保险医学

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保险医学在理赔中的应用

保险医学在理赔中的应用
保险医学是一门以保险业务为重点，结合医疗学，保险法，统计学和信息学等多学科的科学。

它的主要作用是评估保险风险，开发出适合某个保险公司的保险产品。

真正意义上的保险医学是在保险理赔中的应用，它是一种理赔判定技术，它对保险公司在审核和赔付理赔申请时，提供准确、公正、客观的理赔判断和诊断依据，以确保保险服务质量，防止保险欺诈。

保险医学在理赔中的应用以其独特的理论体系和方法来调查保险事故的真实性，确定是否涉及保险范畴，评估损失程度等。

首先，对保险事故进行全面诊断，并根据保险公司的理赔条款，结合有关保险法律，调查事故的原因、主要责任、损失程度等，以确定事故的发生，以及事故的赔偿责任。

其次，保险医学还可以用于对理赔损失的评估。

在评估损失时，保险医学可以提供准确的损失数据，以便保险公司评估损失的范围和程度，以便正确赔付。

同时，保险医学还可以用于改善保险产品的设计，选择合适的保险费率，以及确定合理的保费结构，以确保保险公司的利益。

最后，保险医学还可以用于预防保险欺诈。

保险欺诈是保险公司最大的风险之
一，保险医学可以提供正确的诊断依据，把握理赔的真实性，以避免欺诈行为的发生。

总之，保险医学在理赔中的应用既可以提高保险公司的服务质量，也可以保护保险公司的利益。

它在保险理赔中发挥着重要作用，对保险公司的发展和发展具有重要意义。

人身保险医学指南(中保协中级)

人身保险医学指南(中保协中级)人身保险医学指南（中保协中级）第一章：概述1.1 人身保险的概念人身保险是指保险公司对被保险人的人身安全承担保险责任的保险，即在保险期间内，若被保险人发生意外伤害或疾病导致身故、残疾或支出医疗费用，保险公司将按照保险合同的约定承担相应的给付责任。

1.2 人身保险的分类人身保险主要分为四大类：人寿保险、意外伤害保险、健康保险和年金保险。

- 人寿保险：以被保险人的寿命为保险标的，承担被保险人在保险期间内因意外伤害或疾病导致身故、残疾的风险。

- 意外伤害保险：以被保险人在保险期间内因意外伤害导致身故、残疾的风险为保险责任。

- 健康保险：以被保险人在保险期间内因疾病导致身故、残疾或支出医疗费用的风险为保险责任。

- 年金保险：以被保险人在保险期间内生存为保险标的，承担在被保险人达到合同约定的年龄或期限时给付年金的保险责任。

第二章：投保流程2.1 投保前的准备- 了解自身需求：根据自身健康状况、风险承受能力、财务状况等因素，明确投保需求。

- 选择保险公司和保险产品：了解不同保险公司和保险产品的保险责任、保险金额、保险费率等信息，选择合适的保险产品。

2.2 投保申请- 填写投保单：根据保险公司提供的投保单，详细、真实地填写个人信息和投保需求。

- 提交相关证明材料：根据保险公司要求，提交相关证明材料，如身份证明、健康检查报告等。

2.3 保险公司的核保- 审核投保资料：保险公司对投保人提交的投保单和证明材料进行审核，确认投保人的投保需求和健康状况。

- 风险评估：根据投保人的年龄、性别、职业、健康状况等因素，进行风险评估，确定保险费率和保险金额。

2.4 投保结果- 投保成功：若投保人符合保险公司的核保要求，则投保成功，保险公司将出具保险合同。

- 投保失败：若投保人不符合保险公司的核保要求，则投保失败，保险公司将通知投保人并退还已收取的保险费。

第三章：保险合同3.1 保险合同的构成- 保险单：保险合同的主要形式，载明保险合同的基本内容。

保险医学-单选题含答案

保险医学-单选题含答案【单选】保险医学的研究对象是( )。

[单选题]患病人群健康人群欲参加保险的人群(正确答案)有身体不适感的人群【单选】保险医学的目标在于( )。

[单选题]查明病情及时治疗减轻病痛均摊风险(正确答案)【单选】保险医学对重疾定义较临床医学( )。

[单选题]宽松很多相近相同严格很多(正确答案)【单选】保险医学更加关注( )。

[单选题]风险因素的影响(正确答案)社会因素的影响心理因素的影响生物因素的影响【单选】相对于临床医学信息而言，保险医学信息( )。

[单选题]全面真实可靠不易获得(正确答案)【单选】在人体生命周期中，( )，是生理和心理上较明显地呈现衰老的一个起点时期，是一生变化比较剧烈的时期。

[单选题]婴幼儿期青壮年期老年期更年期(正确答案)【单选】卫生部2011年颁发的WS364、5-2011卫生信息数据中，影响健康的因素主要包括职业危险因素、行为危险因素、环境危险因素以及其他危险因素四类，其中，( )占据主导地位。

[单选题]环境危险因素行为危险因素(正确答案)职业危险因素其他危险因素【单选】婴幼儿期是指从出生到满( )周岁之前的这个阶段，可分为婴儿期和幼儿期。

[单选题] 二三(正确答案)四五【单选】学龄前到学龄期儿童的发病率虽较婴幼儿期有所降低，但也有这一时期的好发疾病，包括：( )等，应注意防治。

[单选题]龋齿、屈光不正、肥胖、痤疮龋齿、屈光不正、肥胖、缺铁性贫血(正确答案)屈光不正、肥胖、缺铁性贫血、痤疮屈光不正、肥胖、脊柱异常弯曲、甲减【单选】2012年，我国城市居民主要疾病死亡率及死因构成前五位依次为( )。

[单选题]心脏病、脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因脑血管病、呼吸系统疾病、恶性肿瘤、心脏病、损伤和中毒外部原因恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤和中毒外部原因(正确答案)呼吸系统疾病、恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、损伤和中毒外部原因【单选】（N年存活的病例数/随访满N年的病例数）×100%是( )的评价治疗措施效果的指标。

保险医学(中保协人身保险中级)

1. 保险医学是一门新兴的综合性学科。

2. 人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。

3. 保险医学和临床医学研究的对象均是人的生、老、病、死。

4. 保险医学的对象是欲参加人身保险这一特定经济活动的群体；临床医学是以自然人群中的患病人群或有身体不适感的人群作为研究对象。

5. 某一群体死亡率和发病率的规律系通过对足够大的同质被保险人组成的样本，运用大数法则进行分析研究后得出的，这一结论可反过来用于对个体风险的筛选和评估。

（研究某一群体的死亡率和发病率的规律，有助于对个体风险的筛选和评估。

）6. 临床医学追求的目标是防病治病，提升全民健康水平，减轻病痛，提高确诊率，降低死亡率，促进康复，提高生活质量。

保险医学追求的目标是均摊风险。

7. 保险医学更加关注风险因素的影响。

8. 临床医学信息量多而全面，真实性、可靠性强。

保险医学信息量少而单一，有一定的片面性和局限性，且客户配合度低，病史资料较难取得。

9. 保险医学对重大疾病的定义较临床医学严格。

10. 保险医学的特性：综合性、实用性、发展性。

11. 1583年第一张人寿保险单正式签发，在最初的100多年间，保险公司在承保过程中一直采用“来者不拒”的经营方法。

12. 1693年，英国天文学家哈雷编制出世界上第一份较为完整的生命表。

13. 1706年美国长期保险公司率先将被保人的年龄区段限定在12-45岁，并且对被保人进行健康状况与经济情况等方面的询问调查后，才能决定是否予以承保。

14. 1762年，英国横平人寿率先提出差别费率的概念。

15. 1794年美国北美保险公司率先对被保人进行普通体检，对有疾病缺陷的被保人增加10%的特别保费。

16. 1811年，苏格兰的部分保险公司开始实施体检医师制度。

17. 1919年纽约人寿保险公司推出了“数理查定法”。

18. 1983年南非外科医生马里优斯•巴纳德率先倡议为罹患严重疾病或接受重大手术的人设计一款保险产品。

19. 1986年后，重大疾病保险被陆续引入英国、加拿大、澳大利亚、东南亚等国家和地区。

保险医学和临床医学的区别

临床医学的范畴
1 临床病史
通过了解患者症状的发展历程、既往病史和家族病史，制定病史记录，为确诊和治疗提供依据。
2 检查技术
医生利用先进的技术手段进行体检、精确诊断、治疗和康复，如X光检查、心电图、血液和尿液检查等等。
3 治疗技术
针对不同疾病采取不同的治疗方式，如手术、药物治疗或其他非手术治疗方式等。
它在医学中的作用是什么？
临床医学是医学的核心内容之一，它与基础医学、
保险医学的范畴
1
医疗筛查
对保险公司申请的客户进行基本的医学诊断和身体检查，确定相关风险评估因素。
2
风险评估
对保险公司申请的客户进行医疗诊断，评估其存在的风险因素并制定风险管理方案。
3
风险管理
帮助保险公司对保险合同中涉及的医疗问题进行风险管理，确保保险公司利润的最大化。
应用范围不同
保险医学主要应用于保险业务方面，而临床医学则广泛应用于临床医疗和医学科研领域。
研究方法不同
保险医学研究方法主要基于风险管理理论和实践，而临床医学则采用临床试验和其他科学研究方法进行研究。
需求和目的不同
保险医学服务于保险公司的风险评估和控制，而临床医学服务于患者的诊疗和康复。
它的研究内容是什么？
保险医学主要研究与保险有关的医疗诊疗规范、医疗行为、健康管理等。
临床医学的定义
什么是临床医学？
临床医学是医学的一个基础学科，它是通过理论和实践来研究预防、诊断、治疗和康复人类疾病的学科。
它的研究内容是什么？
临床医学主要研究人类各种疾病的病因、病变、病程、治疗和预防等，包括临床表现、生理、生化、免疫、遗传等多方面内容。
保险医学和临床医学的区别

保险医学与临床医学

保险医学与临床医学xx年xx月xx日contents •保险医学概述•保险医学的核心概念•临床医学概述•临床医学的核心知识体系•临床医学的技能与实践•保险医学与临床医学的互动与发展目录01保险医学概述保险医学是一门涉及保险行业和医学领域的综合性学科，主要研究如何评估和管理与健康保险相关的医疗风险。

定义为保险公司提供风险评估、理赔处理、保险产品设计及医疗服务质量管理等方面的支持。

任务保险医学的定义与任务联系两者都关注医学领域，但侧重点不同。

临床医学主要关注疾病诊断和治疗，而保险医学更关注如何将医学知识应用于保险业务中，以降低保险风险。

合作保险医学和临床医学在某些领域有相互合作的空间，如共同开展健康促进计划、慢性病管理和预防保健等项目。

保险医学与临床医学的关系随着全球医疗水平的提高和保险业的不断发展，保险医学在保险业务中的作用越来越重要。

越来越多的保险公司开始重视保险医学在风险评估、理赔处理和保险产品设计中的应用。

趋势未来，随着医疗技术的不断进步和保险行业的不断创新，保险医学将会继续发展壮大，并与临床医学、公共卫生、社会保障等领域更加紧密地联系在一起。

同时，随着大数据、人工智能等技术的应用，保险医学在保险业务中的应用也将更加精准和高效。

现状保险医学的发展现状与趋势VS02保险医学的核心概念疾病发生率对特定人群在特定时间内发生特定疾病的风险进行评估。

风险评估利用统计学和精算方法，对个体和群体的健康状况和疾病风险进行评估。

疾病发生率与风险评估通过一系列措施，预防和控制疾病的发生与发展，提高公众健康水平。

健康管理策略通过合理配置资源和使用高效医疗技术，降低医疗成本。

成本控制健康管理策略与成本控制医疗保健系统的优化完善医疗设施和流程，提高医疗保健质量和效率。

医疗保健改革通过对医疗保健制度进行改革，提高医疗保健的可及性和公平性。

医疗保健系统的优化与改革医疗保险产品创新根据市场需求和健康风险，开发新型医疗保险产品。

保险医学概述课件

保险ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ学概述
保险医学是研究医学与保险相结合的学科，旨在评估个人健康风险，为保险行业提供科学依据，保障人们的健康和财产安全。
保险医学的定义
科学研究
结合医学、统计学、经济学等多学科知识，为保险提供科学依据。
风险评估
评估个体的健康风险，确定保险合同中的保费和保险责任。
健康保障
通过保险手段，保障人们的健康和财产安全。
总结和展望
保险医学是一个综合性学科，通过研究与保险相关的医学问题，为保险行业提供科学依据，促进健康保险的可持续发展。
利用统计学和机器学习等方法，构建健康风险评估模型。
医学数据分析
利用大数据和人工智能等技术，分析医疗数据和保险数据。
保险医学的未来发展
1
个性化保险
2
基于个体风险特征，提供个性化的保险
产品和服务。
3
技术创新
利用新技术，如基因检测和智能设备，提高风险评估和健康管理的准确性。
跨学科合作
加强与医学、统计学和经济学等学科的合作，推动保险医学的不断发展。
3 公共安全
预防和控制疾病的传播，维护社会公共安全。
保险医学的应用领域
个人保险
为个人提供健康保险和人寿保险等产品。
团体保险
为企事业单位提供员工健康保险和企业意外险等产品。
医疗保险
为个人和家庭提供医疗费用保障。
保险医学的研究方法
流行病学调查
通过调查、统计和分析疾病的发生规律和影响因素。
风险评估模型
保险医学的发展历程
1
概念提出
19世纪初，保险医学的概念首次提出。
2
理论建立
20世纪初，保险医学的理论框架逐渐建立。

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保险医学
内容提要

保险医学基础知识认识几个重大疾病：
急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术、终末期肾病、肿瘤

结合实例理解学习保险医学的意义
—学习保险医学理解赔付和合理拒赔
一、保险医学基础知识
保险医学基础

概念：保险医学是保险学与医学相结合的边缘学科，它是在人身保险事业的发展过程中逐渐产生和形成的一门交叉性学科。以医学为中心，将医学理论和技术在人身保险实践中运用，是一门特种应用医学。

肿瘤的诊断

细胞学病理学定性诊断. B超诊断 CT.MRI诊断胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检. 肿瘤的细胞学报告常规镜检：癌、肉瘤、交界性肿瘤。低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶性程度很高。中等分化：细胞分化为正常程度为中等，提示肿瘤恶性程度为中等。高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的恶性程度为较低。肿瘤转移情况：T N M

先天性疾病是投保前固有的疾病。
唇裂
隐睾
多指趾
先天性白内障
二、认识几个重大疾病
重大疾病

急性心肌梗塞

冠状动脉绕道手术
慢性肾衰竭（尿毒症期）恶性肿瘤

《重大疾病保险的疾病定义使用规范》

中国保险行业协会与中国医师协会共同制定重大疾病保险的疾病定义。为指导保险公司使用疾病定义，中国保险行业协会特制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。 2007年8月1日后，保险公司签订的保险期间主要为成年人（十八周岁以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。对本规范施行前已经签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。
保险医学与临床医学的异同
种类
寿险医学临床医学
相同
不对象同目的了解对死亡率
的影响
均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。被保险人集团疾病患者疾病的减轻或治愈
保险医学在理赔工作中的作用
人寿保险承保的是人的寿命和身体，是人身风险。人身风识别风险险主要包括来自身体上、健康上的风险和道德风险。在理赔实
后已经进行了至少
90天的规律性透析治疗或实施了肾脏
移植手术。
认识肿瘤

由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病.由于先天因素/环境因素的作用,导致控制细胞生长, 分化及凋亡的多种基因发生变异,使正常细胞经多阶段演化而成为癌细胞. 这些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修复基因,控制细胞生长周期的基因及凋亡基因等.生长失控的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控,最终侵袭或转移至重要的器官危及生命.

务中，理赔人员必须借助医学理论和技术，对被保险人现病史、评价、估测风险既往史、家族史、流行病学史、各种检查、诊断及治疗进行分析，结合投保的相关信息作出准确判断。保险医学就是利用现合理规避风险代医学最新研究成果和技术，对理赔提供了更早、更可靠的信息，进行风险的识别。人的生命和身体与临床医学是密不可分的，保险医学借助临床医学相关手段，分析风险的变化规律，可以及时有效地规避风险，降低赔付率，提高寿险经营质量。
身体残疾鉴定时间

被保险人（或投保人）因患疾病或遭受意外伤害事故造成身体残疾，自被保险人（或投保人）患病或遭受意外伤害之日起180 日治疗仍未结束，按第180 日的身体情况进行鉴定（肢体或器官已明显缺失的不在此范畴之内）。
先天性疾病

先天性疾病定义直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隐睾、副乳症等。内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先天性心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸形、双重肾、器官反位、副脾、先天性白内障、先天耳聋等。

急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造
成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：
（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

不如实告知超出保险责任范围属免责条款范围超出缴费宽限期不赔他人代签名观察期内发生保险事故医疗费用重复索赔理赔材料不齐备遗漏必要手续
不如实告知

方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾主险附加住院医疗险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，也没有告知给保险代理人。一年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时，保险公司以未如实告知为由拒赔住院医疗保险金。

认识肿瘤

少数肿瘤是遗传的(约占1%-5%),这是由于变异的基因存在于生殖细胞。大部分肿瘤是散发的，基因的异变是后天获得的。肿瘤发生与人类活动有关1/3与吸烟有关, 另1/3与食物有关,其次感染有关,如肝癌, 宫颈癌,淋巴细胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的肿瘤与职业有关,1%--5%的肿瘤与遗传有关.
三、结合实例理解学习保险医学的意义
学习保险医学理解赔付和合理拒赔

保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？
合理拒赔的9个原因
不退保费
故意隐瞒
过失不如实告知
解除合同并拒赔
影响核保结论
退保费
学习保险医学，判断不如实告知的性质
超出保险责任范围

李先生2007年底为自己购买了一份意外险(含意外医疗保障)。2008年春节期间，李先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期间，某先生的亲属认为李先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进口假肢。某先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公司只承担了某先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付，理由是假肢超过了国家社保的范围，保险公司不承担赔付责任。
保险医学在理赔工作中的作用
人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析，同时还需要定量评估。寿险公司只有对承保风险进行量化，才能制定出公平合理的保险费。在理赔工作中，应对被保险人人群量化，运用概率分析和数理统计分析，再结合有关医学知识和技能，进行寿命、健康、疾病、死亡、伤害等方面的评估测量，才能验证其初始预测数据的准确性，以调整核保的等级评定、评分及查定标准、理赔给付标准，保证核保政策和理赔政策的科学性、有效性。

肿瘤的概况

我国肿瘤年新发病人数为160万—200万,死亡人数/年130万人.肿瘤占死亡原因的第二位.占死亡的17% .1990年全世界肿瘤新发人数808万,死亡660万. 按国际分类62种肿瘤,其中男性55种,女性58 种.62种肿瘤我国居民中均有发生.其中男性 55种,女性58种. 胃癌.肝癌.肺癌.食管癌,占癌的死亡率的 74.96%.
肿瘤的分类及生物学特征

良性肿瘤有包膜,与周围组织分界清,不转移,生长慢,治疗效后佳. 恶性肿瘤树根状浸润性生长与周围组织分界不清生长快,转移特性,经血路,淋巴路,脱落种植,就地扩散.破环组织结构,治疗效果不理想. 交界性肿瘤,界于良性与恶性间,可发展为恶性.

肿瘤的命名

良性肿瘤: 组织名称加瘤,如纤维瘤,脂肪瘤. 恶性肿瘤分:癌和肉瘤两种: 癌起源组织细胞加癌,胃腺癌,宫颈腺癌肺腺癌,大肠腺癌. 肉瘤恶性程度高肌肉.软骨.神经.骨.脉管等组织,称软骨肉瘤,骨肉瘤. 习惯命名:如白血病.神经母细胞瘤.
保险医学基础概念

死亡残疾先天性疾病及遗传性疾病常见疾病及重大疾病
死亡的定义
死亡机体生命活动和新陈代谢的终止生理死亡宣告死亡
残疾的定义
永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能身体器官、组织的永久性残缺
身体器官机能的永久丧失
残疾的鉴定

被保险人、投保人申请残疾给付时，需提供本公司指定或认可的鉴定机构出具的被保险人或投保人身体残疾程度鉴定书

识别肿瘤定性

准确地区分恶性肿瘤定性条款中例明不在责任范围内的恶性肿瘤除外。病理肿瘤恶性程度为交界性，不是条款责任。侵蚀性葡萄胎？有全身转移？恶性？交界性。病理报出肿瘤恶性趋势，不是条款责任。病理诊断明确的恶性肿瘤是重大疾病责任。
一起来看一个案例

被保险人2009-3-11-3-19在中科院肿瘤医院住院，出院时诊断为CIN-III；老年女性，住院期间行子宫全切术；调印病历，病理结果：宫颈6°早期浸润；向医院病理科大夫咨询后了解，此时病理记录符合恶性肿瘤的诊断；经与主治医生核实，被保险人是宫颈癌I期,通过 3月20日病理可以诊断，3月19日病人出院开的诊断书当时没有出病理结果，病人出院后没有让病人知道,故此诊断书没有更改； 5-4重新出具诊断书，诊断为宫颈癌Ia期。
属免责条款范围

李小姐2008年3月份买了一份住院医疗险。 6月份她因妊娠住院后行人工流产术，出院后申请理赔，但被告知流产不属于住院医疗险的保险责任，拒绝赔偿。李小姐回家翻阅自己的保险条款，才发现条款中将妊娠、流产、分娩等列为保险的除外责任。
冠状动脉搭桥术

或称冠状动脉旁路移植术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。