压疮相关定义
压疮诊疗及护理规范
一、：美国国家压疮咨询委员会2022 年 4 月 13 日发布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡” (Pressureulcer)更改为“压力性损伤” (Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。
压伤是皮肤和/或者皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或者相关医疗或者其它器械压迫部位。
损伤可表现为完整的皮肤或者一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。
损伤的发生是由于较强的和/或者长期压力，或者压力联合剪切力作用的结果。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。
手术压疮的定义：术后 2 小时到术后六天之内的压疮。
级别定义临床表现指压不变白Ⅰ期红斑，皮肤完整部份皮层缺Ⅱ期失伴真皮层暴露局部皮肤完好，浮现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先浮现。
此期的颜色改变不包括紫色或者栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
伤口床有活性、呈粉色或者红色、湿润，也可表现为完整的或者破损的浆液性水疱。
脂肪及深部组织未暴露。
无肉芽组织、腐肉、焦痂。
该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。
该分期不能用于描述**相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 (皮肤撕脱伤，烧医疗器械相关性压力性损伤： 该概念描述了损伤的原因。
医 疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或者治疗的医疗 器械而导致的压力性损伤， 损伤部位形状通常与医疗器械形状一 致。
这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
由于使用医疗器械导致相应部位粘膜浮现的压力性损伤。
由 于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。
Ⅲ期Ⅳ期 往往可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。
可见腐肉和/或者焦痂。
不同解剖 全层皮肤缺 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。
压疮相关定义
压疮相关定义
压力性损伤（PI）:又称压疮，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或医疗设备有关的放置位置，由压力（包括压力联合剪切力）所致。
表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。
为剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力导致。
医疗器械相关的压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗医疗器械导致局部损伤。
该损伤形状通常与器械的形状是一致的。
此类损伤应该使用分期系统进行分期。
黏膜压力性损伤：是由于医疗器械的使用对黏膜局部造成的损伤。
由于这些组织损伤的解剖结构的特点，此类损伤无法进行分期。
医院获得性压疮（HAPU）：简称院内压疮，指患者在住院期间获得的压疮。
评定标准：⑴入院时皮肤完整，无瘀伤或发红；⑵入院时皮肤没有评估记录；⑶出院前或检查时发现压疮，包括瘀伤或发红。
难免性压疮（UAPU）：指尽管医疗机构采取了以下所有的措施但患者还是发生了压疮。
⑴评价了患者的病情和压疮风险;⑵根据患者需求、目标和护理实践标准制定和实施预防措施；⑶监控和评价了干预措施的效果；
⑷修正了措施使之更适合患者。
可免压疮（APU）:住院期间发生压疮者有以下一项或以上者被认定为可免压疮。
⑴没有评价患者的临床状况和压疮风险；⑵没有采取与患者需求、目标和已经确认的实践标准相一致的预防措施；⑶没有监控和评价措施的效果；⑷没有修正措施使其适合患者。
压疮诊疗与护理规范
压疮诊疗与护理规范一、定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮的定义更新为：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。
二、好发部位：1.仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2.侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
3.俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
4.坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、诊断：（一）压疮分期: 美国国家压疮专家组（NPUAP）更新的分期如下：1．Ⅰ期压疮：通常在骨隆突处发生指压后不能褪色的局限性红斑，但皮肤完整。
色素沉着严重的皮肤可能没有明显的变红，但其皮肤温度（发热或凉爽），发红部位有疼痛、变硬、表面变软。
2．Ⅱ期压疮：部分表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或表浅的溃疡。
3．Ⅲ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。
临床上呈现深弹坑伴有或不伴有相邻组织破坏，表面可出现腐肉，可能有潜行和窦道。
4．Ⅳ期压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。
局部可现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。
5．可疑深度组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部组织完整但可以出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，或黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
即使辅以最适合的治疗，病变仍会迅速发展，可疑深度的压疮需在完成清创后才能准确分期。
6．难以分期的压疮：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。
只有腐痂或痂皮充分去除，才能确定真正的深度和分期。
四、治疗原则（局部治疗为主，辅以全身治疗）（一）全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
压疮课件
Ⅳ期压疮
全层皮肤和组织缺失
可引发骨髓炎
伴有筋膜、肌肉、肌腱、 压疮深度因解剖部位而
韧带、软骨或骨骼的暴
异
露，经常出现肉芽组织、
伤口边缘内卷，可有腐 注：若腐肉或焦痂掩盖
肉和焦痂，常伴窦道、
组织缺失的深度，则为
潜行
不可分期
不可分期图例
不可分期压疮
全层皮肤和组织缺失
损伤程度被掩盖
湿性愈合的机理
（3）促进多种生长因子的释放:
伤口渗出液中含有多种生长因子， 上述生长因子在创面的愈合过程中起 着非常重要的作用。
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湿性愈合的机理
（4）有利于细胞增殖分化和移行: 湿润的环境下能保持细胞和酶的
活性，这些将有助于伤口的愈合；同 时，细胞在湿润环境下能更快速移行。
结痂造成伤口疼痛
现代伤口愈合理论：
伤口湿性愈合=适度湿润+密闭的环境
湿性愈合的机理
（1）调节创面氧张力，促进毛细血管 的形成：
由于湿性环境常常是在闭合性敷 料下面形成,伤口局部的微环境常形 成低氧张力。
湿性愈合的机理
（2）有利于坏死组织与纤维蛋白的溶 解：
湿性愈合时，创面渗出物中含有 组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的 溶解与吸收。
湿性愈合的机理
（5）降低感染的机会 湿性敷料创面感染率：2.6%；传统
创面处理下（干性）感染率：7.1%。 （6）保持创面恒温:利于细胞有丝分裂 （7）保持创面湿润：
无结痂形成，避免新生肉芽组织的 再次机械性损伤;保护创面的神经末梢。
干燥与湿润环境对比
伤口敷料的种类
传统纱布敷料
亲水性纤维
压疮定义及护理资料
压疮定义及护理资料压疮是指由于长时间压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织而引起的皮肤和组织缺血坏死的疾病。
压疮是一种常见的、难以治愈的临床问题，严重影响患者的生活质量和康复进程。
下面将介绍压疮的定义及护理资料。
一、压疮的定义压疮是指由于长时间的压迫、摩擦和剪切力作用于皮肤和皮下组织，引起局部血运障碍，导致组织缺血和缺氧，进而形成皮肤坏死的病变。
压疮常常发生在长时间卧床、坐位、轮椅或担架上的患者身上，特别是老年人、体弱者、行动不便的人和长期处于重病状态下的患者。
二、压疮的分期及临床表现1.压疮的分期：(1)第一期：皮肤完整，但有可能出现局部红斑，此时通常为良性的压红反应，不会消失。
(2)第二期：皮肤损害在表皮和真皮之间，可形成溃疡、水疱和破损等。
(3)第三期：皮肤损害扩展到次表皮组织，溃疡形成并进一步加深。
(4)第四期：皮肤损害扩展到肌肉和骨骼，有可能导致骨髓感染和坏死。
2.压疮的临床表现：(1)大小不一的红斑或皮肤糜烂，局部温度升高，可有疼痛感。
(2)局部皮肤水肿、发红、发亮。
(3)病变区域的感觉异常，如刺痛、麻木、痒等。
(4)病变区域的皮肤颜色改变，如蓝紫或暗红。
(5)皮肤干燥或潮湿，可能有渗液或渗出物质。
(6)可能出现皮肤表面坏死、溃疡、破损等病变。
三、压疮的护理措施1.皮肤评估：护士应定期进行皮肤评估，特别是对于长期卧床的患者，每日应进行一次皮肤评估，以查看是否有压力分布异常的区域。
评估内容包括皮肤的完整性、颜色、温度、水肿、溃疡、破损等。
2.体位转换：压疮的预防首要是通过定期体位转换来减少长时间的压力作用于皮肤。
患者应每2小时起立或转换体位一次，卧床患者每4小时翻身一次。
3.营养支持：良好的营养状态有助于提高皮肤的健康状况和抗压能力。
护士应评估患者的营养状况，如有需要，可向患者提供高能量、高蛋白的饮食，并配合营养补充剂。
4.保持皮肤清洁和干燥：护理人员应每日清洗患者的皮肤，用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤。
压疮诊疗及护理规范
压疮是指局部组织长期受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织伤害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或者压力性伤口”。
压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或者肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，特别好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性繁殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或者有触痛，解除压力 30min 后，皮肤颜色不能恢复正常。
2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环患上不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3. 溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期(深度溃疡期)。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，导致浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或者败血症，危及患者生命。
四、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2．局部治疗：(1) 瘀血红润期：去除惊险因素，避免压疮加重。
可采用湿热敷、局部按摩等方法，但按摩力量要轻柔，防止造成新的皮肤伤害。
对瘀血时间过长难以恢复的患者可以应用凡士林油纱布保护创面。
水胶体敷料可作为治疗保护创面，但必须在皮肤充分清洁前提下使用，因为容易造成过于潮湿的环境，导致新的皮肤伤害。
压疮评估标准
压疮评估标准引言概述：压疮是一种常见的皮肤损伤，多发生在长期卧床或者坐位不动的患者身上。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构普遍采用压疮评估标准。
本文将介绍压疮评估标准的相关内容，包括其定义、分类、评估指标和评分方法。
一、压疮的定义1.1 压疮的概念压疮是指由于长期的持续压力作用于皮肤和组织，导致供血不足和组织缺氧，从而引起皮肤损伤的一种疾病。
1.2 压疮的分类根据压疮的损伤程度和组织受累情况，压疮可分为四个不同的阶段：- 阶段I：皮肤未破裂，但呈现红斑、疼痛、硬结或者温度变化。
- 阶段II：皮肤破裂，形成溃疡或者浅表坏死。
- 阶段III：皮肤损伤扩展至皮下组织，形成深层坏死。
- 阶段IV：皮肤损伤扩展至肌肉、骨骼或者关节，形成严重坏死。
1.3 压疮的危（wei）险因素- 长期卧床或者坐位不动；- 营养不良；- 慢性疾病，如糖尿病、心血管疾病等；- 年龄较大或者较小；- 皮肤受损，如烧伤、手术切口等。
二、压疮评估指标2.1 压疮的位置评估压疮时，需要确定压疮发生的具体位置，常见的压疮易发部位包括骨嵴突出的部位、脊柱旁、坐骨、踝关节等。
2.2 压疮的尺寸评估压疮时，需要测量压疮的尺寸，包括长、宽、深度等指标。
这些指标可以匡助医护人员了解压疮的严重程度和愈合进程。
2.3 压疮的外观评估压疮时，需要观察压疮的外观特征，包括颜色、形状、渗出物等。
这些外观特征可以反映压疮的愈合情况和感染程度。
三、压疮评分方法3.1 Braden评分Braden评分是一种常用的压疮评分工具，通过对患者的感觉知觉、潮湿、活动能力、磨擦力和压力等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。
3.2 Norton评分Norton评分是另一种常用的压疮评分工具，通过对患者的普通健康状况、活动能力、感觉知觉、磨擦力和湿度等因素进行评估，得出一个总分，评估患者压疮的风险等级。
3.3 PUSH评分PUSH评分是用于评估压疮愈合程度的工具，通过对压疮的尺寸、渗出物和组织类型进行评估，得出一个总分，评估压疮的愈合情况。
压疮的定义及分期
骨科患者症状护理第一节压疮褥疮（decubitus或bed sore），这一医学术语现在虽然仍在使用，但正逐渐被压疮（pressure sore）或压力性溃疡（pressure ulcer）所替代。
因为它不仅发生于卧床病人，也可发生于坐卧位或使用整形外科装置的病人。
国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的，但并非全部。
护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。
一、概述（一）定义压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而导致的软组织溃烂和坏死，或称压力性溃疡。
（二）原因1.外源性（1）压力（pressure）：照成毛细血管血流受阻，组织缺血及缺氧。
皮肤大于肌肉对压力的耐受性。
（2）摩擦力（friction force）：作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。
皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生的压疮。
（3）剪切力（shearing force）：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。
（4）潮湿：可由大小便失禁、引流液污染、出汗等引起，导致皮肤浸渍、松软，易为剪切力和摩擦力所伤。
2.内源性制动；感觉丧失；营养不良；大小便失禁；反应性充血衰竭；严重营养不良。
3.压疮好发人群长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病、各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。
4.压疮好发部位95%的压疮发生于下半身的骨凸处，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部。
（1）仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
（2）侧卧位：耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝。
（3）俯卧位：耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、足趾。
（4）坐位：坐骨结节。
二、分期1.0期（可疑深部组织损伤）由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，引起的局部皮肤颜色的改变，如变紫、变红、但皮肤完整。
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压疮相关定义
压力性损伤（PI）：又称压疮，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常位于骨隆突处或医疗设备有关的放置位置，由压力（包括压力联合剪切力）所致。
表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。
为剧烈和/或持续存在的压力或压力联合剪切力导致。
医疗器械相关的压力性损伤：由于使用用于诊断或治疗医疗器械导致局部损伤。
该损伤形状通常与器械的形状是一致的。
此类损伤应该使用分期系统进行分期。
黏膜压力性损伤：是由于医疗器械的使用对黏膜局部造成的损伤。
由于这些组织损伤的解剖结构的特点，此类损伤无法进行分期。
医院获得性压疮（HAPU）：简称院内压疮，指患者在住院期间获得的压疮。
评定标准：⑴入院时皮肤完整，无瘀伤或发红；⑵入院时皮肤没有评估记录；⑶出院前或检查时发现压疮，包括瘀伤或发红。
难免性压疮（UAPU）：指尽管医疗机构采取了以下所有的措施但患者还是发生了压疮。
⑴评价了患者的病情和压疮风险；⑵根据患者需求、目标和护理实践标准制定和实施预防措施；⑶监控和评价了干预措施的效果；⑷修正了措施使之更适合患者。
可免压疮（APU）：住院期间发生压疮者有以下一项或以上者被认定为可免压疮。
⑴没有评价患者的临床状况和压疮风险；⑵没有采取与患者需求、目标和已经确认的实践标准相一致的预防措施；⑶没有监控和评价措施的效果；⑷没有修正措施使其适合患者。