压疮定义

精品文档
46
二、营养管理 1.增加蛋白质的摄入。 2.增加热量的摄入。 3.补充多种维生素。 4.以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏。
精品文档
47
三、摩擦力和剪切力的管理 1.床头抬高不得超过30°。 2.必要时使用牵吊装置。 3.使用床单移动的患者。 4.如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护。
精品文档
33
内在因素
1.年龄
老年人心血管功能减退，毛细血管弹性减弱， 末梢循环功能不良，局部受压后更易发生 皮肤及皮下组织缺血缺氧。
2.活动度和移动度
活动或移动受限使患者局部受压时间延长， 压疮发生机会增加。临床上脊髓损伤、年 老体弱、骨折制动、外科手术精等品文活档 动受限 患者是发生压疮的高危人群。
34
精品文档 29
1.压力：压力是来自于身体自身的体重和附 加于身体的力。
压疮发生的首位原因，与持续时间长短有关。 压力经皮肤由浅入深扩散，最大压力在骨 突处部位周围。当外界压力超过毛细血管 压力时可致毛细血管闭合、萎缩，血液被 阻断导致组织缺血或坏死，造成坏死。只 要施加足够的压力并持续足够长的时间， 任何部位都有可能发生压疮。精品文档
• 临床表现：皮下软组织受到压力或剪切力
的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，
如紫红或褐红色，或导致充血的水疱。与
周围组织比较，这些受损区域的软组织可
能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、
发热或冰冷。
精品文档
15
精品文档 16
I期压疮： 临床表现：在骨隆突处，皮肤出现压之不褪 色的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤 可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能 与周围的皮肤不同。发红部位有疼痛、变 硬、表面变软，与周围的组织相比，皮肤 温度发热或冰凉。对于肤色较深的个体
精品文档
6
压疮风险评估与报告制度
一、压疮风险评估： 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良 、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当 天内必须完成初次评估，病情严重者每天 评估，病情稳定者当评估值达危险临界值 时，应48-72小时进行评估一次，直到评估 值至正常范围，当患者发生变化时随时评
精品文档
估。
弱； ④严重脱水，严重水肿；⑤疼痛及其他原因
所致固定；如骨折，上支架、石膏等；⑥心血管
疾病；心力衰竭、糖尿病及其他疾病所致周围血
管疾病；⑦腰以下手术，手术时间大于2小时的手
术；⑧组织创伤、烧伤、烫伤等；⑨长期使用镇
静剂、类固醇、毒性药物导致机体抵抗力及活动
能力下降；⑩入院时已有压疮、陈旧性压疮史（1
精品文档
37
7. 体重 体重下降、消瘦的人，皮下脂肪变薄，骨突 部位没有缓冲垫，易发生压疮。体重过高、 肥胖的患者，由于脂肪组织的血液供应相 对减少，影响局部血液循环，再加上活动 困难，在更换体位时容易受牵拉或摩擦而 造成组织损伤。
精品文档
39
其他因素
• 引发压疮的其他因素包括社会支持、家庭 经济条件、照顾者人群、知识了解程度、 医疗服务等。
精品文档 40
压疮危险因素评估
压疮发生的危险因素分为6类：感知觉、潮 湿、活动能力（身体活动程度）、移动能 力（改变控制体位的能力）、营养、摩擦 力和剪切力。它是目前最广泛用于预测压 疮发生的一种评估工具。 评分标准：分数6～24分，分数越低越危险。
轻度危险15 ～16分； 中度危险：13 ～14分； 高度危险：10 ～12分；
精品文档
2
• 3、压疮的易患和高危人群(年老体弱、活动
受限、长期腹泻、皮肤情况、水肿、病情
危重、恶病质、有医嘱禁止翻身的病人等)
，应在未发生前进行，由责任护士、护士
长、进行评估，制定相应预防措施，填写
压疮申请预报表，制定相应的预防措施。
报科护士长、护理部现场查看、签字、记
录。
精品文档
3
4、病人入院时带入的压疮(院外压疮)由责 任护士评估、压疮面积、深度、皮肤表面 情况及压疮护理、治疗情况。 5、申报不可避免压疮，出院、转科或死亡 时，未发生压疮，应写清未发生压疮，如 发生了，应写清发生时间，压疮面积，深 度及皮肤表面情况。
精品文档
32
4. 潮湿： （1）浸渍状态下皮肤松弛，弹性和光 泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦 力所伤。过度潮湿或过度干燥都可促 使压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发 生率比干燥皮肤高出5倍。 （2）大便失禁时由于有更多的细菌及 毒素，比尿失禁更危险。失禁患者发 生压疮的机会是一般患者的精品文5档.5倍。
临床表现：全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌
腱或肌肉外露。局部可出ห้องสมุดไป่ตู้坏死组织或焦
痂。通常有潜行或窦道。深度随解剖位置
的不同而不同。鼻梁、耳朵、枕骨处、踝
部因无皮下组织，可能是表浅溃疡。可延
伸到肌肉和（或）筋膜、肌腱或关节囊，
可导致骨髓炎。
精品文档
24
精品文档 25
不可分期 表现：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖 （黄色、黄褐色、灰色、绿色、或褐色） 和（或）有焦痂（黄褐色、褐色或黑色） 覆盖。 1.只有腐肉或焦痂充分去除，才能确定真正 的深度和分期。 2.踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢 固、完整，且皮肤无发红或波动），可以 作为身体自然的屏障，不应去精除品文档。
48
四、其他护理注意事项 1.不得按摩骨突压红的部位。 2.不得使用气圈类的装置。 3.维持足够的水分摄入。 4.避免皮肤干燥。
精品文档
17
一期压疮可能难以鉴别，但提示个体处 于压疮发生的危险中。连续受压后当 压力解除时，局部会出现反应性毛细 血管充血而发红，在解除压力15min 后，发红区会褪色恢复正常。
精品文档
18
精品文档 19
II期压疮 临床表现：表皮与真皮缺失，在临床可表 现为粉红色的擦伤，完整或开放、破裂的 充血性水疱，或者表浅的溃疡。表浅溃疡 可表现为干燥或因充血、水肿而呈现发亮， 但无组织脱落，无腐肉。
压疮定义
2007年将压疮的定义更新：压疮指皮肤和 皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导 致的皮肤、肌肉和皮下组织局限性损伤。
精品文档 1
压疮管理制度
1、发生皮肤压疮，无论是院内还是院外带 来的，均应及时上报登记。 2、24小时内通知大科护士长，大科护士长 及时上报护理部，并一起到病房查看核实 皮肤评估情况，并签署意见，如遇特殊情 况可电话通知护理部。
精品文档
11
压疮的特征
1.多发生在骨隆突部位； 2.可发生于任何的压力源； 3.可以在数小时内发生； 4.深浅不一； 5.边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；
精品文档
12
6.分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色， 7.伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物 流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现 炎性改变、增厚、硬化，并可破环其骨质 和关节； 8.患者往往伴有营养不良；
30
2.剪切力：剪切力是引起压疮的第二个原因。 它作用于相邻物体表面，引起相向平行滑 动。体位固定时身体因重力作用而发生倾 斜，深筋膜和骨骼肌趋向下滑，而椅子或 床单的摩擦力使皮肤和浅筋膜保持原位， 从而产生剪切力。
精品文档
31
3.摩擦力：是因为搬动患者时的拖、拉动作，
床铺不平整，床单皱褶或有渣屑。皮肤表
精品文档
9
• 5、护理质控组收到预报表，须亲临病房， 了解情况，指导和督促预防措施的落实， 每周跟踪，并做好记录。
精品文档 10
6、由于病情所致，护理人员对患者做了大 量护理工作，患者仍发生压疮，为“难免 压疮”，病区护士长应及时填报压疮表上 交护理部，护理部组织质控成员会诊，现 场评估确认为“难免压疮”，可不定护理 缺陷，但仍需积极护理。 7、当患者转科时，要详细进行皮肤交接， 并将科室评估表带至所转科室。
精品文档
4
6、当患者转科时，系院外带来压疮或住院 期间发生不可避免的压疮，请将压疮申报 表按规定填写后交所转入科室继续填写。 如申报不可避免压疮未发生者，将申请表 按规定填写交护理部。 7、当患者出院或死亡后，请将申报表按规 定填写后及时交护理部。
精品文档
5
8、对院外带入压疮经治疗全愈后，实行质 量考核加分，如发生继发压疮，纳入科室 质量考核扣分，并与绩效工资挂钩。 9、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成 绩挂钩。
面多汗潮湿等。摩擦力的大小可被皮肤的
潮湿度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大
于干燥皮肤的摩擦力，而大量出汗则可降
低摩擦力可使皮肤屏障作用受损，病原微
生物易于入侵，组织更易受压力所伤。在
汗液的作用下，爽身粉的细微粉末可结合
粗大颗粒，使皮肤的表面摩擦系数增大，
同时堵塞毛孔，阻碍皮肤呼吸，加重摩擦
力对皮肤的损伤。
精品文档
20
精品文档 21
III期压疮
临床表现：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂
肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉为外露，有
腐肉存在，但组织缺失的深度不明确，可
能包含有潜行或窦道。此阶段压疮的深度
因解剖部位不同而不同。鼻梁、耳朵、枕
骨处、踝部因无皮下组织，可能表现为表
浅溃疡。
精品文档
22
精品文档 23
IV期压疮
3. 感觉 感觉受损可造成机体对伤害性刺激无反应。 肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失， 局部组织循环障碍，纤维蛋白溶解下降， 诱发血栓形成乃至组织坏死，最终出现压 疮。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者 发生压疮的主要原因。
精品文档
35
4. 营养
营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、
组织器官应急代谢的调节能力减弱。脂肪
组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，
营养不良与压疮的发生关系密切，血白蛋
白低于35g/dL的患者中75﹪发生压疮，而
血白蛋白高于35g/dL患者中只有16.6﹪发