督导、督查登记表
餐饮督导记录表
餐饮服务日常监督检查记录表检查单位经营地址负责人联系电话检查项目序号检查内容检查结果备注许可管理1食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。
□是□否信息公示2在经营场所醒目位置公示食品经营许可证。
□是□否3监督检查结果记录表公示的时间、位置等符合要求。
□是□否4在经营场所醒目位置公示量化等级标识。
□是□否制度管理*5建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度。
□是□否*6制定食品安全事故处置方案。
□是□否人员管理*7主要负责人知晓食品安全责任，有食品安全管理人员。
□是□否*8从事接触直接入口食品工作的从业人员持有有效的健康证明。
□是□否9具有从业人员食品安全培训记录。
□是□否10从业人员穿戴清洁的工作衣帽，双手清洁，保持个人卫生。
□是□否环境卫生11食品经营场所保持清洁、卫生。
□是□否12烹饪场所配置排风设备，定期清洁。
□是□否13用水符合生活饮用水卫生标准。
□是□否14卫生间保持清洁、卫生，定期清理。
□是□否原料控制*15查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明，企业如实记录有关信息并保存相关凭证。
□是□否16原料外包装标识符合要求，按照外包装标识的条件和要求规范贮存，并定期检查，及时清理变质或者超过保质期的食品。
□是□否17食品添加剂由专人负责保管、领用、登记，并有相关记录。
□是□否加工制作过程18食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时相互分开。
□是□否19食品制作设施设备及加工工具、容器等具有显著标识，按标识区分使用。
□是□否20专间内由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。
□是□否21食品留样符合规范。
□是□否22中央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等符合要求。
□是□否23有毒有害物质不得与食品一同贮存、运输。
□是□否24检查待加工的食品及原料，发现有腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的，不得加工使用。
督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。
临床科室督导情况记录表 (急诊科)
重点病种的急诊服务流程与规范。
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ提供支持。
2．查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，保证各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
4．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
二
首诊负责制与转接服务
首诊负责制
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范、诊疗规范。
3．质量与安全管理小组定期自查、评估、分析，有整改措施。
4、查医疗安全（不良）事件上报记录及分析。
急诊的定期评价
1．查防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2．查科室质量与安全指标。
3.查落实相关指标的具体措施，并有分析改进质量与安全管理。
医务科督导检查表
科室
急诊科
日期
督导人员
督导检查内容
存在问题
一、科室管理部分
一
急诊资源配置
急诊服务
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
3．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
督导检视记录表
督导检视记录表
一、背景
此督导检视记录表旨在记录督导检视过程中的重要信息和检视结果，以便对问题进行分析和整改。
通过使用该记录表，有助于提高工作效率和质量。
二、使用方法
督导检视记录表应由督导员在进行检视时填写。
以下是填写该表格的步骤：
1. 填写检视日期和时间：在表格的指定位置记录督导检视开始的日期和时间。
2. 填写被检视单位信息：在表格中指定的栏目中，填写被检视单位的名称、部门和负责人等信息。
3. 记录检视内容：在表格中指定的栏目中，详细记录督导检视的具体内容和范围。
可以包括对工作流程、制度执行、安全措施等的检视。
4. 记录问题和发现：在表格的问题栏目中，记录督导检视中发
现的问题和存在的不足。
要尽量准确和具体地描述问题，同时可以
提供相应图片或附件作为佐证。
5. 提出改进措施：在表格的改进措施栏目中，提出针对每个问
题的具体改进措施和建议。
应该简明扼要地描述改进措施，并指导
被检视单位进行整改。
6. 签字确认：在表格的指定位置，被检视单位负责人和督导员
应分别签字确认检视内容和改进措施。
三、注意事项
1. 填写督导检视记录表时，应尽量客观、准确地记录检视过程
中的问题和发现。
2. 表格填写完毕后，应及时交由相关部门或人员进行问题整改，并留存备查。
3. 如有需要，可以根据实际情况对督导检视记录表进行适当的
修改和补充。
以上是关于督导检视记录表的使用指南，希望能够对您的工作
有所帮助。
如有任何疑问或建议，请及时反馈。
督导检查记录表1
填表时间：年月日临床医学教育及科研督导检查项目1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
填表时间：年月日住院、转诊、转科服务流程管理督导检查项目，改进服务流程，方便患者。
，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日急诊绿色通道管理督导检查项目，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
，控制留观时间原则上不超过72小时。
，能落实到位。
（★），应当在规定时间内进行急诊会诊。
，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日保障患者合法权益督导检查项目，并获得其同意，说明内容应有记录。
，尊重民族习惯和宗教信仰。
，相关医务人员能够知晓并遵循。
患者安全督导检查项目，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。
，并由转抄和执行者签名确认。
，建立“危急值”管理制度与工作流程。
，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日投诉管理督导检查项目，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（★）医教科督导检查记录表填表时间：年月日医疗质量管理与持续改进督导检查项目医教科督导检查记录表填表时间：年月日医疗技术及临床路径于单病种质量管理与持续改进督导检查项目，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
医教科督导检查记录表填表时间：年月日住院诊疗管理与持续改进督导检查项目，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
，负责本科室医疗质量和安全管理。
，对住院病历质量实施监控与评价。
安全生产督导检查登记表
16
热源系统运行管理人员是否监督承包商的工作
是口否口
17
热源系统运行、节能' 调试、改造等工程项目，签订的合同文本中是否明 确约定了实施结果和有效期限
是。否0
18
应急管理
是否制定了热源系统安全应急预案
是口否口
序号
项目
要点
结果
19
应急管理
应急预案是否包括应急组织及其构成，指挥协调部门，应急物资的准备和 存放地点，应急现场的负责人、组成人员及各自的职责，通信联络、应急 处理流程，安全防护和人员的组织，调度和保障措施等内容
（年 月 日）
单位名称：
法定代表人：
分管领导：
电话、传真：
单位地址：
暗查暗访组组长签字：
（包括对本次资料存档、治安保卫及消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
受查单位负责人签字：（单位盖章）
（包括对本次资料存档、治安保卫及消防安全、后勤保障和医疗安全等检查情况的认可）
全省安全生产暗查暗访检查登记表（热源系统）
是。否0
12
档案资料是否放整齐，便于查找、核对，并应分门别类建立资料清册
是口否Q
13
资料填写是否详细、准确' 清楚，填写人应签名
是口否口
14
供应商管理
在合同中是否明确承包商在处理影响热源系统运行的紧急事件时从接到 通知到到达现场的时间及其他相关要求
是口否口
15
承包商为医院提供的所有产品或服务是否在合同中予以详细和明确的规 定
是口否口
36
燃气管道不用于承重，用气时无颤动，可靠接地
是口否口
37
用气设备在使用寿命内并定期进行安全检测
医院感染督导检查记录表
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
3.交接登记内容完整、资料齐全。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
手卫生规范执行情况：
1、无菌操作前后洗手或手消毒
2、操作每个病人之间手卫生
3、熟悉七步洗手法
4、熟悉手卫生相关感念
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
年 月 院内感染管理工作督查及整改记录
督导人员：院长：
3.传染病报告率100% 。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
抗菌药物管理：1.有用药指征。
2.种类选择合理，用量、用法恰当。
3.联合用药有指征。
4.围手术期用药方法正确。
1、输液室2、换药室3、预来自接种室4、门诊室5、检验室
医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
5、检验室
消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
1、输液室
2、换药室
3、预防接种室
4、门诊室
5、检验室
教学督导教学检查情况记录表
教学督导教学检查情况记录表
附:
2018－2019学年第二学期
开学周学院教学督导教学检查情况记录表
说明：1.教师出勤情况：有迟到或缺席教师情况的，应具体记录课堂时间、教室及教师姓名。
2.学生出勤情况：学生迟到人数超过班级人数1/3的，以及学生课堂纪律较差的应具体记录课堂时间、教室及班级名称。
3.教师授课情况：对教学状态良好，教学氛围好的课堂可具体提出表扬，教学状态较差的应具体记录课堂时间及教师姓名并简单记录存在的问题。
3.教学场所环境及教学设备：对有问题的情况应具体记录存在的问题，以便报有关部门整改或维修。
4.本记录表每天下午检查后交教学督导室（C129）杨莉（6332)。
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中心小学校办学条件督导记录表学校：麻布岗镇中心小学（印章）时间： 2013 年 9月 6 日一级指标二级指标评定要点及等第核查办法达成值或情况要点结论一占地面积、建筑面积、体育活动场馆1.小学生均占地面积不低于18㎡，初中生均占地面积不低于23㎡。
生均占地面积：小学达到或高于18㎡；小学低于18㎡在17㎡以上，（外来务工人员子女占生源30%以上的，小学不低于15㎡、）的为基本合格；否则为不合格。
实地考察查阅资料占地面积16500平方米，生均占地面积为18.15平方米。
合格2.小学生均校舍建筑面积不低于4.5㎡。
初中生均校舍建筑面积不低于6㎡。
生均校舍建筑面积：小学达到或高于4.5㎡；小学低于4.5㎡在3.5㎡以上；否则为不合格。
校舍建筑面积4669平方米，学生人数909人，生均校舍建筑面积为5.14平方米。
合格3.有平整、适用的操场。
小学生均活动面积不低于4㎡（含风雨操场）；初中有不低于300米环形跑道及100米直道的田径场（老城区学校环形跑道最少不低于200米）。
小学生均体育活动面积达到或高于4㎡（含风雨操场），有300米以上环形跑道及100米直道的田径场；否则为不合格。
有平整、适用的操场。
活动面积4560平方米，生均活动面积为4.95平方米。
合格二图书、仪器设备及实验室、专用教室4.教学仪器设备齐全。
学校教育装备高于《广东省中小学教育技术装备标准（Ⅲ类）》。
达到《广东省中小学教育技术装备标准（Ⅲ类）》的为合格；低于Ⅲ类但70%以上的装备达到Ⅲ类的为基本合格；达到Ⅲ类的装备不足70%的为不合格。
实地考察查阅资料学校教育装备达到《广东省中小学教育技术装备标准（Ⅱ类）》。
合格5.有图书资料及阅览室。
生均藏书量小学不少于20册、初中不少于30册。
藏书室和阅览室都有的为合格；缺少藏书室或阅览室之一的为基本合格；藏书室和阅览室均无的为不合格。
有图书资料25106册，有阅览室1个。
合格生均藏书量：小学达到或超过20册、（不含数字图书）；否则为不合格。
藏书25106册，生均藏书约28册。
合格6.小学科学实验室至少1个。
小学有1个及以上科学实验室的为合格，否则为不合格。
有科学实验室一个。
合格7.有计算机网络教室。
每百名学生不少于10台计算机。
有音乐教室，均要配有音响设备、乐器等。
有美术教室及教学器材、体育器材室及教学器材。
音体美教学器材和设施能满足教学和体艺活动需要。
有网络教室的为合格，否则为不合格。
有计算机网络教室。
合格生均计算机台数，达到或高于0.1台的为合格，低于0.1台在0.08台以上的为基本合格；否则为不合格。
现有计算机103台，每百名学生约11台。
合格有音乐教室，并配有适量音响设备、乐器的为合格；有音乐教室、配琴但其他设备或乐器很少的为基本合格；没有音乐教室或没有配琴的为不合格。
有一个音乐教室及音响设备、乐器。
合格有美术教室及教学器材的为合格；有教室但器材很少的为基本合格；没有教室或没有器材的为不合格。
有一个美术教室，配有相应教学器材。
合格有体育器材室且器材充足的为合格；有器材室但器材较少的为基本合格；没有器材室的为不合格。
有一个体育器材室，有相应教学器材。
合格三办学规模、班额8.学校办学规模适度，与办学条件相适应。
原则上小学班额不超过50人。
外来务工人员子女占生源30%以上的学校，班额可适度放宽（10人以内）。
外来务工人员子女不到生源30%的小学；超过50人低于55人的为基本合格，超过55人的为不合格。
实地考察查阅资料班级20个，办学规模适度，与办学条件相适应。
合格外来务工人员子女占生源30%以上的学校，年级平均班额，不超过55人的为合格；超过55人不超过60人的为基本合格，超过60人的为不合格。
外来务工人员在30%以下。
合格四教师配备9.教职工配备不低于省定编制标准，师生比小学不低于1：21。
师生比小学高于或等于1:21，实地考察查阅资料访谈师生比为1：13.37。
合格10.教师学科结构能满足开齐开足规定课程教育教学需要。
教师配备能开齐开足所有规定应开课程的为合格；有1门应开课程难以开足的为基本合格；有1门及以上课程不开的为不合格。
有体育、科学、音乐、美术、品德、艺术、综合等专任教师，教师学科结构能满足开齐开足规定课程教育教学需要。
合格11.专任教师均具有相应的任职资格，中级及以上职称比例适宜。
小学学历比例分别不低于70%。
每所学校都有县级及以上骨干教师。
小学教师高一级学历比例分别不低于70%和60%的为合格，否则为不合格。
专任教师均具有相应的任职资格，中级以上职称教师42人，占61.76%；大专及以上学历教师49人，占72.06%。
合格学校有县级及以上骨干教师的为合格，否则为不合格。
有县级及以上骨干教师9人。
合格五安全保障、生活设施12.配备安保人员，安全设施齐全，学校安全保障体系健全。
配备安保人员，安全设施齐全，学校安全保障体系健全的为合格；配备安保人员，安全设施不全或学校安全保障体系不够健全的为基本合格；没有安保人员或没有安全设施或没有安全保障体系的为不合格实地考察查阅资料访谈配有安保人员2名，有监控报警系统，学校安全保障体系健全。
合格13.食堂卫生并满足师生就餐需要，有安全卫生的饮用水。
有食堂的学校，食堂卫生并满足师生就餐需要，并向学生免费提供安全卫生饮用水的为合格；食堂卫生但不能满足需要，能向学生免费提供安全卫生饮用水的为基本合格。
食堂不卫生或不能向学生免费提供安全卫生饮用水的为不合格。
学校食堂有A级资质，食堂卫生能满足师生就餐需要，有安全卫生的饮用水。
合格没有食堂的学校，能向学生免费提供安全卫生饮用水的为合格；不能向学生免费提供安全卫生饮用水的为不合格。
能向学生免费提供安全、卫生的饮用水。
合格14.厕所能满足学生课间如厕的需要，并有水冲设施。
厕所能满足学生课间如厕的需要，并有水冲设施的为合格；厕所有水冲设施但规模偏小的为基本合格；没有水冲设施的为不合格。
厕所能满足学生课间如厕的需要，并有水冲设施。
合格15.寄宿生宿舍安全、卫生、够用，住宿及消防、报警设施齐全。
每生一张床。
有寄宿生学校，宿舍安全、卫生、够用，住宿及消防、报警设施齐全，每生都有一张床的为合格；宿舍安全、卫生，住宿及消防、报警设施齐全，但比较拥挤，少量学生不能有一张床的为基本合格；宿舍不安全、不卫生，或缺少住宿及消防、报警设施，或大部分学生不能有一张床的为不合格。
无寄宿生。
合格六管理与质量16.全面落实《广东省中小学管理规范》，学校各项管理制度完善，管理规范，岗位责任明确，工作落实到位。
有较好的校风、教风和学风。
学校各项管理制度完善，管理规范，岗位责任明确，工作落实到位，校风、教风和学风较好的为合格；校风、教风和学风较好，但各项制度不够完善，管理不够规范的为基本合格；校风、教风和学风不够好，或各项制度不完善，管理不规范的为不合格。
实地考察查阅资料访谈各项管理制度完善，管理规范，岗位责任明确，工作落实到位。
有较好的校风、教风和学风。
合格17.学生免试就近入学，公办义务教育择校现象得到基本遏制。
学校均衡编班，没有分重点班、快慢班、特长班、实验班等违法违规行为。
学生免试就近入学、择校生低于10%的为合格；学生免试就近入学、择校生高于10%低于20%的为基本合格；学生不是免试就近入学或择校生高于20%的为不合格。
学生免试就近入学。
合格均衡编班的为合格，以各种名义非均衡编班的为不合格。
均衡编班，不分重点班、快慢班、特长班、实验班等。
合格18.严格执行国家课程计划，开足开齐各类课程。
综合实践活动课程特色鲜明，各类专题教育活动丰富多彩。
严格执行国家课程计划，开足开齐各类课程（含综合实践活动课程），各类专题教育活动丰富多彩的为合格；能执行国家课程计划，各类课程能开齐但开不足或很少开展专题教育活动的为基本合格；各类课程开不齐的为不合格。
严格执行国家课程计划，开足开齐各类课程。
综合实践活动课程特色鲜明，各类专题教育活动丰富多彩。
合格19.严格落实1小时“阳光体育”活动。
体育艺术“2+1”专项教育活动正常。
校园文化富有特色，学生社团活动丰富多样。
落实每天1小时“阳光体育”活动。
体育艺术“2+1”专项教育活动正常，学生社团活动丰富的为合格；落实1小时“阳光体育”活动，但体育艺术“2+1”专项教育活动不够正常，学生社团活动不够丰富的为基本合格；没有落实1小时“阳光体育”活动，或没有开展体育艺术“2+1”专项教育活动，或基本没有学生社团活动（含兴趣小组）的为不合格。
严格落实1小时“阳光体育”活动，体育艺术“2+1”专项教育活动正常。
校园文化有自己的特色，学校开设20个社团活动。
合格20.学生学业合格率达95%以上。
身体、心理健康，体质健康测试合格率达90%以上。
80%以上的学生至少参加一个兴趣小组或社团活动。
学生学业以按省里规定由学校组织的学科考试成绩为依据，合格率达95%及以上的为合格；合格率低于95%在90%级以上的为基本合格；合格率低于90%的为不合格。
学生学业合格率达95%以上。
合格参加国家学生体质健康标准测试，合格率达90%及以上的为合格；合格率低于90%在85%及以上的为基本合格；合格率低于85%的为不合格。
学生身体、心理健康，体质健康测试合格率达99.23%。
合格至少参加一个兴趣小组或社团活动的学生比例达到80%以上的为合格；不到80%在70%及以上的为基本合格；不足70%的为不合格所有学生都参加社团活动，参与率100%。
合格总体情况评价及综合结论各项指标均已达标合格签名：龙川县麻布岗镇中心小学实施素质教育工作督导评估自评报告指标设定自评情况权重自评分A B CA1学校领导100 B1领导班子50C1办学思想学校坚持以邓小平理论和“三个代表”的重要思想为指导，全面、认真地学习贯彻十六大精神以及《中共中央国务院关于深化教育改革全面推进素质教育的决定》、《国务院关于基础教育改革与发展的决定》精神，按照教育规律办事，全面贯彻教育方针。
学校分别以“以人为本、依法治校”和“创建现代城市小学”为办学思想和办学目标，制定了《学校发展规划》、《创建文明学校规划》、《实施素质教育规划》、《创建文明学校计划》、《学校工作计划》等，有明确的办学目标，实行目标管理。
学校的办学成绩突出，学校先后被评为、“河源市文明学校”、“河源市校务公开示范单位”、“龙川县平安校园”、“河源市绿色学校”等。
30 30C2班子素质学校班子执法意识强，做到依法办学，以德治校。
学校在全面贯彻执行党的教育方针和有关各类法律法规的同时，结合实际，建立了种行之有效的规章制度，并认真贯彻执行。
班子成员有开拓、创新精神和务实精神，能根据学校实际开发课程资源，建设以乡土文化为主的校本课程。
在任的校长是大专学历，并完成了校长岗位培训和提高班培训任务，任职条件符合要求，专业结构合理，具有领导管理学校的基本知识，能很好地履行岗位职责。