常见五种利尿剂之临床妙用
利尿剂的临床应用——秦雪
尿电解质排泄 Na+、K+、CINa+、K+、CI-、 HCO3Na+、CINa+、K+、HCO3Na+、CI-、HCO3-
碳酸酐酶抑制剂 低效 渗透性利尿剂 低效
三、高效利尿剂
高效利尿剂—髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同转运体 —呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸
髓袢升支粗段：吸收原尿中30%—35%的 Na+，且不伴有水的重吸收。 上 2 + + Na -K -2Cl 皮 1个Na+ 细 1个K+ 共同转运体 胞 2个Cl袢利尿剂 Na+,Cl-重吸收减少 通道 组织 Cl通道 间液 Na+ K+ 通道 管腔 电 位 升 高
双氯非那胺、醋甲唑胺 均用于青光眼治疗。
七、渗透性利尿剂
渗透性利尿剂—脱水药 —甘露醇、山梨醇、高深葡萄糖
本类药物特点： 易透过肾小球滤膜 不易被肾小管重吸收 在体内不代谢 不易从血液向组织中转运
甘露醇
【药理作用】 1.利尿作用：是肾小管腔内渗透压升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收， 从而增加尿量 2.脱水作用：提高血浆渗透压，使组织间液向血浆转移而产生组织脱水作用 【临床应用】 1.治疗脑水肿，降低颅内压，是目前降颅内高压安全有效的首选药。可用于 脑外伤、脑膜炎、脑瘤及脑组织缺氧等引起的脑水肿；
高效 利尿 剂
• 低效利尿剂
• 远曲小管和集合管
• 碳酸酐酶抑制剂
• 近曲小管
• 渗透性利尿剂
• 又称脱水药，全肾小管
分类 袢利尿剂 噻嗪类 保钾利尿剂
作用强 度 强效 中效 低效
利尿剂作用
利尿剂作用利尿剂是指能够促使尿量增加的药物。
它可以通过增加尿液在肾脏中的形成和排泄，从而达到排除体内多余液体、排除体内废物、调节体内水盐平衡等效果。
利尿剂起作用的主要机制有以下几种：1. 抑制肾小管对尿液再吸收的作用：利尿剂可通过作用于肾小管，阻止尿液中水分和电解质的再吸收，从而增加尿量。
主要的抗利尿药物有噻嗪类利尿剂和襻利尿酮等。
2. 促进肾小球滤过率的提高：利尿剂可以通过提高肾小球滤过率来增加尿液的形成，主要的药物有噻嗪类利尿剂和苏芙利特等。
3. 调节醛固酮的分泌：醛固酮是一种能够增加尿液再吸收的激素，利尿剂可通过抑制醛固酮合成或阻断其受体结合来减少醛固酮的作用，从而增加尿量。
主要的抗利尿药物有襻利尿酮和丙蝶呤等。
4. 扩张血管：利尿剂可以通过扩张血管的作用，增加肾血流量，从而增加尿液排出。
主要的利尿剂有袢利尿剂和某些血管扩张剂等。
利尿剂在临床上的应用非常广泛，适用于治疗各种引起水潴留的疾病，如高血压、心力衰竭、肾功能不全、肝硬化等。
利尿剂通过增加尿液排出，可以减少体内液体潴留，缓解相应的症状，降低血压，减轻肾脏和心脏的负担等。
然而，利尿剂也有一些副作用和注意事项需要注意。
在使用利尿剂时，应根据具体的疾病和病情来选择剂型和剂量，必要时需要监测电解质的平衡情况。
因为利尿剂会增加尿液中的钠、钾、镁等电解质的排出，如果不能及时补充，有可能导致电解质紊乱和代谢异常。
另外，利尿剂还会增加尿频、尿急和脱水的风险，特别是对于老年人和肾功能受损的患者，应特别谨慎使用。
总之，利尿剂通过增加尿液排出来实现其作用，对于水潴留相关的疾病有明显的疗效。
在使用利尿剂时，应根据具体疾病和病情来选择适当的剂型和剂量，并密切注意电解质平衡和监测尿液情况，以避免不良反应的发生。
利尿合剂在临床上的应用
利尿合剂在临床上的应用（来源于***）利尿合剂一10%～25%葡萄糖500ml 静滴普鲁卡因 1.og氨茶碱0.25g咖啡因250mg维生素C 3g利尿合剂二：20%甘露醇100ml 静推氨茶碱0.25g654-2 10mg维生素C 1g利尿合剂三：5%葡萄糖250ml 静滴多巴胺20mg利尿剂100mg普鲁卡因30ml利尿合剂四：25%葡萄糖100～200ml 静滴苯甲酸钠咖啡因0.5g维生素C 1g讨论：有资料认为配方中的普鲁卡因能解除血管平滑肌痉挛，恢复小动脉口径，从而增加肾血流量。
苯甲酸钠咖啡因属于中枢兴奋剂，它可以消除血管内溶血时红细胞所产生的血管收缩物质对肾脏的损伤作用。
采用该药治疗会恰到好处。
25%葡萄糖溶液即是利尿合剂溶剂部分，也可因其高渗状态而产生利尿作用就利尿合剂的主要成份而言，它产生利尿作用的机制与其它利尿剂不同。
譬如呋喃苯胺酸(速尿)，主要抑制肾小管髓袢升支的髓质部及皮质部Na＋和Cl?的再吸收，促进钠、氯、钾的排出和影响肾髓质高渗状态的形成，从而干扰尿的浓缩过程。
速尿的利尿作用即迅速又强大，多用于其它利尿剂治疗无效的病例，但不宜常规使用。
甘露醇也是临床常用的利尿药物，因其高渗作用能迅速将细胞内水分移至细胞外液中，然后进入血浆，使血容量增加。
甘露醇很容易被肾小球滤过，当它通过肾小管时几乎完全不被吸收，随之从体内排出大量水分。
由此可见，甘露醇属于脱水剂。
总之，速尿为强利尿剂，依靠抑制肾小管对钠的再吸收而产生利尿作用；甘露醇为溶质性利尿剂，但在血容量过低时难以发挥利尿使用。
因为它们没有解除血管痉挛的作用，所以因肾血管痉挛导致的少尿或无尿用其治疗常难以奏效，宜用利尿合剂治疗。
使用利尿合剂的时间宜早，每日可用1～2次，不必等血容量补足后应用。
它不会产生明显降压作用，因为该类药物的作用是解除小血管痉挛，使挛缩的血管口径恢复正常或接近正常。
因此，不应把利尿合剂视为扩血管剂。
利尿合剂在解除肾血管痉挛、产生利尿作用的同时，也解除了包括皮肤在内的其它部位的血管痉挛，降低了周围血管总阻力，有利于休克病程的恢复在临床上常用的配方还有：10％Glucose 100ml普鲁卡因90ml罂僳碱90mg 泵入8.脱水合剂（1）组成：20％甘露醇125～250ml、地塞米松5～10mg。
利尿剂分类、临床应用及注意事项
利尿剂分类、临床应用及注意事项利尿药临床应用主要用于治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿及高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病治疗。
各类利尿药作用特点不同，临床应用有很大差异。
利尿剂分类根据药物的作用部位和机制，利尿剂可分为 5 大类：袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、血管加压素 V2 受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂。
利尿剂临床应用心力衰竭。
有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂1）袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼；特别适于有明显液体潴留或伴肾功能受损者；2）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲哒帕胺；仅适于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭者。
注意：在肾功能减退 [eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）] 者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用；在顽固性水肿者（呋塞米每日用量超过 80 mg）中，可与袢利尿剂联用。
3）保钾利尿剂醛固酮受体拮抗剂：螺内酯；有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用，能发挥降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保护作用。
注意：由于长期（3 个月以上）应用 ACEI 后会出现「醛固酮逃逸」现象，在 ACEI 基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮有害作用，并对心力衰竭者有益。
4）血管加压素 V2 受体拮抗剂：托伐普坦；对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向者。
慢性心衰患者常用口服利尿剂及其剂量注：a 表示与 ACEI 或 ARB 联用时剂量；b 表示不与 ACEI 或ARB 联用时剂量。
高血压高血压合理用药。
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、盐敏感性高血压等患者。
1）噻嗪类利尿剂：是临床应用最多的利尿药物，以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效。
2）袢利尿剂：主要用于伴肾功能不全、充血性心力衰竭、肾病综合征的高血压者及某些难控制的高血压。
常用利尿剂及注意事项
常用利尿剂及注意事项利尿剂泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。
利尿药的分类可分为三类1、高效利尿药：主要作用于髓袢升支粗段随质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼等。
高效利尿药是K+的排泄增加，Cl-的排出量超过Na＋。
主要经近曲小管有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排出。
呋塞米能降低肾血管阻力，增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布；还可降低充血性心衰患者左室充盈压，减轻肺淤血。
其不良反应有:①代谢性碱中毒; ②脱水与电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠和低氯碱血症等。
③其他潜在不良反应包括耳毒性（尤其猫用高剂量注射）、大剂量可出现胃肠道扰乱和血液学扰乱。
2、中效利尿药：主要作用于远曲小管近端；如噻嗪类、氯肽酮等。
噻嗪类是广泛应用的一类口服利尿药和降压药。
药理作用为：①利尿作用。
抑制远曲小管近端K+ -Na+-Cl-共同转运载体。
②抗尿崩症作用。
主要与抑制磷酸二酯酶的作用有关；还因增加NaCl的排出，造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量。
③降压作用。
其不良反应表现为：①电解质紊乱。
②潴留现象，如高尿酸血症、高钙血症。
③代谢变化与其抑制胰岛素的分泌或抑制肝脏磷酸二酯酶的作用有关，如高血糖、高脂血症。
④其他，如溶血性贫血、血小板减少、急性胰腺炎等。
3、低效利尿药：主要作用于远曲小管和集合管，如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利等，以及作用于近曲小管的利尿药，如乙酰唑胺等。
4、利尿剂的临床应用：①消除水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、急性肺水肿及脑水肿。
②慢性心功能不全的治疗。
③高血压的治疗。
④加速某些毒物的排泄。
⑤尿崩症。
⑥特发性高尿钙血症和钙结石。
⑦高钙血症。
二、脱水药脱水药是指能消除组织水肿的药物，又称为渗透性利尿药。
包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。
甘露醇具有脱水作用和利尿作用，用于脑水肿、青光眼及预防急性肾功能衰竭。
利尿剂临床应用建议
哺乳期妇女在使用利尿剂时应 考虑药物是否会通过乳汁影响 婴儿，必要时应停止哺乳。
孕妇和哺乳期妇女在使用利尿 剂时应定期进行产检和儿科检 查，以确保母婴健康。
儿童
儿童对利尿剂的代谢和排泄能力 较弱，容易发生电解质紊乱等副
作用，因此应谨慎使用。
根据儿童的体重和年龄选择合适 的利尿剂剂量，避免过量使用。
02
利尿剂通过影响肾脏的尿液生成 过程，增加尿量，从而减少体内 的水分和盐分，达到缓解症状和 改善病情的目的。
利尿剂的分类
根据作用机制，利尿剂可分为袢利尿 剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂等。
噻嗪类利尿剂主要作用于肾小管的远 端，抑制钠的重吸收，如氢氯噻嗪、 氯噻酮等。
袢利尿剂主要作用于肾小管，促进钠 和水的排泄，如呋塞米、依他尼酸等 。
肝硬化腹水
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肝硬化腹水
利尿剂是治疗肝硬化腹水 的常用药物，可以促进腹 水消退。常用的利尿剂有 螺内酯、呋塞米等。
使用方法
起始剂量为20-40mg/d， 根据腹水情况调整剂量， 同时注意监测电解质和肾 功能。
注意事项
使用利尿剂时应避免过度 利尿导致肾功能损害和电 解质紊乱。
肾脏疾病
肾脏疾病
注意事项
使用利尿剂时应注意监测电解质， 尤其是血钾，避免出现低钾血症。
高血压
高血压
利尿剂是常用的降压药之一，尤其适 用于老年人和盐敏感性高血压患者。 常用的利尿剂有氢氯噻嗪、吲达帕胺 等。
使用方法
注意事项
长期使用利尿剂可能会影响血糖、血 脂和血尿酸水平，因此应定期监测相 关指标。
起始剂量为25-50mg/d，根据血压情 况调整剂量，最大剂量可达200mg/d 。
利尿剂临床应用
引言概述利尿剂作为一类常用的药物，在临床上有着广泛而重要的应用。
它们通过调节肾脏的水和电解负荷来促进尿液的生成、减少体液潴留，对许多疾病的治疗和预防起到关键作用。
本文将探讨利尿剂在临床应用中的一些特殊情况和注意事项，以帮助医务人员更好地应用利尿剂进行治疗。
正文内容一. 利尿剂的特殊应用1. 充血性心力衰竭：利尿剂作为心力衰竭的基本治疗药物，可以通过排除多余的体液减轻心脏负荷，缓解症状。
应用利尿剂需要注意的是选择适当的类型和剂量，以避免出现低血钾和低血压等不良反应。
2. 肾病综合征：在肾病综合征患者中，利尿剂可以减轻肾脏的负担，促进水和电解质的排泄，从而减少尿蛋白的丢失。
选择利尿剂时应注意避免使用对肾脏有损害的药物，如袢利尿剂。
3. 肾移植：利尿剂在肾移植后的抗排异反应治疗中起到重要作用，可以减少移植肾的水肿和尿液潴留，并降低排尿时的不适感。
应用利尿剂时需根据患者的具体情况进行个体化调整。
4. 肥胖：利尿剂在肥胖治疗中的应用主要通过排除体液减轻体重，但该效果多是暂时的，不可长期依赖。
使用利尿剂治疗肥胖需要密切监测患者的电解质平衡和肾功能。
5. 妊娠性水肿：妊娠期水肿是较为常见的情况，利尿剂在其治疗中有着一定的应用。
但妊娠期患者对利尿剂的耐受性较差，且长期使用可能对胎儿产生不良影响，因此需慎重应用。
二. 利尿剂应用的注意事项1. 肾功能监测：使用利尿剂时应注意定期监测患者的肾功能，如血清肌酐和尿液常规等，以评估药物对肾脏的影响。
2. 电解质平衡：利尿剂可导致电解质紊乱，尤其是低血钾和低血镁。
因此，在应用利尿剂的同时，需密切监测患者的电解质水平，并及时纠正异常。
3. 药物相互作用：利尿剂与其他药物之间可能存在相互作用，影响药物的疗效或增加药物的毒性。
在应用利尿剂前需仔细检查患者的用药情况，避免潜在的药物相互作用。
4. 剂量个体化：利尿剂的剂量应根据患者的具体情况进行个体化调整，如疾病的严重程度、肝肾功能、年龄等。
利尿剂临床应用
利尿剂抵抗机制（1）
血流动力 学支持
增加剂量/联 用该部位利
尿剂
持续输注
Jacob C,Jentzer,MD,ec bination of Loop Diuretics With Thiazide-Type Diuretics in Heart Failure.JACC,2010;19:15281534
可扩张肾血管（PG依赖，NSAIDS会削弱作用），降低肾血管 阻力，预防肾衰竭
能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，治疗急性左 心衰
常见的种类：呋塞米，托拉塞米，布美他尼。
问题？
袢利尿剂哪个更强？ 是否存在等效剂量？ 哪一个对尿酸，血糖影响较小？ 呋塞米静脉换口服如何转换？
袢利尿剂（1）
托拉塞米口服生物利用度高，不受食物影响 天花板剂量（celling dose）:在此基础上加大单次剂量不能得到更好的利尿效果，应 考虑多次给药 利尿剂交替使用时，应确保剂量对等 呋塞米静脉换口服，应剂量加倍（生物利用度60%）
刘某，女，84y 主诉：反复头晕10余年，再发伴气促1周。 病史：患者于10余年前出现无诱因头晕，1周前，患者头 晕不适再发，性质同前，伴明显气促，双下肢浮肿。 既往史：高血压，COPD，高血脂病，冠心病史，肾功能不 全 既往用药史：缬沙坦 80mg qd ；呋塞米 20mg bid；阿司 匹林肠溶片 100mg。
用药方案
利尿剂使用情况
Bnp前体:2160pg/ml
问题？
分析血肌酐升高的原因？
评价利尿剂使用的合理性？
血肌酐升高的原因？（ARF）
急性肾衰竭
严海东.肾脏病学实用手册，2010，4；205-219.
急性肾衰竭
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常见五种利尿剂之临床妙用
2015-12-28流水临床用药
利尿药是一类作用于肾脏，增加Na+，Cl- 等离子及水分的排出，产生利尿作用的药物。
临床应用利尿药主要治疗心、肾、肝脏疾病所引起的水肿，也用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等非水肿性疾病的治疗。
袢利尿药
袢利尿药，又称高效能利尿药，主要作用于髓袢升支粗段，通过袢利尿药抑制Na+-K+-2Cl- 同向转运，影响尿液稀释和浓缩过程而发挥强大的利尿作用。
经典的袢利尿药呋塞米（速尿），属于高效利尿药。
在临床上常用于急性肺水肿、脑水肿、严重水肿、高钙血症和心衰患者的治疗，及用于其它利尿药无效的严重病例。
其与血浆蛋白结合率为91%-97%，几乎均与白蛋白结合。
这种结合形式使得呋塞米到达肾脏近端小管并分泌到管腔内，才能到达它的作用靶点。
呋塞米利尿作用强大、迅速，存在明显的剂量-效应关系：随着剂量加大，利尿效果明显增强。
而且在增加肾小管液流量的同时并不会造成肾小球滤过率下降。
静脉注射后2~5 分钟尿量开始增多，0.5~1.5 小时后尿量达到高峰，药效可持续4~6 小时。
静脉使用 1 天的用量最高可达120 mg，一般多与甘露醇合用，可增强相互间的降颅压作用。
由于不明显增加心脏负荷，对有心功能不全的患者可酌情使用。
因其利尿作用迅速、强大，应用中要特别注意防止过度利尿引起水电解质紊乱。
噻嗪类利尿药
噻嗪类利尿药，又称中效能利尿药，主要作用于远曲小管，通过抑制Na+-Cl- 同向转运，影响尿液稀释过程而发挥中等的利尿作用。
氢氯噻嗪是噻嗪型利尿药，最主要的作用机制是在肾小管减少尿液中钠重吸收，这样使得尿中的渗透压高，排出体外，利尿作用中等。
临床常用于各种原因引起的水肿、高血压、尿崩症。
氢氯噻嗪利尿作用和降压作用温和、持久，属于基础降压药，降压过程平稳，能增强其他降压药物的作用。
多制成复方降压药物如赖诺普利氢氯噻嗪、替米沙坦氢氯噻嗪等复方降压药用于治疗高血压。
但需要注意长期大量应用会导致水、电解质平衡紊乱，高尿酸血症、代谢性障碍等。
保钾利尿药
保钾利尿药，又称低效能利尿药。
主要作用于集合管和末段远曲小管，利尿作用弱。
主要代表药为螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。
保钾利尿药有两种作用机制，螺内酯拮抗醛固酮的作用，氨苯蝶啶和阿米洛利抑制上皮细胞Na+ 通道。
螺内酯是人工合成的醛固酮拮抗剂，又称安体舒通，作用于肾脏远曲小管和集合管，属排钠保钾利尿剂，具有利尿、降压作用。
常用于肝硬化腹水、高血压、慢性心力衰竭患者，还能够辅助治疗高血压、诊断和治疗原发性醛固酮增多症以及预防低钾血症等。
螺内酯为低效利尿药，起效慢、作用久。
利尿作用依赖于体内醛固酮水平。
适合伴有醛固酮增多的顽固性水肿。
与噻嗪类、袢利尿剂合用减少K+ 排泄，增强利尿效果。
久用可引起高血钾，有性激素样副作用，可引起男性乳房发育和性功能障碍，妇女月经不调和多毛症等。
渗透性利尿药
渗透性利尿药通过提高血浆及原尿渗透压，稀释血液，增加肾小球滤过，减少肾小管重吸收而发挥利尿作用。
渗透性利尿药，又称脱水药，主要作用于髓袢及肾小管其他部位。
主要代表药为甘露醇。
其作用强、排泄快，绝大多数情况下是治疗急性脑水肿的首选药物。
使用时注意快速给药，250 ml 一般应在半小时左右输入，每 6 小时重复 1 次，急症情况下可加大剂量，最大剂量可达 2 g/kg。
但是其存在反弹现象且长期大量使用可造成低钠血症和血尿，故其使用时间一般推荐≤5 天，不宜长期使用。
且急性或慢性肾功能衰竭的患者禁用。
碳酸酐酶抑制剂
碳酸酐酶抑制剂通过抑制碳酸酐酶活性，进而减少 H+-Na+ 交换
及 HCO3- 的重吸收，发挥较弱的利尿作用。
主要作用于近曲小管，利尿作用弱，主要代表药为乙酰唑胺。