压疮诊疗与护理规范
2024年最新的压疮诊疗护理规范
一、护理管理
1.建立压疮诊疗管理机制：建立压疮诊疗管理机制，每天及时完成陪伴老人活动、科学饮食和晚上进行休息的规定，合理安排起居、活动、休息，每日活动及时完成，尽量避免长时间卧床；
2.定期检测：定期检测、评估压疮情况，确定并完善护理计划，如发现压疮发展趋势，及时作出调整；
3.护理措施：根据患者个体情况、压疮类型及发展趋势，采取以下护理措施：
（1）预防：采取一系列预防措施，防止压疮的发生和发展，如利用高强度细胞层次的抗滑毯材料，监护人员完成陪伴老人活动，定期轮换体位，定期检查压疮病变，分层护理等；
（2）治疗：采用压疮护理方案，选择合理的治疮措施，如鼻胃管营养、促进外伤愈合的药物应用、护理措施、除菌及营养补充等，来有效控制压疮症状；
（3）痊愈：根据病情发展和并发症，采用多种护理措施，促使压疮痊愈，如清洁清洁、抗菌护理、营养支持等；
4.诊断和治疗：及时确诊压疮病变，根据病史及现有体征，给予及时的治疗，针对肢体、改善血液循环等。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范（一）压疮诊疗1、压疮的定义：压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
2、正确分期：压疮的发生是一个渐进过程，依据其损伤程度将压疮分为六期：可疑深部组织损伤、1期压疮、2期压疮、3期压疮、4期压疮、不可分期的压疮。
3、治疗原则：正确评估、祛除危险因素，根据各期压疮评估情况，进行治疗。
（二）护理规范正确评估和确定患者发生压疮的危险因素，基本措施是祛除压力，采取局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。
1、全身治疗：积极治疗原发病，补充营养和进行全身抗感染治疗。
2、局部治疗与护理：评估测量并记录压疮部位、大小、创面形态、渗出液、有无潜行和窦道等，进行动态监测，根据压疮分期的不同和伤口情况采取针对性的治疗和护理措施。
（1）对于可疑深部组织损伤、不可分期的压疮需要全面评估，采取必要的清创措施，清创之后根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
（2）1期压疮：祛除压力，局部可使用半透膜敷料和水胶体敷料加以保护。
（3）2期压疮：护理重点是保护皮肤，预防感染。
水疱直径＜0.5㎜应让其自行吸收，＞0.5㎜应用无菌注射器抽出疱液，同时注意保护疱皮的完整性。
根据情况选择合适的敷料。
（4）3期压疮：护理重点是清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗液，促进肉芽组织生长，并预防和控制感染。
（5）4期压疮：此期除继续加强Ⅲ期的护理措施外，还应采取清创术清除焦痂和腐肉，处理伤口潜行和窦道以减少无效腔，并保护暴露的骨骼、肌腱和肌肉。
（6）不可分期的压疮：此期应综合考虑患者的全身情况，在病情允许、医生指导下，实施外科清创，辅以湿性敷料对症换药。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范
一、压疮的产生
压疮是压滤而产生的一种皮肤情况，主要是由于搪塞行动或静止的精
神或物理的压力形成的皮肤损伤，常见于下肢，往往因为病人因为长时间
静止，所以主要分布在肩部、背部、臀部和膝盖等部位。
二、压疮的早期症状
1.皮肤显现出红肿，由于接触压力过大，皮肤起皱，变硬，并可有局
部的水肿。
2.病人表示出激烈的疼痛感，并可有皮下的出血和破溃的现象。
3.接触压力停止后，皮肤泛红，并可有局部破溃的感觉。
4.皮肤开始出现污垢和分泌物。
三、压疮的诊疗
1.医疗护理：对于病人有压疮的部位，应及时采取改变体位的措施，
尽可能不断地改变患部分的压力，减少压力和压迫的程度；同时，应进行
适当的护理，用软垫垫护患者，并经常换垫，以保证皮肤的透气性。
2.静脉营养：由于大多数压疮患者营养不良，应尽快开展静脉营养治疗，以补充营养物质，使皮肤及其基础组织充分营养，促进压疮的恢复。
3.抗感染治疗：对于压疮感染的病人，应以抗生素和抗病毒药物为主，进行单药或联合治疗，以辅助及时有效地控制压疮的发展，减轻病人的痛苦，促进愈合。
2024压疮诊疗及护理规范
2024压疮诊疗及护理规范2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括以下几个方面:压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。
首先，压疮的评估和分类非常重要。
评估压疮的深度、面积、形状和疼痛程度能够帮助医护人员确定相应的护理方案。
根据表面特征和组织损伤的程度，压疮被分为四个级别：I级（非破裂性紫癜）、II级（局部表皮损伤）、III级（皮肤全层损伤）、IV级（深浸性损伤）。
评估过程应严格按照规范要求进行，确保评估结果的准确性。
其次，预防措施是减少压疮发生的关键。
规范要求医护人员应做到以下几点：定期转身，通过改变体位减少皮肤受压时间和压力；按照规定的时间间隔进行体位变换，缓解肌肉疲劳和皮肤受压；保持良好的营养状况，补充足够的蛋白质、维生素和矿物质；保持皮肤清洁，保持适当的湿度和温度；使用合适的床垫，减少摩擦和剪切力。
压疮治疗应根据压疮的类型和程度制定个体化的治疗方案。
对于I级和II级压疮，主要是局部伤口清洁和保湿；对于III级和IV级压疮，需要进行深度清创和局部伤口处理，通常需要使用敷料和药物进行治疗；对于有感染的压疮，应严格遵循抗感染治疗的原则。
伤口护理是压疮治疗的重要一环。
主要包括清洁伤口、更换敷料和监测伤口情况。
清洁伤口时，医护人员应遵循无菌操作规范，使用适当的清洁剂，轻柔地清洗伤口，并避免使用刺激性的物质。
更换敷料时，应注意及时更换，并记录敷料更换的时间和过程。
同时，应密切监测伤口的愈合情况，有异味、红肿、渗液等异常情况及时报告医生。
床垫的选择也是规范关注的内容之一、合适的床垫对于预防压疮的发生非常重要。
规范要求使用符合医疗标准、适合病人个体情况的床垫。
床垫应具有良好的支撑性和分散压力的功能，同时应具备透气性、温湿度调节功能，避免因长时间湿润而加重皮肤损伤。
总之，2024年压疮的诊疗及护理规范主要包括压疮评估和分类、预防措施、压疮治疗、伤口护理和床垫选择。
医护人员应严格按照规范要求进行操作，提高压疮防治水平，为患者提供更好的护理服务。
压疮诊疗及护理规范
一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。
此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。
医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。
由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或者焦痂。
不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
压疮诊疗及护理规范-PPT
压疮的预防与护理
• 压疮Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。除继续 加强上述措施外，有水泡时，未破的小水 泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行 吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作 下用注射器抽出泡内液体。用半透膜敷料 或者水胶体敷料
压疮的预防与护理
• 压疮Ⅲ期～Ⅳ期：采取针对性的治疗和护 理措施，定时换药，清除坏死组织，保持 局部清洁、干燥，可用一些去腐生肌的药 物。选择合适的敷料（皮肤脆薄者禁用半 透膜敷料或者水胶体敷料）。
全身抗感染治疗等。 • 局部治疗 • 避免压疮局部受压。 • 长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局
部减压措施，定期变换体位，避免压疮加 重或出现新的压疮。
压疮的预防与护理
• 压疮Ⅰ期：加强防护措施，定期温水擦浴， 防止再次受压，使之不再继续发展，除去 致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮 湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环， 加强营养的摄入以增强机体的抵抗力。局 部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保 护。
或使用充气床垫或者采取局部减压措施。 • 保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干
燥、无皱褶。 • 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮
肤保护剂。 • 高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者
水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。 • 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况
指导要点
• 告知患者及家属发生压疮的危险因素和预 防措施。
用橡胶类圈状物。 • 病情危重者，根据病情变换体位，保证护
理安全。
健康教育
• 向患者及家属强调压疮预防的重要性，介 绍预防压疮预防、发生、发展及治疗护理 的一般知识，强调经常改变体位、检查皮 肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重 要性，使患者及其家属能积极配合护理。
压疮的诊疗及护理规范2024年版
一、诊断
1、深入了解患者压疮发病的情况，来确定诊断。
2、对患者的病史（历史）、影像学检查、细胞学检查、病理结构分析等进行评估，作出准确的诊断。
3、了解皮肤损伤的尺寸、深度、温度以及形态特征，以及患者的生活方式和护理情况。
4、通过实验检测，以确定患者患有的病原体类型，确定患者是否有感染。
二、护理
1、专业护士定期对患者的压疮进行评估，及时发现压疮及时有效地治疗。
2、在护理中，采取良好的护理措施，如护理不良可能引起感染，应立即采取必要的护理措施。
3、在护理中，尽可能采用空气流通的护理方法，减少压疮的发生。
4、应用软敷药物对压疮进行处理，专业护士要进行对比评估，确定需要更换敷料的时机。
5、压疮部位要加强清洁护理，及时发现并清理污物，预防细菌的感染。
6、正确使用护理用品，如软敷料、护理垫等，防止压疮二次损伤。
7、提倡饮食平衡，摄入充足的微量元素，坚持护理操作，及时补充营养，改善皮肤形态，提高组织的代谢能力，防止压疮。
8、阻止压疮的因素，及时纠正不良习惯，改善压疮的环境，改善患者的心理状态，减轻痛苦。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范
一、科学诊断
1、仔细检查患者病变部位，进行适当的压痛试验，建立压疮部位;
2、细心观察患部病灶表现，有无腐蚀、萎缩等，再结合血液学检查、实验室检查、肿瘤标志物检测，进行病理诊断;
3、对患者以及护理人员进行专业的教育，使他们知道压疮的原因、
预防、治疗等相关知识，以加强预防和观察;
4、对患者进行危险因素评估，判断发病风险，进行护理干预；
二、护理干预
1.消毒护理：对压疮部位进行消毒，及时去除潮湿温暖的环境灰尘，
杀菌消毒，以防止受污染及感染患部;
2.加强换药：每天都要对病变部位进行换药，定期更换护理垫，洁净
卫生；
3.穿衣饰物:对患者的衣物，要选择舒适透气的面料，避免使用有毛
刺的衣物，尽量减少与压疮部位接触；
4.减轻压力：采用特殊的护理方法，减轻患者的压力，改善身体姿势，及时纠正病人错误的姿势；
5.促进康复:及时调整患部病灶的温度、湿度，采取疗法促进压疮伤
口的愈合；
三、康复护理
1.邻近护理：及时观察并记录患者的表现，随时为患者提供护理，及时采取措施修正造成不良后果；
2.加强营养：患者压痛经常严重。
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压疮诊疗与护理规范
一、压疮定义
长期卧床病人皮肤出现的最严重问题是发生压疮，压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮的概念更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。
二、压疮的好发部位：
仰卧位——枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟
侧卧位——耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝
俯卧位——耳廓、面颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足尖
坐位——坐骨结节
三、压疮高危人群
1、神经系统疾病患者：如昏迷、瘫痪者，其自主活动能力丧失及感觉障碍，长期卧床导致身体局部组织长期受压；
2、老年患者；
3、肥胖患者：过重的身体使承重部位的压力增加；
4、身体衰弱、营养不良者:受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护；
5、水肿患者：水肿降低皮肤抵抗力，并增加承重部位压力；
6、疼痛患者：为避免疼痛而处于强迫体位，机体活动减少；
7、使用矫形器械患者：如石膏固定、牵引及使用夹板患者，翻身、活动受限；
8、大、小便失禁患者：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激；
9、发热患者：体温升高致排汗增多，汗液可刺激皮肤；
10、使用镇静剂患者：自主活动减少。
四、压疮的分期
NPUAP2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会)将压疮分为6期：1、可疑深部组织损伤（suspected deep tissue injury SDTI）：皮肤完整,但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水疱，可伴疼痛、硬块；肤色较深部位，深部组织损伤难以检出，须在完成清创后方能准确分期。
2、I期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，伴疼痛、皮温变化，常局限于骨隆突处。
3、II期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的充血性水疱。
4、Ⅲ期：全层皮肤缺失，但尚未暴露，可有潜行和窦道。
5、Ⅳ期：全层皮肤缺失，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可有坏死组织或焦痂，通常有潜行和窦道。
5、难以分期的压疮: 全层皮肤缺失，但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
需在腐痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。
1、常用测量工具：（1）无菌消毒长棉棒（2）线状测量工具（直尺）（3）照相机（直接获取伤口的真正照片）
2、压疮面积的测量
二维测量法：长×宽，用厘米尺或同心圆尺测量，沿人体纵轴测出伤口最长处为伤口的长，沿横轴测出伤口最宽处为伤口的宽。
3、压疮深度的测量
用无菌棉棒或探针放入伤口最深处，去掉皮肤外面的部分后放在厘米尺上测量，用棉棒以顺时针方法探测到的水平最深度为压疮深度。
注意坏死组织覆盖伤口时，则不能测量深度。
4、创面评估
（1）黑色：干燥型伤口，伤口上覆盖一层干黑坏死层，渗出液很少；
（2）黄色：潮湿型伤口，伤口表面有可脱落的腐痂，而且产生的渗出液很多；
（3）红色：肉芽型伤口，伤口处在愈合阶段，伤口表面组织脱落，肉芽组组开始形成；（4）粉色：表皮化伤口，伤口表面被一层粉红色的表皮覆盖，伤口已经基本愈合；
（5）其他颜色：如合并感染，伤口一般产生很浓的气味，渗出液很多。
5、渗出液：可用沾湿的敷料的程度来描述量，性状有粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味等
6、伤口周围皮肤或组织：可有正常、泡白、灰白、粉红、深红、紫色、黑色等颜色，用干净的手指压伤口周围组织了解弹性、软硬度及有无脓肿。
六、压疮的预防
1、评估和观察要点
（1）评估发生压疮的危险因素，包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
（2）评估患者压疮易患部位。
2、操作要点
（1）根据病情使用Braden压疮危险因素评估表评估患者。
（2）对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
（3）保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。
（4）大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。
（5）高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。
（6）病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。
（7）每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。
（8）轻度危险（Braden评分15～18分）
①每2～4小时翻身一次
②帮助患者进行最大限度的身体移动
③保护受压部位，使用减压装置。
如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备
④处理危险因素
⑤告知患者及家属
⑥报告护士长并每周评估1次
（9）中度危险（Braden评分13～14分）
①使用翻身记录单，每2小时翻身一次
②使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势
③使用床面或椅面减压设备
④根据病情进行身体移动
⑤告知患者及家属并签字
⑥报告护士长并每周评估1次
（10）高度危险（Braden评分10～12分）
①每1～2小时翻身1次
②使用楔形海绵垫，保证30º侧卧姿势
③使用床面或椅面减压设备
④根据病情进行身体移动
⑤填写《压疮预警报告表》24小时内上报护理部
⑥每三天评估1次
（11）极高度危险（Braden评分≤9分）
①采取以上所有措施
②使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素
③每天评估1次
3、指导要点
（1）告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。
（2）指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。
（3）指导患者功能锻炼。
4、注意事项
（1）感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。
（2）受压部位在解除压力30分钟后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。
（3）正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。
七、压疮护理
1、评估和观察要点
（1）评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
（2）评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。
（3）辨别压疮分期，观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。
（4）了解患者接受的治疗和护理措施及效果。
2、治疗与护理要点
原则：局部治疗为主，辅以全身治疗
（1）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
（2）局部治疗
①避免压疮局部受压。
②长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施，定期变换体位，避免压疮加重或出现新的压疮。
③压疮Ⅰ期：加强防护措施，定期温水擦浴，防止再次受压，使之不再续续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环，加强营养的摄入以增强机体抵抗力。
局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
④压疮Ⅱ期：保护皮肤，避免感染。
除继续加强上述措施外，有水疱时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≤5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体。
用半透膜敷料或者水胶体敷料。
⑤压疮Ⅲ期～Ⅳ期：采取针对性的治疗和护理措施，定时换药，清除坏死组织，保持局部清洁、干燥，可用一些去腐生肌的药特。
选择合适的敷料（皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料）。
⑥对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估，采取必要的清创措施，根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
⑦根据患者情况加强营养。
3、指导要点
（1）告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
（2）指导患者加强营养，增加创面愈合能力。
4、注意事项
（1）压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩，不宜使用橡胶类圈状物。
（2）病情危重者，根据病情变换体位，保证护理安全。
八、健康教育
向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍压疮预防、发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。