利尿剂(一)
影响尿生成的因素及利尿药的应用(1)
影响尿生成的因素及利尿药的应用(1)影响尿生成的因素及利尿药的应用尿液是肾脏代谢产物的终端排泄物，它的生成和排泄直接影响着机体的代谢水平和内环境的平衡。
本文将介绍影响尿生成的因素和利尿药的应用。
一、影响尿素生成的因素1. 肾小球滤过率肾小球是尿素生成的重要场所。
当肾小球滤过率正常时，血液中的尿素可被过滤，经肾小管后继续参与肝、脑等组织的代谢。
但是当肾小球滤过率低下时，尿素生成量将减少，尿素排泄同样也会降低。
2. 水分摄入水分摄入过多会导致尿液稀释，进一步影响尿素生成；而水分摄入过少则会引起机体脱水，肾小管通透性下降，尿素再吸收将增加。
3. 食物摄入蛋白质是尿素的主要来源，摄入越多，血液中的尿素生成量也会相应地增加。
另外，某些食物中含有抑制尿素合成酶活性的物质，如白菜、南瓜等。
二、利尿药的应用利尿药可通过抑制肾脏上的不同转运蛋白，增加水、电解质的排泄，从而达到减少水分负荷和水肿的目的。
常见的利尿药包括噻嗪类、袢利尿剂和醛固酮拮抗剂。
1. 噻嗪类噻嗪类利尿剂可抑制肾小管的钠、氯离子的再吸收，减少水分负荷和水肿。
适用于轻度和中度高血压患者。
2. 袢利尿剂袢利尿剂可抑制在肾近曲小管中的钠、氯和水的重吸收作用。
在肝硬化和肾功能不全患者中，具有较为显著的利尿作用。
3. 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂通过能阻止醛固酮与其受体的结合，抑制肾小管内的钠离子再吸收的作用。
适用于轻度和中度高血压、心力衰竭等病患者的治疗。
本文简述了影响尿素生成的因素和利尿药的应用。
希望对于有需要的读者有所帮助。
执业药师药学专业知识二(利尿药及泌尿系统疾病用药)模拟试卷1(
执业药师药学专业知识二（利尿药及泌尿系统疾病用药）模拟试卷1(题后含答案及解析)题型有：1. A1型题 2. B1型题 3. 案例分析题1．作用于近曲小管，通过抑制碳酸酐酶起作用的利尿剂是( )。
A．乙酰唑胺B．布美他尼C．环戊噻嗪D．吲达帕胺E．氨苯蝶啶正确答案：A解析：本题主要考查药物的作用机制。
乙酰唑胺的利尿机制是通过作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内氢离子的产生，减少向管腔的分泌。
在经过H+一Na+交换机制，减少Na+的再吸收，水的重吸收减少。
知识模块：利尿药及泌尿系统疾病用药2．依他尼酸属于下列哪类利尿药( )。
A．髓袢利尿药B．中效利尿药C．碳酸酐酶抑制药D．渗透性利尿药E．留钾利尿药正确答案：A解析：本题主要考查的药物分类。
强效利尿剂有呋塞米、布美他尼和依他尼酸，作用于髓袢升支粗段。
知识模块：利尿药及泌尿系统疾病用药3．袢利尿作用机制主要是( )。
A．醛固酮受体拮抗剂B．抑制Na+一H+交换C．抑制碳酸酐酶D．特异性阻滞Na+通道E．干扰Na+一K+一2Cl一同向转运系统正确答案：E解析：本题主要考查药物的作用机制。
强效利尿剂作用于髓袢升支粗段，通过干扰Na+一K+一2Cl一同向转运系统起效。
知识模块：利尿药及泌尿系统疾病用药4．关于强效利尿剂的不良反应，不正确的是( )。
A．长期使用可出现高尿酸血症B．耳毒性C．长期使用造成水、电解质紊乱D．低血镁，当低血钾和低血镁同时存在时，先补钾再补镁E．依他尼酸不含有磺酰胺基，很少引起过敏反应正确答案：D解析：本题主要考查药物不良反应。
低血镁，当低血钾和低血镁同时存在时，先补镁再补钾。
知识模块：利尿药及泌尿系统疾病用药5．可用于治疗青光眼的药品是( )。
A．螺内酯B．呋塞米C．苄噻嗪D．阿米洛利E．乙酰唑胺正确答案：E解析：本题主要考查药物的临床应用。
乙酰唑胺通过减少房水生成来降低眼压，主要用于治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效。
执业药师药学专业知识二(利尿剂与泌尿系统疾病用药)模拟试卷1(
执业药师药学专业知识二（利尿剂与泌尿系统疾病用药）模拟试卷1(题后含答案及解析)题型有：1. A1型题 2. B1型题 3. X型题1．通过抑制碳酸酐酶发挥利尿作用的药物是( )。
A．乙酰唑胺B．吲达帕胺C．氢氯噻嗪D．托拉塞米E．螺内酯正确答案：A 涉及知识点：利尿剂与泌尿系统疾病用药2．下列哪种利尿药与氨基糖苷类抗生素合用会加重耳毒性( )。
A．呋塞米B．乙酰唑胺C．螺内酯D．氢氯噻嗪E．阿米洛利正确答案：A 涉及知识点：利尿剂与泌尿系统疾病用药3．布美他尼属于下列哪类利尿药( )。
A．强效利尿药B．中效利尿药C．渗透性利尿药D．碳酸酐酶抑制药E．保钾利尿药正确答案：A 涉及知识点：利尿剂与泌尿系统疾病用药4．呋塞米利尿作用机制主要是( )。
A．抑制Na+一K+一2Cl-转运系统B．抑制Na+一H+交换C．抑制碳酸酐酶D．特异性阻滞Na+通道E．拮抗醛固酮正确答案：A 涉及知识点：利尿剂与泌尿系统疾病用药5．主要作用于髓袢升支粗段皮质部和髓质部的利尿药是( )。
A．螺内酯B．氨苯蝶啶C．氢氯噻嗪D．呋塞米E．甘露醇正确答案：D 涉及知识点：利尿剂与泌尿系统疾病用药6．下列关于袢利尿剂不良反应的描述，错误的是( )。
A．多数患者长期使用可出现高尿酸血症B．当低血钾和低血镁同时存在时，如不纠正低血镁，即使补充钾也不易纠正低钾血症C．常见水、电解质紊乱D．耳毒性与剂量无关E．对磺胺类药物过敏者应慎用呋塞米正确答案：D 涉及知识点：利尿剂与泌尿系统疾病用药7．能减少房水生成，降低眼内压的药物是( )。
A．氨苯蝶啶B．布美他尼C．氢氯噻嗪D．阿米洛利E．乙酰唑胺正确答案：E 涉及知识点：利尿剂与泌尿系统疾病用药8．下列关于袢利尿剂使用的描述中，不正确的是( )。
A．可多次应用最小有效剂量B．出现利尿剂抵抗时，可使用低效利尿剂增大剂量C．单独使用可能会使利尿作用降低D．可联用作用部位不同的利尿剂E．合用血管紧张素转化酶抑制剂可增加利尿作用正确答案：B解析：此题主要考查利尿剂抵抗出现于肾功能不全时，使用的高效利尿剂增大剂量。
药理学第二十一章利尿药及脱水药
01
临床应用
主要用于治疗水肿、心力衰竭等疾病。 也可用于急性肾功能衰竭的辅助治疗。
02
03
不良反应
长期大量使用可引起高尿素血症、氮 质血症等。严重者可引起肾功能损害。
高渗葡萄糖
药理作用
高渗葡萄糖是一种高渗性脱水剂，通过提高血浆渗透压，使组织内水 分向血浆转移而产生脱水作用。同时，它还能为机体提供能量。
脱水药
主要通过提高血浆渗透压，使组织中的水分向血管内转移，从而产生脱水作用。这类药物多为高渗性溶液，如甘 露醇、山梨醇等。
临床应用比较
01
利尿药
02 主要用于治疗水肿，如心性水肿、肾性水肿等。
03 也可用于高血压的辅助治疗，尤其对于盐敏感性 高血压效果较好。
临床应用比较
• 某些利尿药还可用于治疗尿崩症、高钙血 症等疾病。
临床应用
主要用于治疗脑水肿、低血糖等疾病。也可用于补充能量 和体液。
不良反应
注射过快或过量可引起静脉炎、局部疼痛等。严重者可引 起高血糖、糖尿等代谢紊乱。
06
利尿药与脱水药在临床应用中的注意
事项
用药前评估患者情况
评估患者的肾功能
利尿药和脱水药主要通过肾脏排泄，因此用药前需要评估患者的肾功能，确保药物能够正常排泄，避免药物蓄积导致 不良反应。
分类
根据作用机制和化学结构的不同，脱 水药可分为渗透性利尿药、碳酸酐酶 抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等几类。
脱水药作用机制
渗透性利尿药
通过提高肾小管腔内渗透压，减 少肾小管对水分的重吸收，从而 增加尿量。
碳酸酐酶抑制剂
抑制肾小管上皮细胞内的碳酸酐 酶，减少H+和HCO3-的生成，降 低肾小管上皮细胞内渗透压，增 加水分排出。
心外科术后血管活性药物的合理使用(1)
减 慢 心 率 成 为 慢 性 心 衰 治 疗 新 靶 标
伊伐布雷定特异性阻断 f 通道 降低窦房结4期自发除极曲线的斜率
RR
0 mV
特异性 减慢心率
-40 mV
-70 mV
伊伐布雷定
Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.
伊伐布雷定在标准治疗基础上，进一 步改善心衰患者预后
N o
1. 考虑地高辛和/或肼 苯哒嗪、硝酸异山梨酯 2. 如疾病终末期，考虑 左室辅助装置和/或心脏 移植
新指南推荐应用 醛固酮拮抗剂的人 群显著扩大
应用范围：从NYH AⅢ-Ⅳ级扩大至Ⅱ级。 推荐等级：Ⅰa，A 主要依据：EMPHASIS-HF 对象：NYHAⅠ-Ⅱ级 结果：主要复合终点显著降低37%
这一推荐是积极的，有临床意义的。实际上， 我国一些地方临床医师也是这样做的，并无发 现风险增加。
新指南推荐伊伐布雷定
适应证
1. 已应用 β 受体阻滞剂 ､ACEI/ 或 ARB ，以及醛固酮拮抗剂， 心率仍≥70 次/分的患者，可降低因心衰住院的风险(IIa ，B) 2. 心率≥70 次/分、不耐受β受体阻滞剂的患者，可降低因 心衰住院的风险(Ⅱb，C）
n=6505，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，在常规治 疗基础上，随机分为安慰剂及伊伐布雷定两组，中位数随访22.9个月
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
伊伐布雷定显著提高心力衰竭患者生活质量
生活质量亚组分析
CSS
8
OSS p<0.001 6.7 4.3 3.3
Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2395-404.
药历：一例慢性肾病患者的药学监护
药历：一例慢性肾病患者的药学监护患者信息- 姓名：张三- 年龄：50岁- 性别：男性- 诊断：慢性肾病（CKD）患者病历就诊背景患者张三于2010年被确诊患有慢性肾病，目前处于第三期。
他有高血压和糖尿病的病史。
用药记录以下是患者张三的近期用药记录：1. 利尿剂（盐酸氨苯蝶啶）：每日一次，维持体液平衡。
2. 血压控制药物（缬沙坦）：每日一次，控制高血压。
3. 血糖控制药物（二甲双胍）：每日两次，控制糖尿病。
4. 钙剂（碳酸钙）：每日三次，补充血钙。
5. 补血剂（人血白蛋白）：每月一次，纠正贫血。
6. 铁剂（葡萄糖酸亚铁）：每日一次，补充体内铁元素。
药学监护针对患者张三的慢性肾病，以下是药学监护的考虑：1. 用药合理性评估：对于慢性肾病患者，需要加强对每种药物的用药合理性评估，确保药物的剂量和频率适当，减少药物对肾脏的不良影响。
2. 药物相互作用：监测和评估各种药物的相互作用，特别是利尿剂和其他药物之间的相互作用，以避免不良反应和药物副作用。
3. 肾功能监测：定期监测患者的肾功能，包括血肌酐和尿常规等指标，以根据肾功能改变调整药物剂量。
4. 避免肾毒性药物：在用药时应尽量避免给患者使用可能对肾脏造成损害的药物，减轻肾脏负担。
5. 个体化治疗计划：根据患者的具体情况，制定个体化的治疗计划，包括药物的选择和剂量、饮食调控等方面的指导。
结论针对慢性肾病患者张三的药学监护，我们应加强药物合理性评估、监测药物相互作用、定期监测肾功能，并制定个体化的治疗计划，以确保患者的用药安全和疾病控制效果。
同时，也应提醒患者注意饮食和生活方式的调整，以获得最佳的治疗效果和生活质量。
高血压合理用药指南1
α1 受体阻滞剂 交感神经抑制剂 直接血管扩张剂 中枢性降压药 交感神经末梢抑制药 肼屈嗪 可乐定、甲基多巴 利血平
用药原则与规范
利尿剂
利尿剂 利尿剂用于降压已逾半个世纪。此 类药物降压效果好，价格低廉，且可显著降 低心血管事件的发生率和总死亡率。 • 难治性高血压基础用药，最多用的是噻嗪 类利尿剂。
常用利尿剂的单药应用
通用名 氢氯噻嗪 苄氟噻嗪 氯噻酮 英文药名 作用持续时 半衰期 间（小时） （小时） 9~10 9 50~60 常用剂量 12.5~25mg，qd 5~15mg，qd 25~100mg，qd hydrochlorothia 16~24 zide bendroflumethi 12~18 azide chlorthalidone 48~72
利尿剂
5.其他适用人群 低肾素型高血压、黑人高血压、肥胖人 群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降 压效果。
利尿剂禁忌症
• 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂；
• 高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗 剂；
• 长期大量单药治疗需注意：电解质紊乱、 糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压 等。
利尿剂单药与联合治疗方案推荐
钙通道阻滞剂分类
根据与血管及心 二氢吡啶类 脏的亲和力分类 非二氢吡啶类 根据与钙通道亚 L型CCB 型的亲和力分类 维拉帕米、地尔硫卓 二氢吡啶类、苯烷胺类（维拉帕 米）、苯噻嗪类（地尔硫卓）
T型CCB
N型CCB 多通道阻滞剂 根据药代动力学 第一代 和药效动力学特 点分类 第二代 第三代 马尼地平、西尼地平、贝尼地平 生物利用度低，波动大；作用持 续时间短 缓释或控释 长效或膜控（氨氯地平、拉西地 平）
钙通道阻滞剂分类
3.N 型CCB ： • N 型钙通道主要分布于交感神经系统，可以 阻断去甲肾上腺素的释放。 • 在控制血压的同时不引起交感神经兴奋， 不增加心率，改善左室肥厚的高血压患者 左室舒张功能。 • N 型钙通道也同时分布于出/ 入球小动脉， 阻断N 型钙通道同时扩张出/ 入球小动脉， 降低肾小球内压力。
药学专业知识：利尿剂的分类介绍
药学专业知识：利尿剂的分类介绍
今天整理药学专业知识关于利尿剂的分类介绍。
利尿剂，是有液体潴留心力衰竭(心衰)患者治疗策略的重要组分。
下面我们看一下它的分类：
利尿剂按照作用部位，分为：
(1)袢利尿剂高效
(2)噻嗪类利尿剂中效。
(3)留钾利尿。
强效：呋塞米、布美他尼，作用于髓袢升支粗段，通过干扰
Na+-K+-2C1-同向转运系统。
中效：噻嗪类，作用于髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管近端，抑制Na+-Cl-同向转运系统;轻度抑制碳酸酐酶，使H+-Na+交换减弱。
低效：氨苯喋啶、阿米洛利，作用于远曲小管远端和集合管，通过直接阻滞管腔Na+通道;同时抑制Na+-K+交换(保钾排钠);
螺内酯作用于远曲小管和集合管，是醛固酮受体抑制药。
袢利尿剂可以用于急性肺水肿和脑水肿的救治。
该类利尿剂为急、慢性
肾衰竭患者的首选治疗药;用于高血压的治疗，是明显液体储留心力衰竭的首选治疗药。
呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的患者。
治疗肝硬化腹水以及加速某些毒物的排泄。
噻嗪类利尿剂主要经肾小管排泄;低剂量噻嗪类药可提供接近全效的降压作用;用药早期通过利尿，减少血容量降压;长期扩张外周血管而产生降压作用。
留钾利尿剂为低效利尿剂，能够减少K+排出。
常见高钾血症，且常以心律失常为首发表现，长期服用可致男性乳房发育、阳痿、性功能减退，可致女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。
长期或大剂量服用本品可发生行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神错乱等。
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呋塞米(furosemide) 托拉塞米(torsemide) 布美他尼(Bumetanide)
相对利尿强度 口服生物利用度
1 10–100%(平均50%)
3 80–100%
40 80–90%
是否受食物影响
半衰期 主要排泄途径 天花 板剂 量 肾功正常 CLCR 20–50 CLCR <20
三、髓袢细段功能亢进 • 1. 利尿剂制动(Diuretics braking):多次给药后 利尿剂疗效迅速下降 • 2. 加大利尿剂剂量 四、远曲小管增生 • 1. 钠潴留反弹(Rebound sodium retention):长 期使用利尿剂后远端肾单位增生，对钠的重 吸收增强 • 2.袢利尿剂联用噻嗪类利尿剂，同时阻断钠 离子在远曲小管的吸收 ，达到1+1>2的利尿 效果
是
~1.5h 肾脏 80-160mg 160mg 400mg
否
~3.5h 肾脏 20-40mg 40mg 100mg
是
~0.8h 肝脏 1-2mg 2mg 8-10mg
1. 托拉塞米口服生物利用度高，不受食物影响，是 慢性心衰患者长期利尿治疗的较好选择（除外经 济因素） 2. 天花板剂量(ceiling dose)：在此基础上加大单次剂 量也不能得到更好的利尿效果，应考虑多次给药 3. 利尿剂交替使用时，应确保剂量对等 4. 傍晚尽量不选用托拉塞米 5. 呋塞米静脉换口服，应剂量加倍(生物利用度50%）
五、集合管功能亢进
• 1. 过量分泌的醛固酮介导的钠潴留，联用 醛固酮受体拮抗剂螺内酯 • 2. 过量分泌的抗利尿激素(加压素)介导的钠 潴留 • 3.血管加压素受体拮抗剂：托伐普坦（苏麦 卡）通过阻断过度产生的精氨酸加压素， 使净水排出增加，达到升高血浆渗透压 • 4.限制水的摄入
利尿剂响应差的处理措施
分类
• • • • • • 袢利尿剂 噻嗪类利尿剂 醛固酮受体拮抗剂
渗透性利尿剂（甘露醇） 钠通道阻滞剂（阿米洛利，氨苯蝶啶） 碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）
袢利尿剂(loop diuretics)
• 抑制髓袢升支粗段的Na+K+Cl-同向转运体发挥利尿作用 • 用于各种严重水肿，预防肾衰竭，加速毒物排除 • 增加肾脏血流，肾衰竭时尤其明显（前列腺素依赖， NSAIDS会削弱其作用） • 呋塞米可以迅速扩张外周静脉（甚至先于利尿作用）， 降低前负荷，特别适用于左心衰竭伴有肺水肿的患者 • 托拉塞米和布美他尼的排钾作用较呋塞米托小一些，耳 毒性等副作用也相对较小 • 大剂量袢利尿剂快速静脉输入具有耳毒性（特别与氨基 糖苷类抗生素、万古霉素等具有耳毒性的药物连用时）， 应十分小心
利尿剂（一）
李彦 11月1日 北京大学第三医院药剂科
References
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8e ESC Clinical Practice Guidelines 2012: Acute and Chronic Heart Failure Combination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure. JACC, 2010 Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e
• 如果仍无足够尿量，且肺水肿加重，可以考虑 超滤
心衰患者利尿治疗中的注意事项
• 利尿剂可以迅速改善心衰患者的症状，提高生活质 量，但并不改善预后(托拉塞米有一些证据) • 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳 定），应转换为口服 • 注意监测电解质（钠、钾、镁、钙） • 低血压、肾功能恶化（肌酐、尿素氮上升），患者 出现脱水感往往是容量耗尽、达到干体重的标志， 应在及时减量，并考虑起始ACEI/ARB和β受体阻滞剂 治疗 • 长期使用应该和ACEI/ARB， β受体阻滞剂联用，降 低RAS系统对心脏、肾脏等器官的损害
利尿剂的作用部位和利尿剂抵抗原因
利尿剂抵抗的原因和克服方法
• 一、肾小球率过滤下降 • 1. 异常的血流动力学（停用NSAID,暂缓 ACEI/ARB的使用） • 2. 低心排出量（血流动力学支持，多巴胺） • 3. 慢性肾脏病或功能性肾脏低灌注（加大 利尿剂剂量，但注意“天花板效应”）
二、近曲小管功能亢进
1. 过度利尿会激活机体的神经内分泌调节系统，过量 的血管紧张素（抗利尿激素、醛固酮）等会加强对钠 的重吸收，甚至造成肾功能恶化。 2.“利尿后钠潴留(postdiuretic Na+ retention)”肾单位 局部的利尿剂浓度下降后，肾单位会开始反弹式的对 钠进行重吸收，甚至可以抵消之前的钠排泄作用 3. 一天多次给药（半衰期较短的利尿剂可以间隔6~8 小时，一天两次给药）/利尿剂持续输注（先给负荷剂 量让血药浓度尽量接近平台，之后持续输注使血药浓 度保持在较高水平） 4. 严格限盐
• • • • • • • • • 核实患者出入量记录是否准确(体重) 利尿剂加量 不同袢利尿剂交替使用 袢利尿剂与噻嗪类/保钾利尿剂联用 口服转换至静脉 一天两次或多次给药，采用持续输注策略 限盐，停用NSAIDs 药物改善肾血流 超滤
2012年ECS心衰指南
• AHF诊断明确后立即静脉应用袢利尿剂，既往 口服者，可使用口服剂量的2.5倍剂量 • 静脉应用利尿剂后1~2小时尿量小于100mL者 （证实无梗阻），可加用双倍利尿剂（最大量 为呋塞米500mg，4小时内至少输注250mg） • 如果左室充盈压足够，双倍剂量没有反应，可 以应用多巴胺2.5μg/kg/min输注