。
第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。
具体内容应根据患者情况进行适当调整。
第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。
第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。
第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。
第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。
第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。
第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。
第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。
第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。
第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。
第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。
第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。
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门诊病案记录内容及一般要求
一、一般内容及要求
1、病案须用蓝黑墨水来书写。
2、门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。
患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。
姓名、工作单位、地址、务须准确。
3、记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。
症状、体征用医学术语记录。
4、记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9时1 5分，写作1990-6-30，21：15。
5、体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表、口表、肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R）。
6、初诊病历记录要求
（1）主诉扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。
（2）简要病史确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。
（3）体检全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。
（4）辅助检查分行列举各项检查的结果及意见。
写明专科会诊目的与要求。
（5）初步诊断或诊断写在病历纸的右半部。
分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“？”号，如“慢性胃炎？”。
诊断先写病名后写部位。
（6）处理措施写在记录纸左半部。
分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期；必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。
可用中文或外文书写。
（7）处方记录应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。
每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。
（8）签名写在右边，须清晰易辨。
7、复诊病历记录要求
（1）重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。
（2）体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。
（3）诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。
对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。
（4）其余同初诊病历。
8、出院小结记录要求
（1）出院患者须在出院前由病室医师书写出院小结粘贴该患者的门诊记录上，供门诊时复诊、随访的参考。
（2）出院小结应参考出院记录书写，说明患者入院前后的病情、体检、检验、诊断、治疗要点，出院时情况，出院年月日，住院日数，出院诊断及出院时嘱咐要点。
9、随访记录要求
（1）出院患者应按病情需要在门诊定期随访，由门诊医师负责记录出院后病情、体检、检验、诊断、治疗、处理情况，今后注意事项等，应与病室医师取得联系。
（2）随访期限依病情决定，一般每月或数月一次，直至病情稳定或痊愈、恢复工作为止。
二、中医门诊病案的内容与要求
1、初诊病历应扼要记录中医四诊所得资料；中医诊断或辨证结论（病、征或型）；治则；处方。
2、复诊病历应记上次治疗后病情变化及本次立法处方。
三、门诊病案排列次序
1、门诊病案首页，示例见附表。
2、病历续页（粘贴在门诊病历的左缘）；
3、专科记录专页；
4、X线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴；
5、常规检查报告单按检查时日先后顺序粘贴成叠瓦状。